摘要：目的 昏迷是急診救治中常見(jiàn)的急危重癥之一，以發(fā)病緊急，病勢(shì)兇險(xiǎn)為特點(diǎn)【1】。方法 急診分診的準(zhǔn)確性是關(guān)系到病人搶救成功的重要因素之一，正確判斷不同原因的昏迷體現(xiàn)了急診分診護(hù)士的綜合水平和素質(zhì)。結(jié)果 正確的分診能使患者得到及時(shí)有效的處理。結(jié)論 根據(jù)患者病史，體格檢查，臨床表現(xiàn)可在短期內(nèi)作出正確診斷，并給予及時(shí)有效的治療。

關(guān)鍵詞：昏迷；急診分診；護(hù)理技巧

昏迷是指意識(shí)完全喪失，任何感覺(jué)刺激均不能喚醒的狀態(tài)【2】。由于急診昏迷涉及多病種、多專業(yè)和多學(xué)科，病因復(fù)雜，患者生死只在一瞬間，昏迷急診救治需要分秒必爭(zhēng)，急診分診護(hù)理要及時(shí)做出明確的診斷，分診是否正確是關(guān)系到搶救能否成功的因素之一，急診護(hù)士必須掌握正確分診方法，才能配合各科醫(yī)生進(jìn)行搶救工作，做好病情觀察和護(hù)理【3】。

1 問(wèn)診技巧

1.1分診護(hù)士應(yīng)態(tài)度和藹，熱情接待，用關(guān)切的語(yǔ)氣仔細(xì)詢問(wèn)患者家病史，并給以適當(dāng)安慰，使其對(duì)護(hù)士產(chǎn)生信賴感，短時(shí)間內(nèi)把所有與疾病有關(guān)的信息都告訴護(hù)士，使得護(hù)士及時(shí)獲得全面準(zhǔn)確的信息，為診斷提供依據(jù)。

1.2詢問(wèn)患者的病史。由于昏迷的病因比較復(fù)雜，很多時(shí)候難以確定病因，必須仔細(xì)詢問(wèn)患者家屬患者的病史，以提供確切線索和證據(jù)。詢問(wèn)內(nèi)容包括：患者的起病方式；昏迷時(shí)現(xiàn)場(chǎng)的情況；昏迷前是否有主訴；是否有外傷史，既往是否有類似的發(fā)作史；曾是否服用或者接觸過(guò)藥物、毒物；患者家庭、職業(yè)和生活狀況[4]。如有癲癇病史的出現(xiàn)昏迷、肢體抽搐考慮癲癇發(fā)作；高血壓糖尿病人突發(fā)昏迷并伴有肢體癱瘓應(yīng)考慮腦卒中；低血糖昏迷病人有饑餓病史或不規(guī)則服用降糖藥物史、中毒性昏迷發(fā)生前有中毒病史、有心臟病史病人有發(fā)病前心臟表現(xiàn)等。

2 資料與方法

2.1 臨床資料 我院急診科2016年1月至2016年11月共收治193例昏迷患者，男112例，女81例，年齡（58.5±6.23）歲。其中85例急性腦血管病，48例嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷，38例各類中毒，11例低血糖昏迷，4例糖尿病高滲性昏迷，3例肝昏迷，2例尿毒癥，2例不明原因昏迷。

2.2 方法 為了縮短急診患者在分診室停留時(shí)間，及時(shí)給予患者有效的救治，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者病史、意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)等情況作出正確分診。

2.3對(duì)患者進(jìn)行全面的體檢。主要包括：呼吸、皮膚、體溫、血壓、頸部、眼部等。觀察患者呼吸頻率、節(jié)律以及呼出氣體的味道。如有機(jī)磷中毒呼出氣體為大蒜樣臭味，糖尿病昏迷為爛蘋果味，尿毒癥性昏迷為氨臭味，肝昏迷為肝臭味。皮膚主要觀察溫度、干濕程度和色澤【5】。體溫高熱常為中暑、腦出血；體溫較低常為低血糖昏迷。血壓方面血壓低常為休克、脫水、深度昏迷，血壓高首先考慮高血壓性腦病和腦出血所致的顱壓增高。頸部體征：患者偏癱常考慮顱腦損傷、腦血管病，肌肉出現(xiàn)強(qiáng)直性的抽搐為一氧化碳或有機(jī)磷中毒。眼部觀察主要是眼球位置、活動(dòng)情況和瞳孔變化情況，分別提示了腦部受損和某些病因。如雙側(cè)瞳孔散大多提示藥物中毒，縮小提示有機(jī)磷或鎮(zhèn)靜藥物中毒等。

