何大川，雷 雪，董 瓊，浦 青，楊麗霞，高 菡

(南充市中心醫(yī)院/川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)院:1呼吸科；2:綜合科,四川南充 637000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合尿激酶治療結(jié)核包裹性胸膜炎的臨床觀察

何大川1，雷 雪2，董 瓊1，浦 青1，楊麗霞1，高 菡1

(南充市中心醫(yī)院/川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)院:1呼吸科；2:綜合科,四川南充 637000)

目的 觀察內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合胸腔內(nèi)注射尿激酶治療結(jié)核包裹性胸膜炎的臨床價(jià)值。方法 回顧性分析3年內(nèi)106例結(jié)核包裹性胸膜炎患者分別經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合尿激酶治療(A組)、尿激酶治療(B組)、常規(guī)治療(C組)3種不同治療方法的臨床療效及安全性。結(jié)果 治療后A組肺活量占預(yù)計(jì)值百分比、用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比、肺總量占預(yù)計(jì)值百分比優(yōu)于B、C組(P<0.05)，B組優(yōu)于C組(P<0.05)。A組顯效率，有效率優(yōu)于B、C組，B組優(yōu)于C組(P<0.05)。A組中2例患者術(shù)后并發(fā)氣胸，其中1例右側(cè)肺壓縮90%均經(jīng)引流治療治愈。結(jié)論 內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合胸腔內(nèi)注射尿激酶治療結(jié)核包裹性胸膜炎療效較好，安全性高。

尿纖溶酶原激活物；結(jié)核包裹性胸膜炎；內(nèi)科胸腔鏡

結(jié)核性胸膜炎臨床常見，是肺外結(jié)核的一種表現(xiàn)[1]。結(jié)核性胸膜炎病程中常出現(xiàn)不同程度胸膜粘連，肥厚，纖維化，形成包裹性胸腔積液，即使早期發(fā)現(xiàn)并規(guī)范抗結(jié)核治療，仍有10%～72%形成包裹性積液，從而影響肺功能，導(dǎo)致愈后差[2]。由于抗結(jié)核藥物難以進(jìn)入包裹腔內(nèi)，除全身抗結(jié)核治療外，局部治療亦很重要，常規(guī)治療方法胸腔內(nèi)注射尿激酶，可以一定程度解除胸膜粘連[3]。內(nèi)科胸腔鏡可以直視下解除胸膜粘連，充分引流，治療膿胸療效確切，但內(nèi)科胸腔鏡治療結(jié)核性胸膜炎鮮有報(bào)道[4]。本研究內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸膜炎的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2012年6月至2015年6月在本院住院臨床診斷結(jié)核包裹性胸膜炎患者106例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有發(fā)熱、胸悶、氣短、咳嗽等癥狀及胸腔積液體征，病史在3個(gè)月以內(nèi)。(2)胸腔彩超檢查示胸腔內(nèi)有明顯分隔的液性暗區(qū)，胸部CT提示包裹性積液，但胸膜增厚小于或等于10 mm，非廣泛性胸膜粘連。(3)胸腔積液檢驗(yàn)結(jié)果ADA 數(shù)值大于45 U/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因引起的胸腔積液及患有嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)、精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。所有患者均簽署知情同意書。3組患者以單側(cè)包裹性胸腔積液居多，年齡、身高、體質(zhì)量、胸腔積液量、胸膜厚度等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 主要設(shè)備 可彎曲內(nèi)科胸腔鏡(Olympus LTF-240型)，專用套管(Trocar)，無菌縫合包，閉式引流瓶等，中心靜脈導(dǎo)管包。

1.2.2 內(nèi)科胸腔鏡前準(zhǔn)備 檢查前行血常規(guī)，凝血4項(xiàng)，血?dú)夥治?，輸血? 項(xiàng)，心電圖，肺功能，胸部CT檢查，胸部B 超定位，診斷性胸腔穿刺，取胸腔積液標(biāo)本行胸腔積液常規(guī)、生化等檢查。

1.2.3 內(nèi)科胸腔鏡操作過程 A組患者均行內(nèi)科胸腔鏡檢查及治療術(shù)前及術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率、血氧飽和度、并給吸氧2～5 L/min?；颊呷〗?cè)臥位，以腋中線或腋后線第 6～8肋間為手術(shù)部位，采用2%利多卡因局部逐層麻醉皮膚和壁層胸膜，切開皮膚，切口長約1.5～2.0 cm，止血鉗逐層鈍性分離至胸膜壁層，進(jìn)入胸膜腔。插入套管，沿導(dǎo)管插入內(nèi)科。盡可能抽凈胸腔積液，對(duì)臟層、壁層胸膜進(jìn)行全面檢查，鉗取4～6塊組織送病理檢查。術(shù)畢拔出內(nèi)科胸腔鏡及套管，置胸腔引流管及中心靜脈導(dǎo)管。

