摘要：探討營養(yǎng)支持在急性顱腦損傷中的應(yīng)用。介紹營養(yǎng)支持的分類、優(yōu)缺點(diǎn)，及在急性顱腦損傷患者的應(yīng)用，根據(jù)急性胃腸損傷分級指導(dǎo)營養(yǎng)支持，并淺析目前尚需解決的問題。目的是為了提高醫(yī)務(wù)工作者對營養(yǎng)支持在急性顱腦損傷治療上的認(rèn)識，為臨床開展急性顱腦損傷營養(yǎng)支持療法提供指導(dǎo)意義，以改善患者的代謝狀況，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

關(guān)鍵詞：營養(yǎng)支持；顱腦損傷；急性胃腸損傷

1.營養(yǎng)支持對急性顱腦損傷患者的必要性

急性顱腦損傷后機(jī)體處于應(yīng)激的高代謝反應(yīng)狀態(tài)，且患者多伴有顱內(nèi)壓增高，胃腸功能受損等并發(fā)癥，易發(fā)生重度營養(yǎng)不良導(dǎo)致多器官功能衰竭。因此營養(yǎng)支持對急性顱腦損傷患者尤為重要。

2.營養(yǎng)支持的分類及優(yōu)缺點(diǎn)

2.1腸外營養(yǎng)（PN）

通過靜脈輸入途徑為機(jī)體提供營養(yǎng)素以維持機(jī)體代謝和促進(jìn)其創(chuàng)傷的愈合。然而PN易導(dǎo)致消化道菌群易位、代謝紊亂、機(jī)會性感染等，長期應(yīng)用PN的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者易導(dǎo)致醫(yī)源性饑餓綜合征[1]。

2.2腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）

通過口服法或管飼法給予營養(yǎng)素。相對于PN，EN具有以下優(yōu)點(diǎn)：①營養(yǎng)物質(zhì)有利于內(nèi)臟的直接吸收[2]；②防止腸道細(xì)菌移位降低腸源性感染[2]；③EN價廉且易于臨床操作。因此，首選EN已成為眾多臨床醫(yī)師的共識。

3.急性顱腦損傷的營養(yǎng)支持方法

3.1早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）

早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）指在顱腦損傷后24h內(nèi)給予EN支持。在顱腦損傷發(fā)生的早期，適量的胃內(nèi)容物可以刺激胃腸蠕動，維持消化道的完整性，并且參與機(jī)體免疫功能的調(diào)控，維持器官、組織的結(jié)構(gòu)與功能。在血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，如果胃腸道功能存在，24小時內(nèi)應(yīng)進(jìn)行早期EN。PN作為EN的補(bǔ)充。

3.2PN+EN序貫療法

PN+EN序貫療法是在早期給予腸外營養(yǎng)劑，待患者胃腸道功能恢復(fù)后，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)劑。研究表明，急性顱腦損傷患者由低蛋白血證引起的腸粘膜水腫影響了胃腸道營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，限制了EN的應(yīng)用[1]。傷后24小時內(nèi)給與PN可避免早期胃腸道并發(fā)證的發(fā)生，在生命體征基本穩(wěn)定時，及早給予EN，并逐漸過渡到完全腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有利于減少感染的發(fā)生，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)[1]。

4.根據(jù)胃腸損傷（AGI）分級進(jìn)行營養(yǎng)支持

胃腸道除了消化功能，還有內(nèi)分泌、免疫及屏障功能。2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會發(fā)布急性胃腸損傷（AGI）分級和處理指南，對顱腦損傷患者的胃腸功能分級同樣適用[3]。

4.1 AGII級：胃腸道功能部分受損。其胃腸道癥狀常常發(fā)生在機(jī)體受損如手術(shù)、休克等之后，具有暫時性和自限性。

4.1.1處理：減少阿片類、兒茶酚胺類等損傷胃腸動力藥物的使用，一般不需特殊的干預(yù)措施。

4.1.2營養(yǎng)：]輕-中度顱腦損傷患者多屬于此類，臨床常見與顱內(nèi)壓輕度增高相伴隨的惡心、嘔吐，腸鳴音有或沒有改變。這類患者可早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

4.2 AGIⅡ級：胃腸道功能障礙。需給予一定的干預(yù)措施才能滿足機(jī)體對營養(yǎng)和液體的需求，但胃腸道功能障礙未影響患者一般生命體征。

4.2.1處理：腹腔內(nèi)高壓的治療；應(yīng)用胃腸動力藥以恢復(fù)胃腸功能。

4.2.2營養(yǎng)：重癥顱腦損傷患者多屬于此類。治療上建議使用胃復(fù)安、紅霉素等促動力藥物。特別指出，針灸治療對促進(jìn)顱腦損傷患者胃排空有特殊療效[4]。

4.3AGI Ⅲ級：胃腸功能衰竭。臨床常表現(xiàn)為持續(xù)的腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受，MODS持續(xù)或者惡化[5]。4.3.1 處理：監(jiān)測和處理腹腔內(nèi)高壓。停用損傷胃腸動力或胃腸粘膜的藥物，排除其他腹腔疾病。

4.3.2營養(yǎng)：需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)[3]。持續(xù)存在AGIⅡ級狀態(tài)的sTBI患者一部分會過渡到AGI Ⅲ級的狀態(tài)[4]。此時需再次檢查腹部是否合并腹部外傷或既往原發(fā)疾病加重，除外其他疾病后可嘗試性極少量地給予腸內(nèi)營養(yǎng)，配合腸外營養(yǎng)支持治療。

4.4 AGI Ⅳ級：胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙?；颊咭话闱闆r急劇惡化，隨時可能出現(xiàn)生命危險[4]。

4.4.1處理：急診剖腹探查或其他處理[6]。

4.4.2營養(yǎng)：暫時不給予。治療上需積極處理原發(fā)病，給以全胃腸外營養(yǎng)支持。

5.結(jié) 語

綜上，由于不同嚴(yán)重程度的顱腦損傷其AGI不同，應(yīng)在創(chuàng)傷后早期根據(jù)AGI分級進(jìn)行相應(yīng)的營養(yǎng)支持，在腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，按需添加腸外營養(yǎng)，及早糾正負(fù)氮平衡，提高免疫力，改良預(yù)后，提高顱腦損傷患者的救治效果。未來的研究應(yīng)致力于針對腦損傷患者的，包括個體營養(yǎng)素在內(nèi)的特殊配方的使用。研究人員還應(yīng)對有益于腦損傷患者群體的抗氧化維生素及礦物質(zhì)的精確組合和劑量進(jìn)行探索。由于條件限制，目前大多數(shù)研究是一個小樣本的觀察性研究，仍需進(jìn)一步大宗病例，甚至隨機(jī)雙盲對照研究來驗(yàn)證顱腦損傷患者營養(yǎng)支持療法的最佳治療策略。

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