李致富 遼陽市中心醫(yī)院普外科 （遼陽 111000）

全直腸系膜切除聯(lián)合雙器械吻合行低位直腸癌保肛術(shù)的效果觀察

李致富 遼陽市中心醫(yī)院普外科 （遼陽 111000）

目的：探討全直腸系膜切除聯(lián)合雙器械吻合行低位直腸癌保肛術(shù)的效果。方法：選取本院59例低位直腸癌患者，隨機(jī)分組，對照組29例，觀察組30例，對照組給予傳統(tǒng)手術(shù)治療，觀察組實(shí)施全直腸系膜切除聯(lián)合雙器械吻合治療，觀察比較兩組肛門功能恢復(fù)情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組治療后肛門功能優(yōu)良率為90.00%，高于對照組68.97%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：全直腸系膜切除聯(lián)合雙器械吻合術(shù)治療，可有效改善直腸癌患者肛門功能，安全性高。

全直腸系膜切除 雙器械吻合 直腸癌

低位直腸癌是臨床常見的一種發(fā)生于腹膜返折以下的惡性腫瘤，具有較高發(fā)病率，在所有直腸癌患者中75%左右為低位直腸癌[1]。手術(shù)治療為直腸癌首選治療方案，傳統(tǒng)手術(shù)將患者直腸腫瘤及肛門徹底切除，對患者術(shù)后正常生活及身心健康造成極大影響，加之低位直腸癌位置低，術(shù)野暴露不充分，不利于手術(shù)實(shí)施。雙器械吻合技術(shù)的產(chǎn)生使患者正常肛門功能得以保存，且直腸癌切除率高，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。本研究選取本院59例低位直腸癌患者，通過分組對比，觀察全直腸系膜切除聯(lián)合雙器械吻合行低位直腸癌保肛術(shù)的效果，如下報(bào)道。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年5月～2016年9月收治的59例低位直腸癌患者，隨機(jī)分組，對照組29例，男16例，女13例，年齡30～70歲，平均年齡（50.48±5.78）歲，腫瘤分型：隆起型8例，潰瘍型17例，浸潤型4例；觀察組30例，男18例，女12例，年齡32～71歲，平均年齡（51.51±5.75）歲，腫瘤分型：隆起型7例，潰瘍型18例，浸潤型5例。采用軟件對比兩組基線資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組給予傳統(tǒng)手術(shù)治療：取膀胱截石位，于下腹正中行切口，對腹腔有無腫瘤轉(zhuǎn)移進(jìn)行探查，觀察腫瘤大小、部位、鄰近組織。將1g 5-氟尿嘧啶注入腸腔內(nèi)，對腸系膜下淋巴結(jié)及結(jié)締組織予以清掃，暴露腸系膜下血管，實(shí)施高位結(jié)扎、離斷。鈍性分離直腸前方組織、兩側(cè)及骶前，以止血鉗分離、切斷并結(jié)扎直腸系膜，并實(shí)施不規(guī)則切除（直腸系膜切斷同腫瘤遠(yuǎn)端腸管切斷在同一平面），以大直角鉗夾閉腫瘤下方2cm左右處直腸，硅膠管自肛門插入，并采用500mL碘伏液沖洗，緊貼大直角鉗將直腸切斷，吻合乙狀結(jié)腸、直腸，實(shí)施間斷縫合。觀察組使用常州新能源醫(yī)衛(wèi)器材總廠提供的一次性閉合器（直徑約為60mm）及吻合器（WGW 29～32號）實(shí)施全直腸系膜切除聯(lián)合雙器械吻合術(shù)：取截石位，于下腹正中切開進(jìn)腹，探查腹腔及腫瘤情況，于直腸固有膜與骶前筋膜之間，以電刀銳性切開，直至肛提肌平面，使用電刀銳性對Denovilliers筋膜前直至腫瘤下段3cm左右處實(shí)施解剖，對直腸側(cè)韌帶予以銳性分離，將腫瘤下端3～5cm左右處直腸系膜切除，以一次性弧形切割縫合器夾閉直腸腫瘤下2cm左右處，固定直腸，以碘伏液沖洗直腸、肛門，以切割縫合器一次性擊發(fā)切斷直腸，閉合器于標(biāo)本移除后松開，縫合直腸兩斷端，荷包縫合乙狀結(jié)腸下端切斷處，置入28～33mm釘座，將荷包線收緊打結(jié)。擴(kuò)張肛門，插入31.5cm左右的彎形吻合器，直至直腸盲端，吻合器尖部自直腸盲端中心穿出，引鉆釘套入結(jié)腸釘座套桿，聽到“咔嗒”聲后，右旋螺旋鈕收緊，對合直、結(jié)腸。將保險(xiǎn)桿打開，捏緊擊發(fā)器，可聽“咔嗒”，則切割吻合完畢。向左旋轉(zhuǎn)螺旋鈕360?，松開退出吻合器。將43?C蒸餾水置入盆腔，空氣注入肛門，若出現(xiàn)氣泡溢出則吻合不佳，應(yīng)于肛門鏡下實(shí)施間斷縫合加固，骶前放置引流管（上端超出吻合口約5cm）。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組治療后肛門功能恢復(fù)情況。肛門功能評定標(biāo)準(zhǔn)[2]：治療后患者難以區(qū)別排氣、排便，且干濕便失禁為差；治療后氣、便無法分別，干便可控，稀便難以控制為可；治療后患者可有效分別氣、便，干便可控，偶有稀便失禁為良；經(jīng)治療排便控制能力基本恢復(fù)正常，每天排便1～2次為優(yōu)。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。觀察比較兩組治療后吻合口瘺、吻合口狹窄等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過SPSS17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，用n（%）表示計(jì)數(shù)資料，組間分布采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組肛門功能恢復(fù)情況對比