1.2.3 治療情況 A組患者在胸腔鏡直視下以有齒活檢鉗充分鉗取，分解胸膜粘連組織，破除包裹腔，負(fù)壓吸出殘留組織，積液。生理鹽水沖洗胸膜術(shù)中粘連處后噴灑尿激酶(20萬U+生理鹽水20 mL)。24～72 h后水封瓶液面無波動(dòng)拔除胸腔引流管，沿中心靜脈導(dǎo)管胸腔注入尿激酶(10萬U+生理鹽水20 mL,每周3次)夾管4 h后引流。B、C組不進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡操作，B組診斷結(jié)核性胸膜炎后胸腔植入中心靜脈導(dǎo)管沿中心靜脈導(dǎo)管胸腔注入尿激酶(10萬U+生理鹽水20 mL,每周3次)夾管4 h后引流。C組胸腔植入中心靜脈導(dǎo)管沿中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液不進(jìn)行胸腔腔內(nèi)注射尿激酶。3組充分引流胸腔積液，每日胸腔積液引流量小于100 mL停止引流，拔除中心靜脈導(dǎo)管。3組均給予常規(guī)治療抗結(jié)核治療(2HRZE/6HR方案)6個(gè)月及口服糖皮質(zhì)激素(潑尼松，30 mg/d，每周減5 mg)治療1個(gè)月以上。

1.2.4 療效評(píng)價(jià) 抗結(jié)核治療6月結(jié)束后復(fù)查肺功能，復(fù)查胸部B超、CT，結(jié)合臨床治療情況評(píng)價(jià)療效。顯效：無癥狀及體征，無肋間隙變窄和胸廓變形，胸部CT示無明顯胸膜肥厚，無包裹，胸腔積液小于100 mL；有效：無癥狀和體征，無肋間隙變窄和胸廓變形，胸部CT示有部分胸膜肥厚小于5 mm，無包

表2 3組治療前后肺功能比較

△：P>0.05，治療前3組比較；◎：P<0.05，與治療前比較；★：P<0.01，與C組比較；☆：P<0.05，與C組比較；○:P<0.05，與B組比較。VC%pred(%)：肺活量占預(yù)計(jì)值百分比；FVC%pred(%)：用力肺活量預(yù)計(jì)值百分比；TLC%pred(%)：肺總量占預(yù)計(jì)值百分比。

裹，胸腔積液胸腔積液小于100 mL；無效：有癥狀及體征，有肋間隙變窄和胸廓變形，胸部CT示明顯胸膜肥厚大于5 mm，有包裹，胸腔積液大于100 mL。

2 結(jié) 果

2.1 3組治療前后肺功能比較 3組治療前肺功能無差異，表現(xiàn)為限制性通氣功能減低肺活量，3組治療后A組肺活量，用力肺活量，肺總量占預(yù)計(jì)值明顯優(yōu)于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 3組臨床療效比較 治療后,A組顯效26例占該組66.7%，有效10例占該組27.8%，無效2例占該組5.6%，A組顯效率，有效率優(yōu)于B組及C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組顯效21例占該組58.3%,有效7例占該組19.4%優(yōu)于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 3組臨床療效對(duì)比[n(%)]

2.3 不良反應(yīng) 在所有患者中，內(nèi)科胸腔鏡后胸痛常見但較輕微，經(jīng)非甾體抗炎藥止痛治療可緩解。A組術(shù)后2例患者出現(xiàn)輕度非感染性發(fā)熱，未做特殊處理，體溫下降致正常。A組2例并發(fā)氣胸，其中1例肺壓縮90%，經(jīng)閉式引流后肺復(fù)張，順利拔除引流管。A組手術(shù)后24 h引流血性胸腔積液相對(duì)B、C組較多，但不影響循環(huán)，無需止血，輸血治療。

3 討 論

30%～80%胸腔積液病因是結(jié)核性胸膜炎[5]。結(jié)核性胸膜炎特點(diǎn)是容易形成包裹，內(nèi)科胸腔鏡下?？梢钥吹浇Y(jié)核包裹性胸膜炎患者臟、壁層胸膜有不同程度粘連，增厚形成廣泛包裹。結(jié)核包裹性胸膜炎形成是由于胸腔積液中含有纖維蛋白原、大量纖維蛋白及其降解產(chǎn)物，使胸腔積液黏稠、產(chǎn)生蛋白凝塊，使積液分隔包裹，從而影響胸腔積液的吸收，進(jìn)而加重胸膜包裹的形成[6]。結(jié)核性胸膜炎的治療以往多采用抗結(jié)核藥物治療同時(shí)反復(fù)抽吸胸腔積液或加用小劑量激素，但部分患者因胸膜粘連、包裹、增厚造成病變部位藥物濃度降低，臨床治愈困難或日后復(fù)發(fā)。由于病程遷延，胸膜增厚粘連進(jìn)行性加重，造成胸廓塌陷，肺體積縮小，導(dǎo)致限制性通氣功能障礙，需要外科手術(shù)治療，甚至不能治愈嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

