張環(huán)宇+褚淑貞+李偉霞

摘要：[目的]探究我國社區(qū)藥店開展藥學(xué)服務(wù)的影響因素及其相互關(guān)系。[方法]利用德爾菲專家訪談法初步確立社區(qū)藥店開展藥學(xué)服務(wù)的影響因素指標(biāo)；針對南京市社區(qū)藥店藥師采用問卷調(diào)查的方法，建立南京市社區(qū)藥店藥學(xué)服務(wù)影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型。[結(jié)果]結(jié)構(gòu)方程模型可以較好的描述南京市社區(qū)藥店開展藥學(xué)服務(wù)的影響因素現(xiàn)狀。[結(jié)論]行業(yè)發(fā)展和政策法規(guī)存在相互影響作用；政策法規(guī)對社區(qū)藥店發(fā)展有直接影響作用；社區(qū)藥店的發(fā)展對藥師狀況和社會評價有直接影響作用。

關(guān)鍵詞：社區(qū)藥店；藥學(xué)服務(wù)；影響因素；德爾菲專家訪談法；結(jié)構(gòu)方程模型

中圖分類號：F27

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

藥學(xué)服務(wù)的概念最早由美國學(xué)者Hepler和Strand于1990年提出，是指藥師以負(fù)責(zé)的態(tài)度提供藥物治療，以達(dá)到特定的結(jié)果，由此改進(jìn)病人的生活質(zhì)量。近年來，國家頒布了一系列政策鼓勵社區(qū)藥店開展藥學(xué)服務(wù)工作。2015年11月，國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布最新規(guī)定，自2021年1月1日起，零售藥店將執(zhí)行全部配備執(zhí)業(yè)藥師政策。執(zhí)業(yè)藥師是藥學(xué)服務(wù)的實施主體，社區(qū)藥店全部配備執(zhí)業(yè)藥師后，其藥學(xué)服務(wù)水平有望得到巨大提升。2016年7月，國家發(fā)改委進(jìn)一步明確了禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制處方外流的改革方向。這意味著社區(qū)藥店將會接待更多的患者。不斷增長的患者資源將使得社區(qū)藥店具有競爭力的藥學(xué)服務(wù)工作落到實處。

縱觀國內(nèi)針對社區(qū)藥店開展藥學(xué)服務(wù)的研究主要有兩類。一類是從宏觀角度分析社區(qū)藥店藥學(xué)服務(wù)的實施現(xiàn)狀、制約因素和對策建議，缺少從微觀角度分析藥學(xué)服務(wù)在實踐中的應(yīng)用，也缺乏定量的研究方法。另一類研究側(cè)重于從微觀角度對藥學(xué)服務(wù)需求和質(zhì)量進(jìn)行評價，這類研究雖然對藥學(xué)服務(wù)的實踐具有一定指導(dǎo)意義，但缺少從宏觀角度對藥學(xué)服務(wù)的影響因素進(jìn)行深層次分析。

為了深入研究我國社區(qū)藥店開展藥學(xué)服務(wù)的影響因素，本文先利用德爾菲專家訪談法進(jìn)行定性分析，初步確立我國社區(qū)藥店開展藥學(xué)服務(wù)的影響因素。然后再以南京市為例進(jìn)行定量分析，進(jìn)一步探究我國社區(qū)藥店開展藥學(xué)服務(wù)的影響因素之間的內(nèi)在聯(lián)系，力求彌補(bǔ)現(xiàn)有研究的空白。

1社區(qū)藥店開展藥學(xué)服務(wù)的德爾菲專家訪談研究

1.1專家訪談設(shè)計

第一輪咨詢采取專家訪談的方式，圍繞藥學(xué)服務(wù)在我國的實施現(xiàn)狀和制約因素兩個方面向?qū)＜易稍?，對專家的意見進(jìn)行歸納，并結(jié)合文獻(xiàn)研究所總結(jié)的指標(biāo)，確定第二輪咨詢的問卷。

第二輪咨詢采用發(fā)放問卷的方式，設(shè)計李克特量表并從1～5打分，表示從“非常不認(rèn)同”到“非常認(rèn)同”五個等級變化。得到問卷結(jié)果后，剔除平均分?jǐn)?shù)或中位數(shù)低于4分的題項，由此歸納認(rèn)同度比較集中的專家意見。

1.2結(jié)果與分析

1.2.1第一輪咨詢結(jié)果

第一輪訪談的專家一共18位，高校學(xué)者4位，醫(yī)院專家5位，藥監(jiān)部門領(lǐng)導(dǎo)5位，企業(yè)人員4位。經(jīng)過第一輪咨詢，本文對專家意見進(jìn)行了總結(jié)。專家認(rèn)為社區(qū)藥店開展藥學(xué)服務(wù)的影響因素主要包括外部因素和內(nèi)部因素兩方面。外部因素包括相關(guān)的政策法規(guī)和社會認(rèn)可程度；內(nèi)部因素包括社區(qū)藥店的服務(wù)水平和藥師的專業(yè)素養(yǎng)。

