摘要：目的：探討積極的護(hù)理干預(yù)在患者康復(fù)中的作用，旨在促進(jìn)縱隔淋巴結(jié)結(jié)核合并食管瘺患者的臨床治愈率，提高生活質(zhì)量。方法：對(duì)我科收治的1例縱隔淋巴結(jié)結(jié)核合并食管瘺患者給予積極抗結(jié)核及營(yíng)養(yǎng)支持治療、輔助一系列護(hù)理措施，通過(guò)影像、胃鏡檢查觀察病灶的吸收情況，評(píng)價(jià)護(hù)理效果。結(jié)果：1例縱隔淋巴結(jié)結(jié)核合并食管瘺患者經(jīng)過(guò)積極治療，輔助以全面、系統(tǒng)護(hù)理后，病灶范圍逐漸縮小，直至愈合，成功拔除營(yíng)養(yǎng)管，患者康復(fù)出院。結(jié)論：積極的綜合護(hù)理干預(yù)可促使縱隔淋巴結(jié)結(jié)核合并食管瘺患者病情好轉(zhuǎn)，減少并發(fā)癥，縮短住院日期，有益于患者康復(fù)。

關(guān)鍵詞：縱膈淋巴結(jié)結(jié)核，食管瘺，護(hù)理

縱隔淋巴結(jié)結(jié)核是常見的結(jié)核病表現(xiàn)，但是縱隔淋巴結(jié)結(jié)核侵蝕食道合并食道瘺臨床少見，其治療與護(hù)理比單純縱隔淋巴結(jié)核要更為復(fù)雜，本人在工作中遇到一例縱隔淋巴結(jié)食道瘺的患者，護(hù)理體會(huì)如下。

1 患者一般狀況及病史

患者男性，63歲，于2016年11中旬初無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，發(fā)熱等表現(xiàn)，發(fā)熱以午后為主，最高體溫達(dá)39℃左右，無(wú)明顯咳痰、咯血、呼吸困難等。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗感染治療10余天未見明顯效果，經(jīng)肺部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影，考慮“腫瘤可能”囑其觀察，3月后復(fù)查。2017年2月初出現(xiàn)進(jìn)食后胸痛，經(jīng)胸部CT、氣管鏡、胃鏡、痰結(jié)核菌檢測(cè)等各項(xiàng)檢查后確診“肺結(jié)核、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴結(jié)食管瘺”，收住入院治療。

入院時(shí)患者精神、食欲較好，睡眠尚可，神志清楚，大小便正常，咳嗽，痰少，入院測(cè)體溫36.8℃、脈搏80次/分、呼吸20次/分、血壓129/84mmHg。心肺及腹部無(wú)明顯異常體征。

2 治療

治療方案：靜脈及胃管注入抗結(jié)核藥物治療，方案為異煙肼0.4/日，利福平0.45/日，吡嗪酰胺1.5/日，乙胺丁醇0.75/日；行空腸營(yíng)養(yǎng)管鼻飼進(jìn)流食及營(yíng)養(yǎng)支持治療；預(yù)防性保肝對(duì)癥等治療。

3、護(hù)理

3.1空腸營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理

淋巴結(jié)食道瘺患者進(jìn)食易使食物通過(guò)瘺口進(jìn)入肺內(nèi)引起吸入性肺炎，因此患者需要置入空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)食及藥物。使用空腸營(yíng)養(yǎng)管時(shí)注意妥善固定導(dǎo)管，隨時(shí)觀察鼻導(dǎo)管的位置，測(cè)量外露長(zhǎng)度，防止鼻導(dǎo)管移位、滑脫。進(jìn)營(yíng)養(yǎng)液或藥物時(shí)，患者取半臥位或?qū)㈩^部抬高30°，減少返流。每次輸注營(yíng)養(yǎng)液或注入藥物結(jié)束后用60ml溫開水沖管一次，防止管腔堵塞。告知病人及家屬勿牽拉導(dǎo)管，翻身或起床活動(dòng)時(shí)動(dòng)作易輕柔，防止脫管。

3.2 營(yíng)養(yǎng)支持 每日晨起取0.3-0.5g食鹽溶于150ml溫開水中（溫度約37-42℃），緩慢推注，起到補(bǔ)充鈉鹽和清潔腸道的作用。評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果計(jì)算營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充量。將所需營(yíng)養(yǎng)量采用間隙喂養(yǎng)方式緩慢推注或滴注，具體方法為：整蛋白粉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉5勺，蛋白肽粉1-2袋（10-20g）溶于250ml水中滴注，減輕患者僅用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液而導(dǎo)癥狀致的惡心、胃部不適等癥狀。食物為常規(guī)飲食品種，如雞蛋、骨頭湯、雞湯、各類蔬菜、水果、面條等，將其攪拌成無(wú)渣或少渣流食，緩慢推注，每日5-6次，每次約200-250ml。推注及滴注速度由慢到快，以患者能耐受為佳，同時(shí)觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等胃腸道癥狀。各種營(yíng)養(yǎng)液的溫度以37-40℃為宜。營(yíng)養(yǎng)液每次現(xiàn)用現(xiàn)配，操作前清洗雙手，每日更換輸液器和注射器，污染時(shí)隨時(shí)更換。營(yíng)養(yǎng)液的滴注速度由慢到快，開始是30-40ml/h，能耐受時(shí)逐漸遞增。

