黃文雄,余秀梅,植奇明

(深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院,廣東 深圳 518102)

通督調(diào)神針?lè)ㄖ委熌X卒中后抑郁療效觀察

黃文雄,余秀梅,植奇明

(深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院,廣東 深圳 518102)

目的:探討通督調(diào)神針?lè)ㄖ委熌X卒中后抑郁(PSD)的臨床療效。方法:將98例PSD患者按照數(shù)字隨機(jī)表法分為兩組，每組49例，治療組給予通督調(diào)神針?lè)ㄖ委煟瑢?duì)照組給予鹽酸氟西汀膠囊口服治療，兩組均治療8周，比較兩組治療前后漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分和Barthel 指數(shù)(BI)評(píng)分，并比較兩組治療總有效率。結(jié)果:治療前兩組HAMD、NIHSS、BI評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療4周、8周后，治療組HAMD、NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，治療8周后治療組BI評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論:通督調(diào)神針?lè)捎行Ц纳苹颊咭钟舭Y狀和神經(jīng)功能缺損癥狀，提高生存質(zhì)量，治療PSD療效確切。

腦卒中后抑郁；針刺療法；通督調(diào)神

卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD)是腦卒中后繼發(fā)的情感障礙性疾病，主要臨床表現(xiàn)為精神抑郁、情緒低落、興趣減退和睡眠障礙等[1]。PSD是腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥，有研究發(fā)現(xiàn)卒中后3個(gè)月內(nèi)約23%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的抑郁[2]，從生理上和心理上對(duì)患者肢體功能恢復(fù)和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。因此PSD有效治療是腦卒中治療和康復(fù)的關(guān)鍵?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于PSD的治療首選一線抗抑郁藥物5-羥色胺再攝取抑制劑，但該類藥物存在著起效慢、療效滯后等問(wèn)題，影響了患者治療的依從性[3]。針灸作為祖國(guó)醫(yī)學(xué)特色治療方法，近年來(lái)逐漸應(yīng)用于PSD臨床治療，并呈現(xiàn)出良好的發(fā)展態(tài)勢(shì)[4-5]，目前越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)展了針灸治療PSD的療效探索。本研究自2014年起應(yīng)用通督調(diào)神針?lè)ㄖ委烶SD患者45例，與單純西藥治療比較療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我院針灸康復(fù)科2014年1月至2016年6月收治的PSD患者98例，按照數(shù)字隨機(jī)表法分為兩組，每組49例。治療組男21例，女28例，年齡42～69歲，平均(54.8±8.9)歲，腦出血19例，腦梗死30例，病程28～76天，平均(48.2±11.5)天；對(duì)照組男24例，女25例，年齡44～72歲，平均(56.4±9.1)歲，腦出血17例，腦梗死32例，病程29～78天，平均(46.4±12.2)天。兩組年齡、性別、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[6]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)頒布的抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③年齡30～75歲；④病程≥4周；⑤美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[8]評(píng)分4～24分；⑥漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[9]評(píng)分20～35分，為輕、中度抑郁；⑦意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)；⑧志愿參加本次研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重失語(yǔ)、智力障礙或重度癡呆、耳聾；②嚴(yán)重精神疾病未有效控制；③本次腦卒中前即存在情緒障礙、認(rèn)知障礙、運(yùn)動(dòng)障礙或語(yǔ)言表達(dá)障礙；④合并心、肝、腎嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、自身免疫學(xué)疾?。虎萑焉锘虿溉槠谂?；⑥近4周內(nèi)曾應(yīng)用抗抑郁藥物治療。