2.4判斷昏迷的性質(zhì)。昏迷可根據(jù)輕重程度分為輕度、中度和深度昏

迷，判斷昏迷的嚴(yán)重程度時(shí)注意與木僵狀態(tài)和癔病性的昏迷區(qū)分。木僵狀態(tài)屬于精神分裂表現(xiàn)，患者不吃不喝也不語(yǔ)，肢體呈現(xiàn)蠟樣屈曲，有可塑性，交替出現(xiàn)興奮躁動(dòng)與違拗癥。癔病性的昏迷并非昏迷，屬于功能性的無(wú)反應(yīng)，大多患者以往常伴精神刺激，主要特點(diǎn)為：雙目緊閉、肌肉緊張、眼球上轉(zhuǎn)而后迅速的緊閉、扳眼臉表現(xiàn)抗拒、患者生命體征沒(méi)有變化，強(qiáng)烈的突擊刺激能使患者清醒【6】。

3 護(hù)理

3.1 保持呼吸道的通暢。應(yīng)使患者頭偏一側(cè)，呈平臥位，給予低流量吸氧，將義齒取掉，將呼吸道的分泌物及時(shí)的清除，吸痰動(dòng)作應(yīng)輕柔。癲癇抽搐病人應(yīng)用牙墊以防舌咬傷。準(zhǔn)備氣管插管用物，有必要時(shí)行氣管插管，保持氣道通暢，改善缺氧狀況。

3.2 加強(qiáng)病情觀察 對(duì)生命體征變化進(jìn)行密切觀察并記錄，監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、尿量、皮膚溫度顏色，為醫(yī)師提供患者病情的動(dòng)態(tài)信息，躁動(dòng)病人雙手使用約束帶，并將床檔拉起以防墜床，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)將各種管道妥善固定，保證病人安全，預(yù)防意外傷害，交班時(shí)做好病情詳細(xì)交接。

3.3 建立靜脈通道，予心電監(jiān)護(hù)。開(kāi)放有效靜脈通路至少2個(gè)，用留置針進(jìn)行穿刺，以防滑脫【7】。特殊藥物要注意靜脈給藥的速度，如降壓藥應(yīng)根據(jù)血壓及時(shí)調(diào)整滴速，如靜脈推注安定應(yīng)注意控制時(shí)間。

3.4 進(jìn)行對(duì)癥處理 急性的腦血管病應(yīng)給予患者脫水劑降低顱內(nèi)壓；毒物中毒者進(jìn)行徹底的洗胃和導(dǎo)瀉，給予特效的解毒劑；癲癇發(fā)作給予靜脈緩?fù)频匚縻?；手術(shù)患者積極術(shù)前準(zhǔn)備；發(fā)熱行物理降溫和藥物降溫；酒精中毒用納洛酮進(jìn)行靜脈滴注；低血糖靜脈注射葡萄糖。

4 結(jié)果

193例昏迷患者，分診正確178例，分診正確率92.2%，搶救成功184例患者，搶救成功率95.3%，死亡9例，死亡率4.7%。

5 討論

5.1 要有高度的責(zé)任心 分診的目的是高效利用有限的醫(yī)療資源，使患者能夠在醫(yī)療資源不足時(shí)能得到及時(shí)有效的處理。分診護(hù)士應(yīng)樹(shù)立正確分診思維，分診失誤時(shí)應(yīng)及時(shí)探討失誤的原因，借鑒醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，不斷提高分診正確率。

5.2 要有敏銳的觀察力 對(duì)于昏迷患者來(lái)說(shuō)，保持生命體征的穩(wěn)定是救治最重要的內(nèi)容。尤其對(duì)新接診的昏迷患者，第一時(shí)間對(duì)生命體征進(jìn)行觀察并且做好記錄，為醫(yī)師提供病情的動(dòng)態(tài)信息。

5.3 要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn) 詢問(wèn)病史可提供病因的推測(cè)，如有癲癇病史的出現(xiàn)昏迷、肢體抽搐考慮為癲癇發(fā)作；如高血壓病、糖尿病病人，突發(fā)昏迷伴有肢體偏癱，常提示腦卒中。中毒性昏迷的病人發(fā)生前有中毒病史。有心臟病史突發(fā)的昏迷常有發(fā)病前心臟的表現(xiàn)；低血糖昏迷病人有饑餓病史或者是糖尿病病人不規(guī)則服用降糖藥病史；等等。

總之，患者病情是瞬息萬(wàn)變的，保證分診的準(zhǔn)確性還需要我們不斷地學(xué)習(xí)和總結(jié)，急診護(hù)士在分診工作中應(yīng)有高度的責(zé)任心、敏銳洞察力和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)總結(jié)并吸取教訓(xùn)，關(guān)鍵時(shí)刻做出正確果斷的決定，不斷提高急診分診能力，提高預(yù)檢分診準(zhǔn)確率。

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通訊作者：房志宏（1978一），女，山西晉中人.急診科護(hù)士 主管護(hù)師，研究方向：急診護(hù)理。