摘要：探討營(yíng)養(yǎng)支持在急性顱腦損傷中的應(yīng)用。介紹營(yíng)養(yǎng)支持的分類、優(yōu)缺點(diǎn)，及在急性顱腦損傷患者的應(yīng)用，根據(jù)急性胃腸損傷分級(jí)指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持，并淺析目前尚需解決的問(wèn)題。目的是為了提高醫(yī)務(wù)工作者對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持在急性顱腦損傷治療上的認(rèn)識(shí)，為臨床開(kāi)展急性顱腦損傷營(yíng)養(yǎng)支持療法提供指導(dǎo)意義，以改善患者的代謝狀況，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

關(guān)鍵詞：營(yíng)養(yǎng)支持；顱腦損傷；急性胃腸損傷

1.營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性顱腦損傷患者的必要性

急性顱腦損傷后機(jī)體處于應(yīng)激的高代謝反應(yīng)狀態(tài)，且患者多伴有顱內(nèi)壓增高，胃腸功能受損等并發(fā)癥，易發(fā)生重度營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致多器官功能衰竭。因此營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性顱腦損傷患者尤為重要。

2.營(yíng)養(yǎng)支持的分類及優(yōu)缺點(diǎn)

2.1腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）

通過(guò)靜脈輸入途徑為機(jī)體提供營(yíng)養(yǎng)素以維持機(jī)體代謝和促進(jìn)其創(chuàng)傷的愈合。然而PN易導(dǎo)致消化道菌群易位、代謝紊亂、機(jī)會(huì)性感染等，長(zhǎng)期應(yīng)用PN的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者易導(dǎo)致醫(yī)源性饑餓綜合征[1]。

2.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）

通過(guò)口服法或管飼法給予營(yíng)養(yǎng)素。相對(duì)于PN，EN具有以下優(yōu)點(diǎn)：①營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)有利于內(nèi)臟的直接吸收[2]；②防止腸道細(xì)菌移位降低腸源性感染[2]；③EN價(jià)廉且易于臨床操作。因此，首選EN已成為眾多臨床醫(yī)師的共識(shí)。

3.急性顱腦損傷的營(yíng)養(yǎng)支持方法

3.1早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）指在顱腦損傷后24h內(nèi)給予EN支持。在顱腦損傷發(fā)生的早期，適量的胃內(nèi)容物可以刺激胃腸蠕動(dòng)，維持消化道的完整性，并且參與機(jī)體免疫功能的調(diào)控，維持器官、組織的結(jié)構(gòu)與功能。在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，如果胃腸道功能存在，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)進(jìn)行早期EN。PN作為EN的補(bǔ)充。

3.2PN+EN序貫療法

PN+EN序貫療法是在早期給予腸外營(yíng)養(yǎng)劑，待患者胃腸道功能恢復(fù)后，逐漸過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。研究表明，急性顱腦損傷患者由低蛋白血證引起的腸粘膜水腫影響了胃腸道營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，限制了EN的應(yīng)用[1]。傷后24小時(shí)內(nèi)給與PN可避免早期胃腸道并發(fā)證的發(fā)生，在生命體征基本穩(wěn)定時(shí)，及早給予EN，并逐漸過(guò)渡到完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，有利于減少感染的發(fā)生，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)[1]。

4.根據(jù)胃腸損傷（AGI）分級(jí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持

胃腸道除了消化功能，還有內(nèi)分泌、免疫及屏障功能。2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布急性胃腸損傷（AGI）分級(jí)和處理指南，對(duì)顱腦損傷患者的胃腸功能分級(jí)同樣適用[3]。

4.1 AGII級(jí)：胃腸道功能部分受損。其胃腸道癥狀常常發(fā)生在機(jī)體受損如手術(shù)、休克等之后，具有暫時(shí)性和自限性。

4.1.1處理：減少阿片類、兒茶酚胺類等損傷胃腸動(dòng)力藥物的使用，一般不需特殊的干預(yù)措施。

4.1.2營(yíng)養(yǎng)：]輕-中度顱腦損傷患者多屬于此類，臨床常見(jiàn)與顱內(nèi)壓輕度增高相伴隨的惡心、嘔吐，腸鳴音有或沒(méi)有改變。這類患者可早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

4.2 AGIⅡ級(jí)：胃腸道功能障礙。需給予一定的干預(yù)措施才能滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)和液體的需求，但胃腸道功能障礙未影響患者一般生命體征。

4.2.1處理：腹腔內(nèi)高壓的治療；應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥以恢復(fù)胃腸功能。

4.2.2營(yíng)養(yǎng)：重癥顱腦損傷患者多屬于此類。治療上建議使用胃復(fù)安、紅霉素等促動(dòng)力藥物。特別指出，針灸治療對(duì)促進(jìn)顱腦損傷患者胃排空有特殊療效[4]。

4.3AGI Ⅲ級(jí)：胃腸功能衰竭。臨床常表現(xiàn)為持續(xù)的腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受，MODS持續(xù)或者惡化[5]。4.3.1 處理：監(jiān)測(cè)和處理腹腔內(nèi)高壓。停用損傷胃腸動(dòng)力或胃腸粘膜的藥物，排除其他腹腔疾病。

4.3.2營(yíng)養(yǎng)：需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[3]。持續(xù)存在AGIⅡ級(jí)狀態(tài)的sTBI患者一部分會(huì)過(guò)渡到AGI Ⅲ級(jí)的狀態(tài)[4]。此時(shí)需再次檢查腹部是否合并腹部外傷或既往原發(fā)疾病加重，除外其他疾病后可嘗試性極少量地給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，配合腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。

4.4 AGI Ⅳ級(jí)：胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙?；颊咭话闱闆r急劇惡化，隨時(shí)可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)[4]。

4.4.1處理：急診剖腹探查或其他處理[6]。

4.4.2營(yíng)養(yǎng)：暫時(shí)不給予。治療上需積極處理原發(fā)病，給以全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

5.結(jié) 語(yǔ)

綜上，由于不同嚴(yán)重程度的顱腦損傷其AGI不同，應(yīng)在創(chuàng)傷后早期根據(jù)AGI分級(jí)進(jìn)行相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，按需添加腸外營(yíng)養(yǎng)，及早糾正負(fù)氮平衡，提高免疫力，改良預(yù)后，提高顱腦損傷患者的救治效果。未來(lái)的研究應(yīng)致力于針對(duì)腦損傷患者的，包括個(gè)體營(yíng)養(yǎng)素在內(nèi)的特殊配方的使用。研究人員還應(yīng)對(duì)有益于腦損傷患者群體的抗氧化維生素及礦物質(zhì)的精確組合和劑量進(jìn)行探索。由于條件限制，目前大多數(shù)研究是一個(gè)小樣本的觀察性研究，仍需進(jìn)一步大宗病例，甚至隨機(jī)雙盲對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)支持療法的最佳治療策略。

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