1.2.2第二輪咨詢結(jié)果

第二輪專家咨詢共發(fā)放問卷21份，回收21份，其中有效問卷20份，有效回收率為95.2%。本輪進(jìn)行咨詢的專家一共20位，高校學(xué)者5位，醫(yī)院專家4位，藥監(jiān)部門領(lǐng)導(dǎo)6位，企業(yè)人員5位。

根據(jù)分析結(jié)果，將平均分?jǐn)?shù)或中位數(shù)均未達(dá)到4分的指標(biāo)剔除。共刪除了7個指標(biāo)，分別是：社區(qū)藥店藥學(xué)服務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)不高；社區(qū)藥店藥品質(zhì)量參差不齊；藥師缺乏對藥學(xué)服務(wù)的了解與重視；醫(yī)保定點(diǎn)藥店占比小，大多社區(qū)藥店難以發(fā)揮作用；藥師自身缺乏專業(yè)素質(zhì)提升意識；藥師對患者缺乏責(zé)任感與服務(wù)意識；公眾對藥師的用藥建議缺乏信任。同時，根據(jù)專家所補(bǔ)充的意見，增加3個指標(biāo)，分別為：藥店審批過多過濫，企業(yè)惡性競爭激烈；社區(qū)藥店的藥師數(shù)量不足；提供藥學(xué)服務(wù)的藥師經(jīng)常不在崗。

2社區(qū)藥店開展藥學(xué)服務(wù)的影響因素研究——基于結(jié)構(gòu)方程模型

2.1相關(guān)概念與研究假設(shè)

2.1.1相關(guān)概念內(nèi)涵

本文結(jié)合文獻(xiàn)研究和德爾菲法的研究結(jié)果，共提出了政策法規(guī)、行業(yè)發(fā)展、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、企業(yè)自身、藥師狀況和社會評價六大要素。這六大要素的內(nèi)涵分析如下：

（1）政策法規(guī)：本文主要指約束藥學(xué)服務(wù)行為的法律法規(guī)、激勵藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的配套政策和執(zhí)業(yè)藥師立法進(jìn)展。

（2）行業(yè)發(fā)展：本文主要指我國“以藥養(yǎng)醫(yī)”的大背景及在這個背景下，人們需求的變化和社區(qū)藥店的競爭機(jī)制。

（3）行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：本文主要指優(yōu)良藥房工作規(guī)范的影響力和藥學(xué)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)體系。

（4）企業(yè)自身：本文主要指企業(yè)開展藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)效益，對待開展藥學(xué)服務(wù)的態(tài)度及實施藥學(xué)服務(wù)的規(guī)章制度和激勵政策。

（5）藥師狀況：本文主要指藥師的培養(yǎng)方式，數(shù)量，知識結(jié)構(gòu)，在崗時間和溝通服務(wù)水平。

（6）社會評價：本文主要指藥師的社會地位，公眾對于社區(qū)藥店提供藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)可度和對待藥師的態(tài)度。

2.1.2研究假設(shè)

根據(jù)文獻(xiàn)研究和德爾菲法專家訪談的研究結(jié)果，本文提出了以下研究假設(shè)：

H1：政策法規(guī)對企業(yè)自身有正向影響作用。

H2：行業(yè)發(fā)展對企業(yè)自身有正向影響作用。

H3：行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對企業(yè)自身有正向影響作用。

H4：企業(yè)自身對藥師狀況有正向影響作用。

H5：企業(yè)自身對社會評價有正向影響作用。

H6：藥師狀況對社會評價有正向影響作用。

根據(jù)前文的探討，本文建立社區(qū)藥店開展藥學(xué)服務(wù)的影響因素概念模型，如圖1。

2.2研究設(shè)計、數(shù)據(jù)和結(jié)果

2.2.1問卷設(shè)計

本文共設(shè)置了包括6個一級指標(biāo)和20個二級指標(biāo)。調(diào)查采用李克特五點(diǎn)尺度量表從1～5計分，表示從“非常不認(rèn)同”到“非常認(rèn)同”五個等級變化。受訪者為南京市單體藥房和零售連鎖藥房的主任或副主任（中）藥師、主管（中）藥師和（中）藥師。問卷的發(fā)放采用實地調(diào)研與電子郵件發(fā)放相結(jié)合的形式，共發(fā)放250份，回收223份，其中有效問卷199份，有效問卷回收率為79.6%。

2.2.2描述性統(tǒng)計分析

從表1中我們可以看出，72.8%的受訪對象具有執(zhí)業(yè)或從業(yè)藥師執(zhí)業(yè)資格，且受訪藥師的年齡分布較為平均。72.2%的受訪者在連鎖藥店工作，此類藥店是目前南京市藥店的主要形式（連鎖程度高、城區(qū)的藥店居多），具有很強(qiáng)的代表性。此外，對于此次受訪的藥師所在藥店而言，醫(yī)保定點(diǎn)藥店與非醫(yī)保定點(diǎn)約各占一半。