2 治療方法

2.1 治療組

給予通督調(diào)神針刺治療，取穴百會(huì)、神庭、四神聰、膻中、太沖、太溪、神門、肝俞、心俞和腎俞。針具選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的華佗牌一次性針灸針，規(guī)格：0.3 mm×40 mm。首先患者取坐位，頸部放松，取啞門穴向下頜方向刺入20 mm，捻轉(zhuǎn)1 min后出針；然后取俯臥位，取肝俞、心俞、腎俞穴向內(nèi)側(cè)斜刺20 mm，各個(gè)穴位均捻轉(zhuǎn)1 min后出針；最后患者仰臥，取百會(huì)、神庭，由前向后刺入20 mm，以200次/min的速度快速捻轉(zhuǎn)，每穴每次捻轉(zhuǎn)30 s；隔15 min捻轉(zhuǎn)1次；取神門穴直刺15 mm，太溪、太沖均直刺20 mm，膻中平次15 mm(針尖向上)，各穴位每15 min捻轉(zhuǎn)1次，每次捻轉(zhuǎn)30 s，頭針按頭皮針捻轉(zhuǎn)方法，其余各穴均采用平補(bǔ)平瀉法。啞門及背俞穴不留針，其余各穴留針30 min。上述針刺治療1次/天，6次/周，周日休息，連續(xù)治療8周。

2.2 對(duì)照組

不采用針刺治療，給予鹽酸氟西汀膠囊(商品名：百憂解，Patheon France公司生產(chǎn)，禮來(lái)蘇州制藥有限公司分裝，批號(hào)：L01066)，20 mg/次，1次/天，早7:00服用，連續(xù)用藥8周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 HAMD評(píng)分 包括24項(xiàng)內(nèi)容，用交談和觀察的方式對(duì)患者評(píng)分，>35分為重度抑郁，21～35分為中度抑郁；8～20分為輕度抑郁，<8分為無(wú)抑郁[9]。

3.1.2 Barthel指數(shù)(BI)評(píng)分 包括穿衣、進(jìn)餐、洗澡、穿衣、修飾等10個(gè)方面組成，總分100分，評(píng)分越高表明患者的生存質(zhì)量越高[10]。

3.1.3 NIHSS評(píng)分 主要評(píng)價(jià)腦卒中患者神經(jīng)功能缺損情況，包括認(rèn)知、語(yǔ)言、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、視野缺損等15個(gè)項(xiàng)目，總分42分，評(píng)分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

3.2 療效評(píng)價(jià)

治療8周后根據(jù)HAMD評(píng)分減少百分率評(píng)價(jià)療效[11]，痊愈，HAMD評(píng)分減少≥75%；顯效，HAMD評(píng)分減少≥50%，<75%；有效，HAMD評(píng)分減少≥25%，<50%；無(wú)效，HAMD評(píng)分減少<25%。痊愈、顯效、有效例數(shù)之和計(jì)為總有效。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0版本軟件分析各組數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各項(xiàng)評(píng)分的組內(nèi)、組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例表示，兩組間總有效率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組HAMD評(píng)分比較 治療前兩組HAMD評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療4周、8周后兩組HAMD評(píng)分均顯著下降(P<0.05)，且治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較，分)

注：與治療前比較*P<0.05

3.4.2 兩組NIHSS評(píng)分比較 治療前兩組NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療4周、8周后兩組NIHSS評(píng)分均顯著降低(P<0.05)，且治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較，分)

注：與治療前比較，*P<0.05

3.4.3 兩組BI評(píng)分比較 治療前兩組BI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療8周后，兩組BI評(píng)分均顯著升高(P<0.05)，治療組高于對(duì)照組(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后BI評(píng)分比較±s，分)

注：與治療前比較，*P<0.05

3.4.4 兩組臨床療效比較 治療8周后，治療組總有效率高于對(duì)照組(χ2=5.018，P=0.025),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

