摘要：淋巴瘤患者在住院期間的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率居高不下，主要表現(xiàn)為：體重下降、白蛋白計(jì)數(shù)降低等，這使得患者發(fā)生感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的幾率大幅增加，降低了患者對(duì)治療過(guò)程的耐受性，不利于機(jī)體功能的恢復(fù)。本文對(duì)淋巴瘤住院患者營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀、營(yíng)養(yǎng)篩查工具的選擇、營(yíng)養(yǎng)支持的作用及途徑四方面進(jìn)行綜述，為評(píng)估淋巴瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況及選擇后續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：淋巴瘤 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 營(yíng)養(yǎng)支持

淋巴瘤（Lymphoma）是起源于淋巴組織的惡性腫瘤，按照組織病理學(xué)分類分為霍奇金淋巴瘤（Hodgkin Lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（nonHodgkin lymphoma，NHL）。世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究組織（International Agency for Research on Cancer）的數(shù)據(jù)顯示，HL的發(fā)病率近年來(lái)有所降低，但在世界范圍內(nèi)不同國(guó)家和地區(qū)的發(fā)病率相差較大；反之，NHL的發(fā)病率則逐年升高，且病例集中出現(xiàn)在發(fā)達(dá)國(guó)家。在我國(guó)，男性的淋巴瘤發(fā)病率為1.39/10萬(wàn)，女性為0.84/10萬(wàn)，淋巴瘤的死亡率為1.5/10萬(wàn)，在惡性腫瘤中排第11～13位[1]。目前，關(guān)于淋巴瘤的發(fā)病原因尚不明確，不過(guò)已有研究表明[2]：感染、遺傳及免疫缺陷與該病的發(fā)生有一定的相關(guān)性；此外還存在多種潛在的危險(xiǎn)因素，如：較差的環(huán)境狀況、不良的飲食習(xí)慣、吸煙等。在疾病的預(yù)后方面，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況無(wú)疑是至關(guān)重要的，然而，在腫瘤患者中間，營(yíng)養(yǎng)不良等問(wèn)題卻普遍存在[3]。與其他惡性腫瘤相比，淋巴瘤的病程更長(zhǎng)，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況更為重要，與之相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)研究也相應(yīng)的受到了更多關(guān)注。本文即對(duì)淋巴瘤患者住院期間的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)狀況及營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀予以綜述。

1.淋巴瘤住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況

淋巴瘤患者在接受治療（如：放療、化療）的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)多種不良反應(yīng)（如：胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、繼發(fā)感染等），同時(shí)受到住院期間食物種類匱乏、飲食習(xí)慣改變、消費(fèi)支出增加等客觀因素的影響，患者的食物攝入量有明顯降低，而由于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入不足，患者常會(huì)出現(xiàn)以下癥狀：體重下降、白蛋白計(jì)數(shù)降低、代謝紊亂、貧血、脫發(fā)、便秘等。在疾病治療過(guò)程中，上述癥狀均不利于機(jī)體功能的恢復(fù)，甚至?xí)谝欢ǔ潭壬蠈?duì)患者的正常治療產(chǎn)生負(fù)面影響，如使感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生率增高，最終導(dǎo)致患者死亡率增加等[4]。因此營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的好壞在很大程度上影響著患者對(duì)疾病本身及治療過(guò)程的耐受性，更進(jìn)一步說(shuō)，患者自身的營(yíng)養(yǎng)狀況甚至可能對(duì)治療方案的選擇、疾病的預(yù)后、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生與否及住院時(shí)間和費(fèi)用等產(chǎn)生影響[5]。

