摘要：目的 探討電視胸腔鏡手術(shù)在胸外傷診治中的應(yīng)用與療效。方法 回顧分析1999年至今563例胸外傷進(jìn)行電視胸腔鏡手術(shù)治療的臨床資料。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間35～118min，平均54.7min。術(shù)中出血量60～580ml。術(shù)后胸腔閉式引流管引流量50～450ml。術(shù)后胸腔閉式引流管留置時(shí)間2～5d，平均3.69d。住院3～17d，平均5.72d。563例患者均治愈。結(jié)論 電視胸腔鏡手術(shù)是胸部微創(chuàng)外科的代表性手術(shù)，具有損傷小、痛苦輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院周期短并符合美容要求等優(yōu)點(diǎn)，是胸外傷快速、安全、有效、微創(chuàng)的診斷、治療技術(shù)，在胸外傷的急診救治中應(yīng)用前景廣泛。

關(guān)鍵詞：胸外傷；電視胸腔鏡；手術(shù)

近年來(lái)，隨著交通事故、工程事故、刑事治安案件增多，胸外傷亦成倍增長(zhǎng)，程度日趨嚴(yán)重，常危及患者生命，是急診救治中常見(jiàn)重癥之一。既往在胸外傷治療中均采用常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)，自1999年至今，我們對(duì)563例胸外傷進(jìn)行了電視胸腔鏡手術(shù)，均取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：男性391人，女性172人；年齡8～77歲，平均39.3歲。致傷原因：車(chē)禍108例，高處墜落42例，銳器刺傷367例，鈍器擊傷28例，其它18例。閉合性胸外傷131例，開(kāi)放性胸外傷432例。其中：血?dú)庑?78例，血胸116例，氣胸58例，胸壁缺損29例，肺破裂287例，心臟破裂3例，膈肌破裂73例。同時(shí)合并腹部損傷，并行腹腔鏡腹部手術(shù)195例（閉合性腹外傷患者均有彌漫性腹膜炎改變，腹穿抽出不凝血或胃、腸內(nèi)容物，開(kāi)放性腹外傷患者均可經(jīng)創(chuàng)口探入腹腔。脾破裂76例，肝破裂48例，胃破裂35例，小腸破裂46例，結(jié)腸破裂34例，膀胱破裂13例，腹腔小血管破裂11例。）

1.2 手術(shù)方法：①患者均行氣管插管（雙腔管）全身麻醉。②絕大多數(shù)經(jīng)腋中線第7肋間置入觀察鏡，探查損傷情況，鏡下定位后，確定輔助小切口（5cm）位置后開(kāi)胸，或?qū)㈤_(kāi)放性創(chuàng)口延長(zhǎng)至5cm做輔助小切口。③少部分采用常規(guī)胸腔鏡切口，即腋前線第4肋間、腋中線第7肋間、腋后線第6肋間，各做1.5cm切口，使3個(gè)切口呈倒等邊三角形，入鏡探查后確定一孔延長(zhǎng)做輔助小切口即可。④對(duì)較小損傷無(wú)需輔助小切口，鏡下行電凝止血、套扎止血、鈦夾夾閉、縫合修補(bǔ)肺、膈肌小破潰口。⑤損傷大則經(jīng)輔助小切口直視下行手術(shù)止血修補(bǔ)，亦可使用專(zhuān)用Endo—GIA進(jìn)行肺葉或肺楔形切除。⑥合并腹外傷的患者，根據(jù)胸、腹部損傷輕重決定手術(shù)的先后順序。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間35～118min，平均54.7min。術(shù)中出血量60～580ml（3例心臟破裂均為創(chuàng)口較小，并被血凝塊堵塞創(chuàng)口，出血量較少）。術(shù)后胸腔閉式引流管引流量50～450ml，術(shù)后置管時(shí)間2～5d，平均3.69d。除4例創(chuàng)口感染，其余切口均甲級(jí)愈合。5例患者因年紀(jì)較大，創(chuàng)傷重，術(shù)后并發(fā)肺不張，加強(qiáng)咳嗽排痰后痊愈，其余患者術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥。住院3～17d，平均5.72d。563例患者均治愈。

3 討論

3.1 電視胸腔鏡在胸外傷中的應(yīng)用，手術(shù)進(jìn)胸速度快，可快速明確心臟、肺、膈肌、縱膈等器官的損傷部位及程度，同時(shí)可完成止血、修補(bǔ)、切除手術(shù)，使診斷與治療同步。