PSD的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，多數(shù)學(xué)者的研究認(rèn)為本病的發(fā)生與卒中致腦組織損害后的神經(jīng)生物學(xué)改變有關(guān)[12]，卒中后心理、生理失衡和社會(huì)因素對(duì)本病的發(fā)生也發(fā)揮了重要作用，近年的研究發(fā)現(xiàn)PSD的發(fā)生率與腦卒中病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，由此可推斷環(huán)境、社會(huì)因素和軀體功能障礙、認(rèn)知障礙等生物因素的協(xié)調(diào)作用促進(jìn)了本病的發(fā)生[13]。PSD臨床發(fā)病率高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)腦卒中患者的康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，對(duì)于本病的治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多應(yīng)用抗抑郁藥物[14]，盡管可在一定程度上改善患者的抑郁情緒，但目前尚無(wú)足夠的依據(jù)支持常規(guī)應(yīng)用抗抑郁藥物可預(yù)防PSD的發(fā)生或改善患者的康復(fù)狀況，且抗抑郁藥物的抗膽堿作用等毒性作用也限制了臨床應(yīng)用。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為PSD為“中風(fēng)”“郁證”之合病，中風(fēng)后多存在偏癱、失語(yǔ)等病癥，患者多肝失疏泄，情志不暢，久之不思飲食，致氣血生化乏源，脾胃氣血、腎陰虧虛，腎陰虛不能上濟(jì)于心，致虛火妄動(dòng)、心神不寧。故本病為 “因病致郁”范疇，其病位在腦，與心、肝、腎關(guān)系密切。病機(jī)的關(guān)鍵為腦竅郁閉，腦神紊亂導(dǎo)致心理癥狀的出現(xiàn)，軀體癥狀的發(fā)生責(zé)之于腦神功能紊亂所致的五臟不安[15]，故針刺治療應(yīng)以調(diào)理腦神為主，安五臟為輔。本研究所取百會(huì)、神庭、啞門3穴為督脈要穴，《難經(jīng)·二十八難》中記載：“督脈者，……，上至風(fēng)府，入屬于腦”，針刺督脈穴位可調(diào)整督脈經(jīng)氣，使周身經(jīng)氣通暢，髓海得以濡養(yǎng)，達(dá)到醒腦開(kāi)竅解郁目的，使神機(jī)靈透，四肢活動(dòng)自如。原穴為臟腑原氣所留止之處，背俞穴為臟腑經(jīng)氣輸注于背部的穴位，與相應(yīng)臟腑的位置鄰近，針刺3個(gè)背俞穴心俞、肝俞、腎俞和3個(gè)原穴(神門、太溪、太沖)可調(diào)節(jié)所屬臟腑的氣血，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡，達(dá)到養(yǎng)心、疏肝、益腎的治療目的。膻中位于任脈，配伍督脈腧穴具有寬胸理氣、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)的作用。任脈、督脈穴位配合心、肝、腎的背俞穴和原穴使髓海神經(jīng)靈透，五臟安定，血脈和利，共同達(dá)到醒腦開(kāi)竅、安神解郁的治療目的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明針刺慢性應(yīng)激大鼠的百會(huì)、腎俞、心俞穴，可提高其下丘腦、海馬組織中5-羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺的含量，而5-羥色胺和去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)含量的減少與抑郁的發(fā)生密切相關(guān)[16]。王敏丹等[17]的研究發(fā)現(xiàn)電針刺激抑郁大鼠百會(huì)、神門、太沖等腧穴，可有效提高大鼠體內(nèi)的腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子含量，減少促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素的含量，減輕抑郁癥狀。

本研究發(fā)現(xiàn)治療組HAMD評(píng)分、NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，治療總有效率高于對(duì)照組，通督調(diào)神針?lè)ㄒ哉{(diào)理腦神為主，兼顧安五臟，可有效改善患者抑郁癥狀和神經(jīng)功能缺損癥狀，提高生存質(zhì)量，治療PSD療效確切，但PSD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，通督調(diào)神針?lè)ㄖ委烶SD的具體機(jī)制有待于進(jìn)一步探討，其長(zhǎng)期療效也需要擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1] 占道偉，羅開(kāi)濤，茅利玉，等.針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后抑郁的臨床研究[J].上海針灸雜志，2016,35(7)：792-795

[2] Li YT，Zhao Y，Zhang HJ，et al．The Association betweet Serum Leptin and Post Stroke Depression:Results from a CohortStudy[J].PLoS One，2014，9(7)：e103137

[3] 張麗華，王艷君，薛維華.調(diào)督通腦針?lè)▽?duì)中風(fēng)后抑郁患者焦慮狀態(tài)的影響[J].中醫(yī)雜志，2016,57(18)：1574-1578

