劉亞魁 牟作峰 陳 艷 鄧世燕

(濰坊醫(yī)學(xué)院2015級碩士研究生，山東 濰坊 261041)

吳茱萸末貼敷雙側(cè)涌泉穴對減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢腫脹的效果觀察

劉亞魁 牟作峰△陳 艷1鄧世燕1

(濰坊醫(yī)學(xué)院2015級碩士研究生，山東 濰坊 261041)

目的 觀察吳茱萸末貼敷雙側(cè)涌泉穴對減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)后下肢腫脹的效果。方法 將68例需要接受TKA的膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為2組，對照組34例術(shù)后予常規(guī)治療和一般護(hù)理措施，治療組34例在對照組基礎(chǔ)上加用醋調(diào)吳茱萸末用紗布包裹于術(shù)后第1 d晚上睡覺前貼敷于雙側(cè)涌泉穴，用膠帶固定。在術(shù)后第1、3、5、7 d同一時(shí)間點(diǎn)測量患側(cè)下肢不同部位(髕骨上10 cm、髕骨下10 cm)的周徑以及患側(cè)膝關(guān)節(jié)的屈曲度數(shù)(ROM)，同時(shí)運(yùn)用疼痛視覺模擬評分(VAS)評估2組術(shù)后第1、3、5、7 d的疼痛程度。結(jié)果 2組患肢周徑和ROM術(shù)后第1 d比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在術(shù)后第3、5、7 d比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組術(shù)后第1、3、5、7 d VAS評分同期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 吳茱萸末貼敷雙側(cè)涌泉穴可以減輕患側(cè)肢體的腫脹的程度，縮短腫脹持續(xù)的時(shí)間，增加ROM，并且還能緩解患者的疼痛，增加患者的舒適度，促進(jìn)患側(cè)肢體功能的恢復(fù)，從而進(jìn)一步提高患者的生存價(jià)值和生活質(zhì)量。

骨關(guān)節(jié)炎，膝；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；膝關(guān)節(jié),人工；穴位貼敷法；吳茱萸；涌泉穴