3.2 鏡下定位選擇切口，進(jìn)胸速度快，術(shù)野暴露好，輔助小切口直視下常規(guī)手法操作，結(jié)合使用胸腔鏡手術(shù)，手術(shù)操作快捷、方便，使手術(shù)順利完成，避免延誤病情，失去搶救時(shí)機(jī)[1]。

3.3 手術(shù)時(shí)間較常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)時(shí)間短，避免長(zhǎng)時(shí)間麻醉及手術(shù)對(duì)患者造成的二次創(chuàng)傷打擊。

3.4 手術(shù)創(chuàng)傷小，胸膜刺激減小，術(shù)后胸膜滲出減少，胸腔引流管留置時(shí)間縮短，患者自覺(jué)疼痛較輕，咳嗽反射的抑制較輕，肺不張、肺部感染、ARDS、ARF、DIC發(fā)生率下降，傷口愈合快，住院時(shí)間短。

3.5 對(duì)創(chuàng)傷重，疑有氣管、較大血管損傷者，通過(guò)鏡下定位，切口選擇得當(dāng)，輔以小切口或?qū)⑿∏锌谶m當(dāng)延長(zhǎng)[2]，均可完成手術(shù)。

3.6對(duì)合并膈肌破裂、腹腔臟器損傷情況復(fù)雜，可全面了解病情，對(duì)部分胃、肝臟、脾臟的損傷可經(jīng)胸腔鏡輔助小切口經(jīng)胸修補(bǔ)、切除手術(shù)，腹部?jī)H有臍下一觀察鏡穿刺孔。本組中19例脾破裂、7例肝破裂、6例胃破裂是經(jīng)腹腔鏡探查后，確定腹腔無(wú)其它損傷，則在胸腔鏡下處理胸部損傷的同時(shí)打開(kāi)膈肌進(jìn)行修補(bǔ)、切除手術(shù)。

3.7 胸腔鏡的應(yīng)用改變了手術(shù)探查指征[3]，隨著腔鏡操作技術(shù)的提高和器械的更新，腔鏡手術(shù)適用范圍逐漸擴(kuò)大，以往由于常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，開(kāi)關(guān)胸手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后疼痛以及并發(fā)癥多等因素致使臨床醫(yī)生在決定是否需要行剖胸探查手術(shù)時(shí)，手術(shù)指征控制較嚴(yán)，以至延誤病情和錯(cuò)失搶救機(jī)會(huì)，腔鏡的引入使手術(shù)探查指征放寬，尤其是在胸腹聯(lián)合傷中胸部已應(yīng)行手術(shù)探查，可同時(shí)經(jīng)腔鏡行腹部手術(shù)探查，明顯減少了漏診機(jī)率。對(duì)情況復(fù)雜的腹部聯(lián)合傷，可全面了解胸、腹腔臟器損傷情況，根據(jù)具體情況正確選擇的手術(shù)入路及處理受損臟器的先后順序，能提高急診搶救的成功率。

電視胸腔鏡手術(shù)是胸部微創(chuàng)外科的代表性手術(shù)，以小的手術(shù)損傷換取直觀地了解心臟、肺、縱膈、膈肌等器官的損傷部位、程度及范圍，在胸腔鏡或（和）微創(chuàng)小切口下完成與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)同等質(zhì)量的胸部手術(shù)，且具有損傷小、痛苦輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院周期短并符合美容要求等優(yōu)點(diǎn)，是胸外傷快速、安全、有效、微創(chuàng)的診斷、治療技術(shù)，在胸外傷的急診救治中應(yīng)用前景廣泛。

參考文獻(xiàn)：

[1] 何建平，楊運(yùn)有，陳滿陰，等. 雙側(cè)胸腔同期一次胸腔鏡手術(shù)33例. 中華心血管外科雜志，1997，13：196-198.

[2] 曲家琪，侯維平，史寧江，等. 胸腔鏡外科臨床應(yīng)用體會(huì). 中華胸心血管外科雜志，1998，14：193-195.

[3] Mineo TC，Ambrogi V，Cristino B，et al.Changing indications for thoracotomy in blunt chest trauma after the advent of videothoracoscopy[J].J Trauma，1999，47（6）：1088.