劉春平+廖小平+繆飛燕+劉玫+符揚(yáng)如+周義輝+張婧+吳燕燕

[摘 要]實(shí)施家庭醫(yī)生制度對(duì)提高居民健康水平，總體控制醫(yī)療總費(fèi)用起到關(guān)鍵作用，家庭醫(yī)生制服務(wù)模式被世界衛(wèi)生組織贊為“最經(jīng)濟(jì)、最適宜”的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)模式。文章通過(guò)研究國(guó)內(nèi)外有代表性的國(guó)家和省市的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，尋求符合海南省省情的家庭醫(yī)生服務(wù)模式。

[關(guān)鍵詞]家庭醫(yī)生；服務(wù)模式；居民健康水平

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.10.035

英國(guó)、美國(guó)、加拿大、古巴等六十多個(gè)國(guó)家開(kāi)展了家庭醫(yī)生服務(wù)模式。開(kāi)展家庭醫(yī)生服務(wù)能提高國(guó)民健康水平，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)普及、公平，被WHO贊為“最經(jīng)濟(jì)、最適宜”的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)模式。2016年5月25日，政府出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出逐步開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，開(kāi)設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。2020年力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)對(duì)國(guó)民全部實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

海口市于2014年開(kāi)始著手家庭醫(yī)生簽約工作，頒布了《?？谑猩鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)社區(qū)醫(yī)生與居民簽約服務(wù)試點(diǎn)實(shí)施方案》。2015年10月，出臺(tái)了《海口市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)社區(qū)醫(yī)生與居民簽約服務(wù)工作實(shí)施方案》。本文通過(guò)研究有代表性的國(guó)家和國(guó)內(nèi)各省市的家庭醫(yī)生服務(wù)模式的實(shí)施情況，結(jié)合海南的本土具體情況分析，尋找適合海南省的家庭醫(yī)生服務(wù)模式。

1 國(guó)外主要國(guó)家家庭醫(yī)生服務(wù)模式

1.1 英國(guó)模式

英國(guó)的醫(yī)療制度分為由社區(qū)全科家庭醫(yī)生構(gòu)成的基礎(chǔ)醫(yī)療及由?？漆t(yī)生和?？漆t(yī)院構(gòu)成的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，90%的患者的疾病是由家庭醫(yī)生治好的。英國(guó)公民必須簽約一位家庭醫(yī)生，登記注冊(cè)后，才能享受全民免費(fèi)醫(yī)療（NHS）。家庭醫(yī)生定期收取一定的費(fèi)用。家庭醫(yī)生并不是政府人員，他們是個(gè)體戶，他們可以各自開(kāi)辦診所，也可以聯(lián)合成一個(gè)組織，他們需要用各種方式來(lái)吸引居民，簽約更多的居民。

登記的家庭醫(yī)生所在的診所應(yīng)是患者生病時(shí)首先選擇的就醫(yī)診治的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，居民有病先咨詢家庭醫(yī)生，英國(guó)的家庭醫(yī)生首診負(fù)責(zé)制是成熟完善的“守門人”制度。家庭醫(yī)生通過(guò)對(duì)顧客的年齡、病史和社區(qū)居民的發(fā)病率和常見(jiàn)病種進(jìn)行綜合考量之后決定收取多少費(fèi)用。英國(guó)采取按人頭支付方式支付醫(yī)療費(fèi)用，家庭醫(yī)生根據(jù)患者病情的輕重緩急程度，選擇合理的診療手段，使用恰當(dāng)?shù)乃幤?，誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療的情況自然也不會(huì)發(fā)生，否則得不到該患者的人頭費(fèi)。[1]