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是臨床上治療膝骨關(guān)節(jié)炎的一種主要外科術(shù)式，將在形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能上與正常人體相符合的復(fù)合材料制成人工關(guān)節(jié)假肢，通過外科手術(shù)，在全身麻醉或硬膜外麻醉的作用下，將人工關(guān)節(jié)假肢植入到骨與骨之間的關(guān)節(jié)面，替代已患病關(guān)節(jié)的功能，從而達(dá)到矯正關(guān)節(jié)畸形，緩解關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高生存和生活質(zhì)量的目的[1]。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，通過對17個(gè)歐美國家的統(tǒng)計(jì)，約有110萬人每年需要接受TKA[2]。但是，由于TKA是一種有創(chuàng)性手術(shù)，術(shù)中的創(chuàng)傷作用，致使大多數(shù)患者術(shù)后伴有不同程度的腫脹和疼痛等[3]。腫脹輕者可以自行消腫，如果腫脹嚴(yán)重、肢體的血液循環(huán)將受到直接影響，長期積累深靜脈血栓及皮膚水泡將會出現(xiàn)[4]。穴位貼敷法來源于中醫(yī)，根據(jù)“內(nèi)病外治、上病下治”的治療原則，采取整體觀念下的的辨證施護(hù)措施[5]。2016-06—2016-12，我們對34例TKA后患者應(yīng)用醋調(diào)吳茱萸貼敷雙側(cè)涌泉穴,并與34例TKA后患者予常規(guī)治療和一般護(hù)理措施對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇山東省濰坊市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科收治的68例TKA患者，隨機(jī)分為2組。治療組34例，男13例，女21例;左膝24例，右膝20例;年齡61～75歲,平均(68.3±3.8)歲;疼痛視覺模擬評分(VAS)[2]：(3.2±1.3)分;膝關(guān)節(jié)的屈曲度數(shù)(ROM)(94.7±10.0)°。對照組34例，男14例，女22例；左膝25例，右膝19例；年齡62～76歲，平均(66.9±4.1)歲；VAS評分：(3.6±1.2)分；ROM(95.6±9.5)°。均采用全身麻醉。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)<2 000個(gè)/mL;④中老年患者(≥40歲)；⑤晨僵≤3 min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。注:綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查,符合①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡60～85歲；符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)患者及家屬同意，并簽署知情同意書；膝關(guān)節(jié)初次置換手術(shù)并采用全身麻醉術(shù)式[7]。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 血壓≥21.33/12.00 kPa(160/90 mmHg)；曾經(jīng)做過膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)；有嚴(yán)重的下肢深靜脈血栓形成；血糖在術(shù)前控制不理想；有嚴(yán)重的心、肝、腎、肺、腦血管疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 TKA后均予常規(guī)治療和一般護(hù)理措施。常規(guī)治療：術(shù)后靜脈輸入消腫止痛藥物(如氫溴酸高烏甲素注射液、七葉皂苷鈉注射液)，滴速20～40滴/min，皮下注射預(yù)防血栓形成的藥物(如低分子肝素鈣注射液、低分子肝素鈉注射液)，具體用量根據(jù)醫(yī)囑。一般護(hù)理措施：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，并在監(jiān)護(hù)單上記錄，前6 h體溫檢測1次/30 min，之后改為1次/h,直至連續(xù)測量3次體溫正常為止，吸氧氧流量視病情而定，一般1～2 L/min，彈力繃帶加壓包扎患側(cè)肢體，膝下墊一軟枕，使患肢處于抬高位(15～30 °)，可以減輕患側(cè)肢體的腫脹程度，但應(yīng)注意觀察患側(cè)肢體的肢端皮膚顏色和血運(yùn)情況，固定引流管(刀口引流管和導(dǎo)尿管)，通常情況下，刀口引流管一般是關(guān)閉的無需處理(根據(jù)醫(yī)生的特點(diǎn))，導(dǎo)尿管6 h之后關(guān)閉，之后每1～2 h開放1次，應(yīng)注意觀察導(dǎo)管有無扭曲、受壓等情況，保持引流通暢。待全身麻醉患者從手術(shù)室回到病房患側(cè)肢體有感覺后，護(hù)理人員告知并教授家屬進(jìn)行患側(cè)下肢的三部曲功能鍛煉。(1)片頭曲(術(shù)后1～2 d)，主要進(jìn)行患側(cè)肢體的被動(dòng)和主動(dòng)練習(xí)。從遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)(足部)開始進(jìn)行，對患肢做由足部至大腿的按摩和屈伸踝關(guān)節(jié)的鍛煉。內(nèi)容包括：①踝跖訓(xùn)練。首先，讓患者采取仰臥位，伸直患側(cè)肢體，保持膝關(guān)節(jié)處于制動(dòng)位置，同時(shí)在膝關(guān)節(jié)下墊一軟枕，踝關(guān)節(jié)向遠(yuǎn)端最大限度的做跖屈動(dòng)作，持續(xù)6～7 s，然后，再向近端做最大限度的背屈運(yùn)動(dòng)，持續(xù)6～7 s，之后如此反復(fù)，跖屈加背屈為1次運(yùn)動(dòng)，20～30次/d。術(shù)后當(dāng)日即可以給患者使用間歇?dú)鈮褐委?，每?5～30 min，氣壓治療可以促進(jìn)雙側(cè)肢體的血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓(DVT)的形成，從而減輕患側(cè)肢體的腫脹。②股四頭肌收縮訓(xùn)練。讓患者用力收縮股四頭肌，持續(xù)5 s后放松，中間間歇2 s，然后再重復(fù)上述動(dòng)作，50～100次/d。③膝關(guān)節(jié)按壓訓(xùn)練。囑患者伸直患側(cè)肢體，家屬將雙手放在髕骨上方，輕輕下壓或者在患肢的膝蓋上方放置一個(gè)鹽袋包(力度或重量以患者能耐受為度)。(2)片中曲(術(shù)后第3 d)。開始進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)器(CPM),使用該儀器之前，先將其擺好正確的位置，使肢體的中軸與儀器的中軸重合，活動(dòng)范圍從10 °開始遞增，每日2次，上午和下午各1次，每次30～60 min，以勻速開始，之后用冰袋進(jìn)行局部冷敷。每次使用該儀器的時(shí)候，開始的度數(shù)要低于上次的10 °～20 °。(3)片尾曲(術(shù)后第4 d)，屈曲活動(dòng)和直腿抬高練習(xí)等?；颊呷∑脚P位，將患者在他人輔助的情況下，患肢抬高15 °～20 °，維持這個(gè)姿勢10 s，然后將患肢放下，間歇5～10 s再重復(fù)以上動(dòng)作，5～10次/min。之后，如果患者肢體的情況允許，可以適當(dāng)加用拐杖和步行器輔助練習(xí)。以上幾種鍛煉方式，護(hù)士及家屬應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，視病情而定。