2.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及工具的選擇

通過(guò)淋巴瘤住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況后可以看出，及時(shí)、準(zhǔn)確的對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)做出評(píng)估是至關(guān)重要的。已經(jīng)明確的是：患者的體征和各項(xiàng)檢查結(jié)果以及營(yíng)養(yǎng)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估等情況都應(yīng)被納入在營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估項(xiàng)目中 [6]；而為了能更好的了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，醫(yī)務(wù)人員在患者入院時(shí)對(duì)其進(jìn)行常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估也是必要的，以便于及時(shí)確立營(yíng)養(yǎng)診斷[7]。就腫瘤患者而言，其本身就是營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群，入院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)診斷更是必不可少。腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)療法臨床路徑[8]指出：腫瘤患者應(yīng)在入院后及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估，并根據(jù)結(jié)果將患者分以下四類：無(wú)、可疑、中度和重度營(yíng)養(yǎng)不良。第一類：對(duì)于不存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，不需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可以直接進(jìn)行抗腫瘤治療；第二類：對(duì)于可疑的營(yíng)養(yǎng)不良者，在實(shí)施抗腫瘤治療的同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)教育；第三類：對(duì)于中度營(yíng)養(yǎng)不良者，抗腫瘤治療和營(yíng)養(yǎng)支持治療同時(shí)進(jìn)行；第四類：對(duì)于重度營(yíng)養(yǎng)不良者，在進(jìn)行抗腫瘤治療前應(yīng)該先給予營(yíng)養(yǎng)治療1～2周，營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善后再同時(shí)實(shí)施抗腫瘤治療和營(yíng)養(yǎng)支持治療。目前尚無(wú)針對(duì)淋巴瘤患者的專屬診療方案，其作為血液惡性腫瘤之一應(yīng)遵循上述診療方案。

對(duì)住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)的常用工具主要包括：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritional risk screening2002，NRS2002）、主觀整體評(píng)估（subjective globe assess-ment，SGA）、患者主觀整體評(píng)估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（mini nutritional assessment，MNA）以及營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tools，MUST）等[9-10]。上述評(píng)估工具在內(nèi)容上有所不同，而現(xiàn)階段對(duì)惡性腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查時(shí)應(yīng)用最為普遍的兩種工具是：PG-SGA和NRS2002。其中，PG-SGA[11]是美國(guó)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)推薦的用于腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)篩選的首選方法，該方法適用于不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其適用于社區(qū)范圍的營(yíng)養(yǎng)篩查。而NRS2002是歐洲營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)于2002年提出的，主要針對(duì)住院患者的營(yíng)養(yǎng)篩查。該評(píng)估工具與以往的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法相比更具實(shí)用性，臨床應(yīng)用簡(jiǎn)便易行，可快速掌握患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)而判斷是否需要臨床營(yíng)養(yǎng)治療。

在適用性方面，NRS2002在中美兩所醫(yī)院的適應(yīng)率均在94%以上。在可行性方面，已有學(xué)者在我國(guó)應(yīng)用該工具進(jìn)行了大樣本的營(yíng)養(yǎng)篩查[15]。在敏感性和特異性方面，NRS2002對(duì)住院患者來(lái)說(shuō)廣泛適用，且其篩查得出的結(jié)論與臨床患者的結(jié)局存在密切的相關(guān)性。在對(duì)腫瘤類疾病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查時(shí)，NRS2002的結(jié)果同樣得到了專家的認(rèn)可?；谝陨蟽?yōu)點(diǎn)，中華腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)分會(huì)推薦將NRS2002作為營(yíng)養(yǎng)篩查的工具[4]。最終，我國(guó)衛(wèi)生與計(jì)劃委員會(huì)在2013年將NRS2002定為臨床營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具。

3.營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)淋巴瘤住院患者的意義

在利用工具評(píng)估營(yíng)養(yǎng)得分后，該如何對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者進(jìn)行干預(yù)？ 美國(guó)腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）在對(duì)臨床腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的治療指南中提出：腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持在常規(guī)治療過(guò)程中并不要求使用，但當(dāng)機(jī)體已經(jīng)產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良或者存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持是正確而且是必須的[18]。即通過(guò)腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)的方式補(bǔ)充患者的熱量、蛋白質(zhì)、微量元素等攝入量，進(jìn)而達(dá)到轉(zhuǎn)變患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)、增強(qiáng)其對(duì)治療過(guò)程中不良反應(yīng)的耐受性、改善預(yù)后的目的。