本研究顯示：結(jié)核包裹性胸膜炎患者給予內(nèi)科胸腔鏡治療，充分分離，解除粘連，包裹組織治療，聯(lián)合術(shù)中，術(shù)后胸腔注入尿激酶治療，抗結(jié)核，小劑量糖皮質(zhì)激素，引流胸腔積液治療。治療后6個(gè)月胸腔鏡治療組患者肺功能，治療效率，有效率明顯優(yōu)于常規(guī)抗結(jié)核治療及單純胸腔注入尿激酶組。內(nèi)科胸腔鏡術(shù)操作簡單，僅需局部麻醉下進(jìn)行，其創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。內(nèi)科胸腔鏡不但能對(duì)胸腔積液性進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，同時(shí)可對(duì)胸腔內(nèi)結(jié)核性纖維粘連進(jìn)行有效治療[7-8]。本研究術(shù)中通過負(fù)壓吸盡胸腔內(nèi)積液，短期內(nèi)清除了大量纖維蛋白、纖維蛋白原及其降解產(chǎn)物可促使肺盡快復(fù)張，改善肺通氣功能，盡可能縮短病程。通過內(nèi)科胸腔鏡治療可減輕臟、壁層胸膜粘連，對(duì)已經(jīng)形成的粘連，包裹積液腔，可以通過鉗取清除粘連，剝離臟壁層粘連，破除包裹，并吸出包裹中的積液。尿激酶治療結(jié)核性胸膜炎的效果已有較多報(bào)道[9]。尿激酶是纖溶酶原激活物,能夠激活纖溶酶原,促進(jìn)纖維蛋白溶解。本研究將上述兩種方法聯(lián)合，胸腔鏡治療后胸腔內(nèi)注入尿激酶。在內(nèi)科胸腔鏡治療后，將尿激酶注入結(jié)核性胸腔積液患者胸腔內(nèi),其更容易分布于胸膜表面或漂浮于胸液中的纖維蛋白,可以清除胸膜粘連和間隔形成,同時(shí)降低胸腔積液黏稠性,保證胸腔積液引流通暢。本研究顯示內(nèi)科胸腔鏡治療組術(shù)后2例患者并發(fā)氣胸，1例肺壓縮90%，可能與術(shù)中鉗取分離粘連，包裹有關(guān)，經(jīng)引流治療治愈。

較多研究表明，內(nèi)科胸腔鏡在診斷胸腔積液病因方面有良好的應(yīng)用[10]。本研究納入對(duì)象以病程在3個(gè)月以內(nèi)，胸膜厚度在10 mm以內(nèi)患者，顯示內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合胸腔內(nèi)注射尿激酶治療結(jié)核包裹性胸膜炎療效較好，安全性高。

[1]Light RW.Update on tuberculous pleural effusion[J].Respirology,2010,15(3):451-458.

[2]Gopi A,Madhavan SM,Sharma SK,et al.Diagnosis and treatment of tuberculous pleural effusion in 2006[J].Chest,2007,131(3):880-889.

[3]郭劍波，朱成楚，葉加洪，等.電視胸腔鏡治療急性膿胸28例[J].中國內(nèi)鏡雜志，2007，13(10)：1105-1106.

[4]Medford AR.Medical thoracoscopy in multiloculated and organised empyema[J].Respiration,2013,85(1):87.

[5]Udwadia ZF,Sen T.Pleural tuberculosis:an update[J].Curr Opin Pulm Med,2010,16(4):399-406.

[6]俞森洋.胸膜和胸膜腔的解剖和生理功能的研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(1)：13-15.

[7]張廷梅，袁國琴，潘慧蘭，等.內(nèi)科胸腔鏡用于結(jié)核性胸腔積液104例效果評(píng)價(jià)[J].山東醫(yī)藥，2012，52(31)：58-60.

[8]劉志光，吳懷球，張衛(wèi)東，等.電子支氣管鏡代替胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志，2012，18(1)：85-88.

[9]Cases Viedma E,Lorenzo Dus MJ,González-Molina A,et al.A study of loculated tuberculous pleural effusions treated with intrapleural urokinase[J].Respir Med,2006,100(11):2037-2042.

[10]童建林，汪明雪，唐從發(fā)，等.內(nèi)科胸腔鏡在老年胸腔積液患者68例中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015,44(1)：47-49.

何大川(1976-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事呼吸介入工作?！?/p>

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.08.032

R561.1

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1671-8348(2017)08-1106-03

2016-07-24

2016-09-22)