受訪藥師與受訪藥店的專業(yè)性與代表性都保證了在本次調(diào)研中，受訪藥師能夠客觀、深入、全面的了解藥師對南京地區(qū)社區(qū)藥店藥學(xué)服務(wù)的現(xiàn)狀與影響因素的看法、觀點(diǎn)和態(tài)度。

2.2.3研究結(jié)果

將數(shù)據(jù)代入Amos17.0后，繪出路徑圖（Path Diagram），如圖2所示。

代入數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)一些異常值不符合正態(tài)分布，并且一些變量的回歸系數(shù)未能被識別，因此本文在Amos的輸出結(jié)果Observations farthest from the centroid中一一刪除了p2值小于0.05的數(shù)據(jù)，直到所有的數(shù)據(jù)都符合正態(tài)分布。本文還刪除了回歸系數(shù)未能被識別的變量和回歸關(guān)系。另外Amos出現(xiàn)提示政策法規(guī)和行業(yè)發(fā)展可能存在相關(guān)關(guān)系，因此本文提出一個新的假設(shè)H7：政策法規(guī)和行業(yè)發(fā)展有相互影響作用。新的路徑圖如圖3所示。

代入新的數(shù)據(jù)后，顯示一些觀察變量對應(yīng)的因子載荷小于0.5，對于小樣本的本次研究而言屬于不可接受范圍，需要從因子載荷最小的觀察變量開始刪除，刪除后觀察其它的觀察變量的因子載荷是否依然小于0.5，或者是否有新的觀察變量因子載荷小于0.5，將這些觀察變量一一刪除直到所有的觀察變量的因子載荷均大于0.5，如圖4所示。

此時的x2/df>5，不在可接受范圍內(nèi)，模型仍需要進(jìn)一步修正。在AMOS的輸出結(jié)果Modification Indices中顯示，e24和e26的相關(guān)性較大，可釋放一部分卡方值。其對應(yīng)的觀察變量（E5：藥師的知識結(jié)構(gòu)、水平更新慢；F2：藥師的社會地位得不到認(rèn)可）在實際中也是存在相關(guān)關(guān)系的，因而可以建立兩者誤差變量的相關(guān)關(guān)系。同理我們可以建立誤差變量e8和e15之間的關(guān)系。其對應(yīng)的觀察變量（A1：缺乏具有約束力的藥學(xué)服務(wù)相關(guān)法律法規(guī)；D1：藥房藥學(xué)服務(wù)的相關(guān)規(guī)章制度不完善）在實際中也存在相關(guān)關(guān)系，其運(yùn)行結(jié)果如圖5。

此時模型的2

在本研究的模型擬合度指標(biāo)中，x2/df在2～5范圍內(nèi)，CFI、NFI、GFI、IFI均大于0.9，RMSEA雖然未小于0.1，但也十分接近。因此本研究中的結(jié)構(gòu)方程模型整體擬合度在可接受范圍內(nèi)。

因此可以判定以下假設(shè)不成立：

H2、H3、H6

以下假設(shè)成立：

H1、H4、H5、H7

2.3研究結(jié)論

從結(jié)構(gòu)方程模型的研究結(jié)果來看，醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀對于社區(qū)藥店提供藥學(xué)服務(wù)的影響作用不明顯，藥師狀況對于公眾對待藥學(xué)服務(wù)的態(tài)度的影響不具有直接作用。行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)這一指標(biāo)未通過驗證性因子分析故而直接刪除。除此之外，行業(yè)發(fā)展和政策法規(guī)存在相互影響作用，政策法規(guī)對社區(qū)藥店發(fā)展有直接影響作用，而社區(qū)藥店的發(fā)展對藥師狀況和社會評價有直接影響作用。可以初步判定，該結(jié)構(gòu)方程模型可以對南京市社區(qū)藥店開展藥學(xué)服務(wù)的影響因素現(xiàn)狀加以描述。

3討論

本文建立的南京市社區(qū)藥店開展藥學(xué)服務(wù)影響因素模型雖然不能對模型中的所有假設(shè)加以印證，但本研究仍從定量的角度初步判定了社區(qū)藥店開展藥學(xué)服務(wù)的影響因素及其相互關(guān)系。對于不成立的模型假設(shè)，本文嘗試做出如下解釋：（1）醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展是一個長期的過程，在短時間內(nèi)對社區(qū)藥店開展藥學(xué)服務(wù)工作影響作用并不明顯。（2）藥學(xué)服務(wù)在我國的發(fā)展仍處于初級階段，社區(qū)藥店還未強(qiáng)制執(zhí)行優(yōu)良藥房工作規(guī)范，藥學(xué)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)體系還未完全建立，因此行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對社區(qū)藥店開展藥學(xué)服務(wù)沒有直接的影響作用。（3）社區(qū)藥店的藥師社會地位較低，藥師提供藥學(xué)服務(wù)的水平對患者的購藥行為影響不大，因此藥師的能力和水平并不能影響公眾的評價。

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