3.3 藥物治療 縱隔淋巴結(jié)結(jié)核合并食管瘺，主要以治療結(jié)核為主，隨著結(jié)核病灶的控制，食管瘺會(huì)逐漸愈合。本病例使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氧氟沙星聯(lián)合治療，并輔助保肝治療。為了使患者接受全程、規(guī)范治療，住院期間在護(hù)士督導(dǎo)下服藥，同時(shí)為患者講解按時(shí)服藥，堅(jiān)持服藥的重要性，鼓勵(lì)患者按要求完成治療，防止產(chǎn)生耐藥性?；颊呤褂每漳c營(yíng)養(yǎng)管，除靜脈給藥外，口服藥需護(hù)理人員研碎用溫水溶解后由空腸管注入，注藥前后用30-50ml溫水沖管。異煙肼可引起周圍神經(jīng)炎，如四肢麻木，蟻?zhàn)吒械龋焕Ｆ娇墒箿I液、尿液等分泌物呈橘黃色[1]，要提前告知患者，囑其勿緊張。定時(shí)檢測(cè)肝腎功能，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.4心理護(hù)理 結(jié)核病具有傳染性，病程長(zhǎng)，患者長(zhǎng)期使用空腸管易產(chǎn)生自卑、恐懼等心理問題，長(zhǎng)期不良情緒影響結(jié)核病的治愈。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)了解病人的心理狀態(tài)，為患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，告知其結(jié)核病可防可治，減輕心理負(fù)擔(dān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)做好家屬工作，關(guān)心支持患者。結(jié)核病病人心理護(hù)理的關(guān)鍵是調(diào)節(jié)好病人情緒，實(shí)施積極的心理干預(yù)，幫助病人做到情緒上的自我節(jié)制。

3.5生活指導(dǎo) 疾病活動(dòng)期以臥床休息為主，病情穩(wěn)定后可適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，但以感覺不累為前提，可選擇氣功、保健功、太極拳等項(xiàng)目進(jìn)行鍛煉，平時(shí)要注意防寒保暖，預(yù)防感冒。做好消毒隔離工作，病人咳嗽、打噴嚏，高聲說(shuō)話時(shí)不能直接面向他人，可用紙巾或手帕捂住口鼻；不隨地吐痰，有痰液時(shí)可吐在紙上，或?qū)⑻狄和掠诤认疽旱奶当?。病人所用食具?yīng)與他人分開，用后煮沸消毒；被褥、書籍可在日光下爆嗮，以達(dá)到消毒的目的。病室定時(shí)開窗通風(fēng)或每日用紫外線消毒1-2次，每次30分鐘。

4.結(jié)果

患者經(jīng)過(guò)規(guī)范治療，給予藥物、營(yíng)養(yǎng)、管路等一系列護(hù)理干預(yù)措施后，復(fù)查胃鏡顯示結(jié)核病灶逐漸縮小至愈合，食管瘺口愈合，空腸造瘺管成功拔除，患者可自行進(jìn)食，于2017年7月5日患者康復(fù)出院。

5.討論

縱隔淋巴結(jié)食道瘺是縱隔淋巴結(jié)核少見的并發(fā)癥，患者易出現(xiàn)胸痛、進(jìn)食困難、反復(fù)肺部感染等問題。診斷明確后，不僅需要強(qiáng)有力的抗結(jié)核治療，全面精心的護(hù)理至關(guān)重要?？漳c營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理、患者每天營(yíng)養(yǎng)的足量供給、藥物的順利給入都影響患者的預(yù)后。本例患者經(jīng)過(guò)合理的治療方案、精心的護(hù)理取得了良好的效果。充分顯示了經(jīng)過(guò)積極的綜合護(hù)理干預(yù)可加快縱膈淋巴結(jié)結(jié)核合并食管瘺患者病情好轉(zhuǎn)，減少并發(fā)癥，縮短住院日期，有益于患者康復(fù)。

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作者簡(jiǎn)歷：張蕓香，山西省太原市第四人民醫(yī)院結(jié)核性腦膜炎菌陰結(jié)核科，副主任護(hù)師。