英國(guó)不允許病人直接到上級(jí)醫(yī)院就診，除了急診之外。當(dāng)家庭醫(yī)生遇到不能診治的患者時(shí)，家庭醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的病情向地區(qū)醫(yī)院（相當(dāng)于國(guó)內(nèi)的二級(jí)醫(yī)院）或綜合性醫(yī)院轉(zhuǎn)診（相當(dāng)于國(guó)內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院），如果患者因?yàn)闆](méi)有及時(shí)的轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院治療而使得病情加重，那么家庭醫(yī)生將得不到該患者所付的人頭費(fèi)。家庭醫(yī)生收取的費(fèi)用中包含了轉(zhuǎn)診的費(fèi)用，轉(zhuǎn)診發(fā)生之后，家庭醫(yī)生就會(huì)向接診的醫(yī)院支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)。當(dāng)病人經(jīng)過(guò)上級(jí)醫(yī)院治療后，當(dāng)其病情穩(wěn)定辦理出院手續(xù)時(shí)將出院小結(jié)分別交給病人及寄給病人的家庭醫(yī)生所在的診所。

1.2 美國(guó)模式

美國(guó)居民家庭醫(yī)生首診，家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容包括：普通疾病的診療、傷害評(píng)估；慢性疾病預(yù)防保健及治療指導(dǎo)；健康教育及健康評(píng)估；預(yù)防保健、婦幼保健、老年護(hù)理保??；兒童營(yíng)養(yǎng)、安全行為等。[2]

美國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的資金主要來(lái)自各級(jí)地方政府補(bǔ)貼、醫(yī)療補(bǔ)助，各種醫(yī)療保險(xiǎn)。通過(guò)簽訂合約，家庭醫(yī)生可在醫(yī)院、在社區(qū)享有病床或病區(qū)，亦可以使用社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備。家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診來(lái)醫(yī)院住院的病人的治療方案由家庭醫(yī)生和醫(yī)院醫(yī)生共同商定，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)院服務(wù)有序連接，提高家庭醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平。

學(xué)生經(jīng)過(guò)四年的大學(xué)教育畢業(yè)后方可報(bào)考醫(yī)科院校，獲得醫(yī)科院校學(xué)位后，向舉辦家庭醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目的醫(yī)院申請(qǐng)家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)。培訓(xùn)年限為三年，前兩年在大醫(yī)院參加培訓(xùn)，最后一年在社區(qū)診所參加培訓(xùn)。培訓(xùn)全部結(jié)束后方可參加家庭醫(yī)生資格統(tǒng)一考試，考試通過(guò)則獲得家庭醫(yī)生資格證書(shū)。美國(guó)家庭醫(yī)生每六年必須參加家庭醫(yī)生資格再認(rèn)證，再認(rèn)證與全科井然有序的繼續(xù)教育掛鉤。[3]

1.3 加拿大模式

加拿大實(shí)行家庭醫(yī)生首診，家庭醫(yī)生作為個(gè)體行醫(yī)，可以單獨(dú)行醫(yī)也可以以小組、團(tuán)隊(duì)的形式行醫(yī)，居民可任意選擇家庭醫(yī)生為自己和家人服務(wù)，每位家庭醫(yī)生服務(wù)人群五六百人。診所是家庭醫(yī)生開(kāi)設(shè)的，家庭醫(yī)生的服務(wù)付費(fèi)方式主要為按項(xiàng)目支付付費(fèi)，按固定工資和人頭支付費(fèi)用。加拿大各省政府定期監(jiān)控醫(yī)生的收費(fèi)，將同類醫(yī)生的收費(fèi)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)哪個(gè)醫(yī)生收費(fèi)過(guò)高，就會(huì)要求其給予解釋。家庭醫(yī)生可以退出健康保險(xiǎn)計(jì)劃，但是前往就醫(yī)的患者就無(wú)法享受健康保險(xiǎn)。所以，家庭醫(yī)生們一般不敢隨意提高醫(yī)療收費(fèi)。要經(jīng)過(guò)四年的本科教育，畢業(yè)后參加醫(yī)科院校入學(xué)考試，經(jīng)過(guò)四年醫(yī)科院校學(xué)習(xí)，畢業(yè)后通過(guò)醫(yī)師資格考試，同時(shí)被醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦，方能成為家庭醫(yī)生。醫(yī)生執(zhí)業(yè)后每年仍要定期參加國(guó)家統(tǒng)一的培訓(xùn)和考試。