1.3.2 治療組 在對照組常規(guī)治療和一般護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，將本科室自制的醋調(diào)吳茱萸末(取吳茱萸末8～10 g，取適量食醋倒入，將吳茱萸末調(diào)拌成糊狀，用4 cm×4 cm的紗布包裹，于患者晚上入睡之前貼敷于患者雙足涌泉穴(取穴時(shí)，可采用正坐位或仰臥位、足尖朝上的姿勢)，指導(dǎo)并告知家屬定時(shí)按摩貼敷部位，每日1次，貼敷時(shí)間10～12 h，按摩次數(shù)20～40次/min，并于次日晨取下。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后第1、3、5、7 d同一時(shí)間點(diǎn)測量患側(cè)髕骨上10 cm、髕骨下10 cm的周徑[8]以及患側(cè)膝關(guān)節(jié)的屈曲度數(shù)(ROM)[9]，同時(shí)運(yùn)用VAS評分[2，7]評估疼痛程度。

2 結(jié) 果

2.1 2組TKA后第1、3、5、7 d患肢周徑比較 見表1。

組 別n髕骨下10cm術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后5d術(shù)后7d髕骨上10cm術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后5d術(shù)后7d治療組3425.3±0.224.8±0.522.0±0.221.0±0.346.1±0.342.3±0.239.4±0.637.3±0.3對照組3425.5±0.626.0±0.624.4±0.522.3±0.445.3±0.444.1±0.541.5±0.738.5±0.4t值1.848.9625.9715.161.6919.4913.2813.99P值>0.05<0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05<0.05

注：髕骨上下10 cm的周徑，取其腫脹最明顯的部位測量

由表1可見，2組患肢周徑TKA后第1 d比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在術(shù)后第3、5、7 d比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組TKA后第1、3、5、7 d患肢ROM比較 見表2。

組 別n第1d第3d第5d第7d治療組3430.00±8.5745.60±7.2574.23±6.6591.40±6.47對照組3432.20±8.6635.20±6.3543.30±5.3360.00±5.37t值1.056.2921.1621.78P值>0.05<0.05<0.05<0.05

由表2可見，2組TKA后第1 d患側(cè)ROM比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在術(shù)后第3、5、7 d比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組TKA后第1、3、5、7 d VAS評分比較 見表3。

表3 2組TKA后第1、3、5、7 dVAS評分比較 分，

由表3可見，2組TKA后第1、3、5、7 d VAS評分同期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種關(guān)節(jié)軟骨的退行性病變，遺傳、關(guān)節(jié)損傷、外傷、體質(zhì)量指數(shù)過高、內(nèi)分泌等眾多因素均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的破損、丟失以及退化，從而造成相應(yīng)關(guān)節(jié)的軟骨與關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)發(fā)生過度增生，故臨床上又稱其為退行性關(guān)節(jié)病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎以肝腎虧虛為本，血瘀痰凝痹阻經(jīng)絡(luò)為標(biāo)，臨床上多屬痹證。其中“腫”“痛”“拘”“畸”是本病的四大癥狀，臨床上尤以前二者較為常見與頻發(fā)[10]?！额愖C治裁·痹證》曰“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”[11]。膝骨關(guān)節(jié)炎多好發(fā)于老年患者，由于本身體內(nèi)正氣虧虛于內(nèi)，再加之TKA創(chuàng)傷的外邪作用以及全身麻醉藥物的內(nèi)侵作用，從而導(dǎo)致氣血瘀滯的發(fā)生?！杜R證指南醫(yī)案·痹》指出“外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)”[12]，故TKA術(shù)后多表現(xiàn)為氣血虧虛與瘀血同時(shí)并存。

吳茱萸,屬蕓香科植物，性熱,味辛，歸脾、胃、腎經(jīng)，有溫中散寒、消腫止痛、疏肝理氣的功效[13]?！侗窘?jīng)》中關(guān)于吳茱萸最早記載有“除濕血痹，逐風(fēng)邪，開腠理”功能。吳茱萸貼敷于涌泉穴,能夠引火歸原,可引腎上浮之虛火,治腎火上浮使其下歸，借藥力由此引腎中上浮之火下行歸原[14]?！鹅`樞·本輸》曰“腎出于涌泉，涌泉者足心也”[15]。涌泉穴，位于足底部，是腎經(jīng)井穴，具有開竅寧神、滋陰降火的作用。由于醋為酸性，既可以收斂吳茱萸的特性，又可增加吳茱萸中生物堿的溶解度，從而進(jìn)一步提高穴位貼敷的治療效果[14]。經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行氣血、濡養(yǎng)臟腑和體表及全身各部的通道，能夠溝通表里上下，感應(yīng)傳導(dǎo)，是人體功能的調(diào)控系統(tǒng)。吳茱萸末貼敷涌泉穴，通過直接刺激涌泉穴間接對腎經(jīng)及全身起到整體性調(diào)節(jié)和治療作用。鐘仲義等[16]從涌泉穴作用、經(jīng)絡(luò)關(guān)系、標(biāo)本根結(jié)理論、臨床證治及藥物作用5個(gè)方面分析了涌泉穴敷貼中藥的作用機(jī)制,對吳茱萸外敷雙側(cè)涌泉穴的作用及主治功效具有較詳細(xì)的理論指導(dǎo)作用。Moon TC等[17]證明吳茱萸次堿在大鼠足爪的腫脹中可以阻止腫脹的發(fā)生。文麗梅等[18]研究發(fā)現(xiàn)吳茱萸具有鎮(zhèn)痛作用，其發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的物質(zhì)基礎(chǔ)主要是吳茱萸次堿，一方面它以可抑制外源性花生四烯酸在一定條件下轉(zhuǎn)化為前列腺素D2(PGD2)產(chǎn)生，另一反面又可以抑制前列腺素E2(PGE2)的生成。