觀察組肛門功能優(yōu)良率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1. 兩組肛門功能恢復(fù)情況比較(n/%)

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組出現(xiàn)1例吻合口狹窄，發(fā)生率為3.33%（1/30）；對照組出現(xiàn)1例吻合口瘺，1例吻合口狹窄，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.90%（2/29），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.001，P＞0.05）。

3.討論

傳統(tǒng)手術(shù)治療低位直腸癌，需在患者腹部行人造肛門，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌患者遠(yuǎn)端浸潤多為2cm以下，只需切除腫瘤遠(yuǎn)端2～3cm正常腸段即可，既往直腸癌手術(shù)于直腸系膜內(nèi)實(shí)施，極易導(dǎo)致直腸系膜切除不全，系膜內(nèi)出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞殘留，術(shù)后復(fù)發(fā)率高[3]。相關(guān)研究顯示，經(jīng)全直腸系膜切除術(shù)后患者5年生存率由45%～50%提升至75%，且術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為5%～8%，患者需再次實(shí)施手術(shù)治療，加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。

吻合器的出現(xiàn)使保肛術(shù)在保持下切緣“2cm”的前提下，可選擇距肛緣5cm左右處，甚至更低處實(shí)施手術(shù)，有效解決了腹膜返折以下處難以吻合的難題，且創(chuàng)傷小、操作簡單，手術(shù)安全性高。劉秋華等學(xué)者[5]采用雙器械吻合聯(lián)合全直腸系膜切除Dixon保肛術(shù)治療直腸癌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者肛功能得到顯著改善，且術(shù)中出血量少、尿管留置時(shí)間短、腸功能恢復(fù)快，可有效改善患者腸道菌群，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.0%。吻合器為全球首例縫合器，包含中心桿、殼體積椎管三個主要組成部分，吻合器內(nèi)設(shè)置有連桿，連桿分別連接殼體內(nèi)壁、擊發(fā)手柄、椎管，且連桿的一端均連接于活動鉸鏈上，通過鈦釘離斷、吻合結(jié)、直腸等相關(guān)組織，游離腸膜，實(shí)施肛外翻拖出式手術(shù)，更好切除、閉合直腸，實(shí)施超低位吻合手術(shù)，提高腫瘤清除率；且吻合嚴(yán)密、松緊適宜，吻合質(zhì)量可靠。本研究結(jié)果顯示，觀察組肛門功能優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），提示對低位直腸癌實(shí)施全直腸系膜切除聯(lián)合雙器械吻合術(shù)，可有效改善患者臨床癥狀，促進(jìn)肛門功能恢復(fù)，同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，表明全直腸系膜切除聯(lián)合雙器械吻合應(yīng)用于低位直腸癌患者，安全性高。

綜上所述，全直腸系膜切除與雙器械吻合聯(lián)合治療低位直腸癌，效果顯著，肝門功能恢復(fù)優(yōu)良率高，安全性高。

[1] 馮輝, 汪強(qiáng), 駱東峰, 等. 雙吻合器技術(shù)在低位直腸癌全直腸系膜切除保肛術(shù)中的應(yīng)用[J]. 安徽醫(yī)學(xué), 2014,35 (6):810-812.

[2] 徐茂奇, 王曉暉, 黃樹林, 等. 低位直腸癌保肛手術(shù)60例治療體會[J]. 結(jié)直腸肛門外科, 2014,20(4):234-236.

[3] 葉穎江, 高志冬, 王杉. 低位直腸癌保肛手術(shù)中吻合器械應(yīng)用及其評價(jià)[J]. 中國實(shí)用外科雜志, 2014,34(9):841-844.

[4] 謝莉, 朱平. 全直腸系膜切除術(shù)治療老年中低位直腸癌的療效[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2014,34(7):1844-1845.

[5] 劉秋華, 張伯, 涂建成, 等. 雙器械吻合聯(lián)合全直腸系膜切除Dixon保肛手術(shù)治療直腸癌的臨床效果觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2016,26(10):99-102.

Observation on the Effect of total Mesorectal Excision Combined with Double Instrument Anastomosis in Low Rectal Cancer

Li Zhifu Department of General Surgery, Liaoyang City Central Hospital (Liaoyang 111000)

1006-6586(2017)05-0059-03

R735.3+7

A

2016-11-10