1.4 古巴模式

古巴醫(yī)療衛(wèi)生投入均約占GDP的10%，從1984年開(kāi)始在農(nóng)村實(shí)行家庭醫(yī)生制度，20世紀(jì)90年代推廣至全國(guó)，1名家庭醫(yī)生大約服務(wù)120戶居民，成為人均家庭醫(yī)生數(shù)最多的國(guó)家，患者分流有序。古巴所有的醫(yī)生都是政府雇員，不允許私人開(kāi)醫(yī)院及診所。家庭醫(yī)生的主要工作內(nèi)容為：一般疾病的診療；定期進(jìn)行衛(wèi)生保健宣教；建立家庭健康檔案及定期給居民體檢；幫助解決居民的居住環(huán)境衛(wèi)生和飲水衛(wèi)生問(wèn)題；同上級(jí)醫(yī)院間雙向轉(zhuǎn)診，跟蹤患者治療。

2 國(guó)內(nèi)各省市家庭醫(yī)生服務(wù)模式

2.1 自愿簽約基礎(chǔ)上的家庭醫(yī)生制

自愿簽約基礎(chǔ)上的家庭醫(yī)生制以北京、杭州、寧波、青海、武漢、上海、南京、深圳等省市為代表，具有自愿簽約、全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)，慢病管理、不強(qiáng)調(diào)必須社區(qū)首診，沒(méi)有執(zhí)行嚴(yán)格的醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度等特點(diǎn)。上海長(zhǎng)寧的“1+1+1”簽約模式就是居民可以選一個(gè)家庭醫(yī)生，一家區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約。家庭醫(yī)生簽約一個(gè)居民一個(gè)月能得到10元簽約費(fèi)，按人頭支付。

2.2 社區(qū)首診的家庭醫(yī)生制

社區(qū)首診的家庭醫(yī)生制以青島為代表。在一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并選擇一名醫(yī)生作為自己和家人的家庭醫(yī)生，簽約，參保職工在社區(qū)享受免費(fèi)掛號(hào)、檢查、建立家庭健康檔案、健康查體、出診等服務(wù)，享受轉(zhuǎn)診費(fèi)用優(yōu)惠，個(gè)人付費(fèi)比例優(yōu)惠，自費(fèi)藥自付比例優(yōu)惠等。

3 海南實(shí)施家庭醫(yī)生服務(wù)的情況

3.1 調(diào)查分析

本研究通過(guò)簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣，抽取?？谑?、陵水縣、昌江縣以及瓊海市4個(gè)地區(qū)為例。采用分層抽樣，每個(gè)地區(qū)抽取2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行調(diào)查研究。醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查問(wèn)卷為每單位一份。按照20%的比例進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的調(diào)查，居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的調(diào)查人數(shù)與醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查數(shù)量相等。共回收有效居民問(wèn)卷495份，醫(yī)務(wù)人員問(wèn)卷237份。

（1）在收到的237份有效醫(yī)務(wù)人員對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的調(diào)查問(wèn)卷中，有209人聽(tīng)說(shuō)過(guò)家庭醫(yī)生服務(wù)模式，比率達(dá)88.2%，可見(jiàn)家庭醫(yī)生服務(wù)的推廣在醫(yī)務(wù)人員層面知曉率還算高，而在回收的495份居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的調(diào)查問(wèn)卷中，僅有48.2%的居民聽(tīng)說(shuō)過(guò)海南有家庭醫(yī)生服務(wù)，可見(jiàn)家庭醫(yī)生在居民的生活中的普及率還不高。