觀察結(jié)果表明，吳茱萸末貼敷雙側(cè)涌泉穴可減輕肢體的腫脹程度，在緩解肢體的疼痛程度及增加膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度方面有較為顯著效果，臨床療效滿意，不但操作簡單，且易于掌握，患者可以自行貼敷，并且沒有危險(xiǎn)性，患者易接受，值得臨床推廣與應(yīng)用。

[1] 郭艷琴.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的康復(fù)護(hù)理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2014，18(6):738-739.

[2] Kurtz SM，Ong KL，Lau E，et al.International survey of primary and revision total knee replacement [J].Int Orthop，2011，35(12)：1783-1789.

[3] 酈偉麗，楊愛麗，周麗青，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹程度的觀察與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(3)：272-274.

[4] 劉春蘭，孟鑫，高嵐.腹腔鏡術(shù)后腹脹原因分析及護(hù)理對策[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2009，(9):53-55.

[5] 潘迎英，陶敏賢，黃攀.吳茱萸貼敷涌泉穴治療化療致消化道反應(yīng)32例[J].河南中醫(yī)，2011，31(7)：795-796.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)[J].中華骨科雜志,2007,27(10):793-796.

[7] 程凌燕，高立紅，王偉麗，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期規(guī)范化疼痛護(hù)理管理的實(shí)施與效果[J].護(hù)理管理雜志，2013，13(5)：356-358.

[8] 陳巧玲，黃雙英，封蕾，等.穴位按壓聯(lián)合溫灸干預(yù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢腫脹臨床觀察[J].上海針灸雜志，2015,34(10)：990-992.

[9] 湯舜鑾，李惠卿，洪瑜玲，等.早期康復(fù)干預(yù)對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者肢體功能恢復(fù)的影響[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2010，9(1)：4-5，11.

[10] 丁瓊浩,敖亮,潘正剛,等.膝骨性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)及用藥分析[J].中醫(yī)臨床研究,2014,6(7)：14-17.

[11] 李寧,王擁軍,施杞.施杞從肝腎論治膝骨性關(guān)節(jié)炎[J].中醫(yī)雜志,2013,54(3):197-200.

[12] 李觀平.補(bǔ)腎壯骨湯治療腎陽虛型膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察[D].廣州:廣東中醫(yī)藥大學(xué),2011.

[13] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典：一部[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010：154.

[14] 蘆霜,盧昕,陳民.加味吳茱萸散穴位貼敷治療老年失眠臨床觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志,2011,38(12):2416-2417.

[15] 李世珍.常用腧穴臨床發(fā)揮[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1985:523-531.

[16] 鐘仲義,謝秋蓮,鐘文英.中藥吳茱萸貼敷足部腎反射區(qū)臨床應(yīng)用探討[J].雙足與保健,2000，(1):7.

[17] Moon TC，Murakami M，Kudo I，et al. A new class of COX-2 inhibitor，rutaecarpine from Evodia rutaecarpa[J].Inf lamm Res，1999，48(12):621-625.

[18] 文麗梅，馬超英，余德林，等.吳茱萸的化學(xué)成分和藥理作用研究進(jìn)展[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2012，30(9)：1976-1977.

(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.03.028

劉亞魁(1990—)，女，碩士研究生在讀。研究方向：臨床護(hù)理。

R245.9；R684.3;R687.4

A

1002-2619(2017)03-0428-04

2017-01-05)

△ 通訊作者：山東省濰坊市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院辦公室，山東 濰坊 261041

1 山東省濰坊市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，山東 濰坊 261041