接受化療的患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐等反應(yīng)，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入和吸收減少。隨著化療時(shí)間的延長(zhǎng)，化療藥物在體內(nèi)蓄積，繼發(fā)感染、骨髓抑制等癥狀一般會(huì)隨之而來(lái)，進(jìn)而對(duì)機(jī)體整體的代謝狀況產(chǎn)生影響。研究表明，NHL化療誘導(dǎo)的毒性與化療后血清白蛋白的降低有關(guān)，因此通過(guò)改善淋巴瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高血清白蛋白，可以減輕化療期間的不良反應(yīng)，改善患者的預(yù)后。后續(xù)的研究則表明，合理的營(yíng)養(yǎng)支持同時(shí)有望調(diào)節(jié)腫瘤的異常代謝，抑制腫瘤的生長(zhǎng)，最終延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。由此可見(jiàn)，為淋巴瘤住院患者提供必要的營(yíng)養(yǎng)支持有意義的。然而，淋巴瘤患者營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀及營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的研究尚比較少，尤其在臨床應(yīng)用方面缺乏數(shù)據(jù)支撐，故一般采用普遍腫瘤準(zhǔn)則對(duì)淋巴瘤患者進(jìn)行治療。因此，有針對(duì)性的為淋巴瘤住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行干預(yù)、提高營(yíng)養(yǎng)支持的科學(xué)性應(yīng)成為日后醫(yī)療護(hù)理的重要發(fā)展方向 [25]。

4.營(yíng)養(yǎng)支持的途徑

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的方法多種多樣，在選擇時(shí)應(yīng)遵循以下原則：首先選擇的是營(yíng)養(yǎng)教育，再選擇口服營(yíng)養(yǎng)增補(bǔ)劑（ONS），其次選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN），最后才選擇腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）。當(dāng)前種方法不能夠滿足目標(biāo)需要量70%的能量需求時(shí)，再選擇下一種方法。關(guān)于腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)的區(qū)別：EN是至少持續(xù)5天經(jīng)鼻飼或ONS給予的能量≥ 10kcal/d·kg，PN是給予的能量≥ 10kcal/d·kg，并且至少持續(xù)5天經(jīng)靜脈輸注氨基酸、脂肪乳及含氨基酸的葡萄糖在內(nèi)的兩種以上營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品。EN能夠維持胃腸道功能及結(jié)構(gòu)的完整性，保護(hù)胃腸道屏障，使用時(shí)相對(duì)安全、便捷，且價(jià)格低廉，因此應(yīng)用較為廣泛。PN能使胃腸道得到充分的休息，且營(yíng)養(yǎng)素利用更全面，但使用時(shí)費(fèi)用較高，對(duì)血管的狀態(tài)也有要求，個(gè)別情況下還會(huì)引起胃腸道及肝腎功能的損害。淋巴瘤患者在治療時(shí)多采用化療，免疫功能在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)都處于異常狀態(tài)，因此大部分的患者在治療過(guò)程中需給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。ASPEN更加推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合使用，從而既能通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃腸黏膜屏障和免疫相關(guān)的調(diào)控功能進(jìn)行維護(hù)，又能通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)為患者提供所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

結(jié)束語(yǔ)

淋巴瘤患者在治療后會(huì)產(chǎn)生各種不良反應(yīng)。這些不良發(fā)生導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率增高。然而，到目前為止臨床營(yíng)養(yǎng)仍存在許多不合理性。通過(guò)對(duì)住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查以及對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不足或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)所有的待改善患者，由營(yíng)養(yǎng)師、臨床醫(yī)師、護(hù)師、藥師等在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)支持小組（NST）根據(jù)評(píng)估結(jié)果，共同制定適合患者的個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持方案，使患者在住院治療期間能最大限度的得到營(yíng)養(yǎng)支持，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高生存質(zhì)量。

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