（2）142名醫(yī)務(wù)人員有為居民提供過(guò)家庭服務(wù)，比率為59.9%。在調(diào)查醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為哪種支付方式適用于家庭醫(yī)生的付費(fèi)時(shí)，75人認(rèn)為應(yīng)該按人頭支付（家庭醫(yī)生的收入按所覆蓋的人口數(shù)以一定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，并按規(guī)定提供醫(yī)療保健服務(wù)）；48人認(rèn)為應(yīng)該按薪酬支付（醫(yī)生每年每周工作固定時(shí)間，每月領(lǐng)取固定工資）；118人認(rèn)為應(yīng)該按項(xiàng)目付費(fèi)（按醫(yī)生提供的服務(wù)類型和單元付一定費(fèi)用，例如免疫、咨詢和處方）。由此可見(jiàn)，將近50%的醫(yī)生想收取費(fèi)用的方式是按勞分配，多勞多得，少勞少得。而在調(diào)查居民認(rèn)為家庭醫(yī)生的出診費(fèi)用應(yīng)該由誰(shuí)出這個(gè)問(wèn)題上時(shí)，40%的居民認(rèn)為應(yīng)該由政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，43%的居民認(rèn)為應(yīng)該由醫(yī)?；蛘呱虡I(yè)保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)，17%人認(rèn)為應(yīng)該由個(gè)人自己負(fù)擔(dān)。由此可見(jiàn)，大部分人認(rèn)為政府財(cái)政和醫(yī)保應(yīng)該在家庭醫(yī)生費(fèi)用中擔(dān)負(fù)主要責(zé)任。并且在家庭醫(yī)生每次出診收取費(fèi)用中，51%的居民認(rèn)為費(fèi)用應(yīng)該在20元以下，41%的居民人員每次費(fèi)用應(yīng)該在20～50元，而8%的居民可接受每次費(fèi)用在50元以上?？梢?jiàn)，絕大多數(shù)居民可接受的家庭醫(yī)生出診費(fèi)用在50元以下。

3.2 家庭醫(yī)生工作推廣困難，進(jìn)程緩慢

《?？谑谢鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)社區(qū)醫(yī)生與居民簽約服務(wù)工作實(shí)施方案》要求2017年簽約率要達(dá)到40%（88.8萬(wàn)人）。實(shí)際調(diào)查中發(fā)現(xiàn)家庭醫(yī)生在海南省推廣困難，進(jìn)程緩慢。很多家庭醫(yī)生簽約走形式，光簽約沒(méi)有展開(kāi)各項(xiàng)服務(wù)，簽約只到社區(qū)醫(yī)院，不到醫(yī)生，只留社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站電話。有些社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)反映他們對(duì)65周歲以上的老人每年提供了4次上門健康咨詢，但是居民并不領(lǐng)情，覺(jué)得多此一舉，不但打擾到他們的生活又沒(méi)有實(shí)際幫到他們，居民需要的是如果有病了政府能報(bào)銷一定比例門診費(fèi)用或是給予相關(guān)的治療藥物。

3.2.1 海南省嚴(yán)重缺乏全科醫(yī)生

2015年，海南總?cè)丝?10.82萬(wàn)人，基層醫(yī)生（全科醫(yī)生）僅占總?cè)丝诘娜f(wàn)分之一，離中國(guó)2020年每萬(wàn)城鄉(xiāng)居民擁有2～3名全科醫(yī)生的要求還差得遠(yuǎn)。?？谑猩鐓^(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)80%為私立的，有些社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)僅有十幾二十人，人員嚴(yán)重不足，尤其城市社區(qū)醫(yī)生占城市總?cè)丝诒嚷矢停瑢?dǎo)致全省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不好開(kāi)展。由于全科醫(yī)生人手緊缺，居民簽約還需要負(fù)責(zé)健康檔案的建立等工作大大加大了醫(yī)生的工作壓力。

3.2.2 政府宣傳不到位

17%的居民是在新聞媒體上了解到家庭醫(yī)生，有10%的居民是在網(wǎng)絡(luò)宣傳上了解到，有38%的居民是在宣傳活動(dòng)中了解到，有16%的居民是在醫(yī)務(wù)人員中了解到，有9%的居民是在居民區(qū)宣傳欄上了解到的。由此可見(jiàn)，政府在家庭醫(yī)生的宣傳上還是不夠到位的，從簽約醫(yī)務(wù)人員那里了解到的比例較高。其實(shí)，有些居民雖然簽了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)合同，卻不明白簽約服務(wù)的意義何在，并且有些地區(qū)的簽約也沒(méi)有做到實(shí)處，存在著大量的實(shí)施困難之處。由于大多數(shù)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是私立的，政府對(duì)其的約束力不夠，政府沒(méi)有大力宣傳家庭醫(yī)生，只是單純靠社區(qū)機(jī)構(gòu)來(lái)推行家庭醫(yī)生是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，并且也沒(méi)有足夠的公信力，加大了推行難度。何況在多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站沒(méi)有見(jiàn)到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)宣傳材料，頂多僅有從市里領(lǐng)回來(lái)的家庭醫(yī)生簽約合同，而社區(qū)醫(yī)生對(duì)就診的患者不會(huì)主動(dòng)提家庭醫(yī)生簽約服務(wù)之事。