[4] 孫培養(yǎng)，儲(chǔ)浩然，李佩芳，等．通督調(diào)神針刺干預(yù)對(duì)藥物治療腦卒中后抑郁的影響[J].中國(guó)針灸，2015，35(8)：753- 757

[5] 牛瑛琳，劉承梅，王曉丹，等．針灸并用對(duì)卒中后抑郁患者心率變異性的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2015，21(2)：196-198

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：87-88

[8] Brott T，Adams HP Jr，Olinger CP，et al.Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale[J].Stroke，1989，20(7)：864-870

[9] Bech P，Kastrup M，Rafaelsen OJ．Mini-compendium of rating scales for states of anxiety depression mania schizophrenia with corresponding DSM-Ⅲ syndromes[J].Acta Psychiatr Scand Suppl，1986，326:1-37

[10] 馬秋平，龐勇，吉思.益腎調(diào)督針?lè)▽?duì)腦卒中后抑郁患者的療效評(píng)價(jià)及生存質(zhì)量的影響[J].遼寧中醫(yī)雜志，2015,42(6)：1319-1322

[11] 張明圓.精神科評(píng)定量表手冊(cè)[M].2版.長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998:35-39

[12] Goldmann E,Roberts ET,Parikh NS,et al.Race/ethnic Differences in Post-stroke Depression (PSD):Findings from the Stroke Warning Information and Faster Treatment (SWIFT) Study[J].Ethn Dis,2016,26(1):1-8

[13] Wei C,Zhang F,Chen L,et al.Factors associated with post-stroke depression and fatigue: lesion location and coping styles[J].J Neurol,2016,263(2):269-276

[14] Prisnie JC,Fiest KM,Coutts SB,et al.Validating screening tools for depression in stroke and transient ischemic attack patients[J].Int J Psychiatry Med,2016,51(3):262-277

[15] 李霞，孟智宏，張春紅.針刺治療卒中后抑郁的機(jī)理研究概述[J].針灸臨床雜志，2016,32(1)：87-89

[16] 劉海靜，何新方，陳興華．針刺對(duì)抑郁模型大鼠行為學(xué)及海馬氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)的影響[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2010，39(3):79- 81

[17] 王敏丹，燕平．不同頻率電針對(duì)抑郁模型大鼠血清BDNF及CRH含量的影響[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，16(1)： 21-23

Curative Effect of Regulating Du Meridian and Dredging Brain Acupuncture Therapy on Post-stroke Depression

HUANG Wen-xiong,YU Xiu-mei,ZHI Qi-ming

(TheCentralHospitalofBao’anDistrict,Shenzhen518102,China)

Objective：To investigate the clinical efficacy of regulating Du meridian and dredging brain acupuncture therapy on PSD.Methods：Ninety-eight patients with PSD were divided into two groups according to the digital random table method, with 49 cases in each group.The treatment group was given regulating Du meridian and dredging brain acupuncture therapy,and the control group was given fluoxetine hydrochloride capsules orally.The two groups were treated for 8 weeks.The Hamilton depression scale (HAMD) scores, the United States national institutes of health stroke scale (NIHSS) scores and Barthel index (BI) score of two groups before and after treatment were compared, and the total effective rate of two groups was compared.Results：There was no statistically significant difference according to HAMD, NIHSS and BI scores of two groups before treatment (P>0.05), and after 4 weeks and 8 weeks of the treatment, HAMD, NIHSS scores of the treatment group were lower than those of the control group (P<0.05); BI score of the treatment group after 8 weeks was higher than that of the control group (P<0.05); the total effective rate in the treatment group was higher than that of the control group (P<0.05),and the difference was statistically significant. Conclusion：Regulating Du meridian and dredging brain acupuncture therapy can effectively improve the symptoms of patients with PSD and nervous function defect, improve the quality of survival, and it has a curative effect in treatment of PSD.

Post-stroke depression;Acupuncture therapy;Regulating Du meridian and dredging brain

黃文雄(1983-)，男，主治醫(yī)師，研究方向：針?biāo)幗Y(jié)合治療軟組織及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

R246.6

A

1005-0779(2017)04-0013-03

2016-10-20