3.2.3 政府沒(méi)有配套措施和資金保障

政府只出政策、要求，并沒(méi)有相關(guān)的配套措施和資金投向家庭醫(yī)生工作，目前海南省的家庭醫(yī)生還在試行階段，沒(méi)有系列規(guī)章制度及配套措施。上海長(zhǎng)寧及浙江杭州等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)全科醫(yī)生年收入能到三十萬(wàn)元，相比之下，海南省公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生工資待遇太低，平均年收入五萬(wàn)多元，私立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生收入更低，為了養(yǎng)家糊口和自己的生路，許多醫(yī)生不愿意到基層工作。海南省家庭醫(yī)生簽約工作沒(méi)有任何資金補(bǔ)助，所有有關(guān)家庭醫(yī)生簽約的工作都是義務(wù)勞動(dòng)，社區(qū)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生沒(méi)有動(dòng)力。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)政百分之百發(fā)工資，按職稱領(lǐng)工資，工作可變動(dòng)的差異不大，做和不做一個(gè)樣，做多做少一個(gè)樣。

4 國(guó)內(nèi)外家庭醫(yī)生服務(wù)模式對(duì)海南省的啟示

海南因基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、臨床技能和防治水平有限等原因，暫且考慮仍舊開(kāi)展自愿簽約家庭醫(yī)生服務(wù)模式，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)，重點(diǎn)服務(wù)60歲以上老人、婦女、兒童、慢性病人，逐步過(guò)渡到所有人群，過(guò)渡到社區(qū)首診。目前應(yīng)加強(qiáng)以下工作。

4.1 加大宣傳，出臺(tái)配套措施和提供資金保障

政府應(yīng)重視并加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳工作，印發(fā)“家庭醫(yī)生式服務(wù)知識(shí)問(wèn)答”宣傳單、制作宣傳橫幅、展板，組織醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展健康講座，各種媒體宣傳等，擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率。出臺(tái)配套措施，由社保給家庭醫(yī)生支付居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)，政府對(duì)社區(qū)醫(yī)生提供家庭醫(yī)生服務(wù)應(yīng)按項(xiàng)目付費(fèi)和按人頭付費(fèi)，慢病門診治療等醫(yī)保應(yīng)相應(yīng)承擔(dān)一定費(fèi)用。

4.2 借鑒英國(guó)的全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)系統(tǒng)

加強(qiáng)加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度，加快培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生，建議對(duì)海南省全科醫(yī)生加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)工作，學(xué)習(xí)英國(guó)的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)方法，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)。同時(shí)還要定期地開(kāi)展學(xué)術(shù)研究與討論，不斷加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間的溝通與交流，確保自身醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)水平節(jié)節(jié)攀升。

4.3 鼓勵(lì)在職或退休醫(yī)生辦診所，提高全科醫(yī)生收入

鼓勵(lì)在職或退休醫(yī)生辦診所，規(guī)定大醫(yī)院醫(yī)生定期到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)，緩解全科醫(yī)生短缺問(wèn)題。提高全科醫(yī)生待遇，薪資應(yīng)加上家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)，由醫(yī)保來(lái)承擔(dān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的費(fèi)用，切實(shí)提高全科醫(yī)生收入，吸引人才，留住人才，不斷完善家庭醫(yī)生制度建設(shè)，有效實(shí)現(xiàn)國(guó)家分級(jí)診療的目標(biāo)：小病基本不出基層，大病到醫(yī)院治療，康復(fù)在社區(qū)。

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