患者于6月13日住院期間突感心前區(qū)疼痛，為絞痛，無放射性痛，伴氣喘，大汗淋漓。查體：Bp134/94mmHg，神清，口唇無發(fā)紺，頸靜脈未見怒張，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，氣管居中，胸廓形狀大小尚正常，無胸膜摩擦感，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率112次/分，律齊，P2>A2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫，四肢肌力及肌張力正常，病理征未引出。查心電圖如圖1.

從心電圖可見I、avL、V5、V6的ST-T改變，III、avF導(dǎo)聯(lián)見異常Q波伴ST段輕度抬高，另外V1導(dǎo)聯(lián)ST段也抬高，不排除急性心梗。遂急查肌鈣蛋白：0.19ng/ml，稍微高于正常值范圍。給予消心痛舌下含服后癥狀稍緩解，但患者訴心前區(qū)不適仍持續(xù)存在。再次復(fù)查心電圖如圖2.

可見心電圖上大部分導(dǎo)聯(lián)的ST-T基本恢復(fù)正常，除了III、avF導(dǎo)聯(lián)的異常Q波還在，且III導(dǎo)聯(lián)的T波變成倒置。急查D-二聚體測定：11747 ng/ml。考慮存在急性肺栓塞可能性大。立即給予心臟CTA+肺動脈CTA檢查：右肺動脈主干及其分支、左下肺動脈分支栓塞，兩側(cè)胸腔積液；左前降支近中段多發(fā)斑塊形成伴中度狹窄，近段肌橋形成；左旋支近段混合斑塊伴輕度狹窄；右冠移位偽影，建議定期復(fù)查。遂明確該患者存在急性雙肺栓塞、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肌橋形成。目前緊急處理是立即給予溶栓、抗凝治療，另給予保護(hù)血管、營養(yǎng)心肌、監(jiān)測血壓等治療。幾日后再次復(fù)查心電圖，如圖3.

可見心電圖除了一次室性早搏外，其他已基本恢復(fù)正常。

急性肺栓塞（APE）是一種常見疾病，臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，最常見癥狀是胸痛、呼吸困難，很容易與其他心肺疾病混淆。肺栓塞患者心電圖改變特異性不高，據(jù)統(tǒng)計僅有 42. 9% 的患者存在異常，僅僅依靠心電圖是不能排除肺栓塞的診斷，但是萬一患者合并急性心肌梗塞、變異性心絞痛等疾病，僅僅從癥狀和心肌標(biāo)志物檢查便極易忽略肺栓塞的存在而耽誤治療。研究發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞時會引起急性右室擴(kuò)張，冠狀動脈壓迫痙攣引發(fā)急性心肌缺血和損傷，肌鈣蛋白也會升高[1-4]。很多臨床醫(yī)生結(jié)合胸痛的癥狀加上肌鈣蛋白的升高就會誤認(rèn)為肺栓塞為心肌梗塞。此時若能注意到心電圖上與心肌梗塞不同的微小的變化就會給我們提供巨大的幫助。

肺栓塞和心肌梗塞及心絞痛怎樣進(jìn)行鑒別呢，可以從以下幾點(diǎn)[5、6]：1.肺栓塞可出現(xiàn)SIQIIITIII心電圖獨(dú)特變化，I導(dǎo)聯(lián)S波在發(fā)病數(shù)小時內(nèi)即可出現(xiàn)，開始時寬而淺，以后逐漸變?yōu)樯疃?，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周逐漸消失。SⅠQⅢTⅢ型的出現(xiàn)反映了急性右心室擴(kuò)張，單純的心肌梗塞和心絞痛心電圖一般不會出現(xiàn)此表現(xiàn)。2. 急性肺栓塞心電圖可出現(xiàn)部分導(dǎo)聯(lián)ST段下移，部分導(dǎo)聯(lián) ST段抬高。ST段呈輕度下移或呈階梯狀、弓背向下狀抬高。單純的肺栓塞時ST段下移程度一般較輕，抬高一般也不超過1mm。若合并心肌梗塞或心絞痛時，ST段可改變明顯，如本病例，最深處壓低了3mm。3.右胸導(dǎo)聯(lián)avR和V1導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，并伴有ST段弓背樣改變，這是肺栓塞的鑒別要點(diǎn)。4.胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置，呈對稱性，并從右向左逐漸變淺，這個也是肺栓塞區(qū)別于心梗、心絞痛的特點(diǎn)，但可能由于發(fā)現(xiàn)并干預(yù)較早，在本病例中并未表現(xiàn)出來。

本病例的心電圖前后變化就比較典型，提示我們老年患者尤其是合并心腦血管疾病的老年男性，在訴有胸痛、呼吸困難時一定要多留意心電圖的前后變化，不能想當(dāng)然的認(rèn)為是某種疾病或者只有某一種疾病的存在，耽誤患者治療造成不可挽回的后果。好好利用心電圖的微小改變，尤其是基層醫(yī)院，只要你留心，你肯定能發(fā)現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]周奕，楊京華等，急性肺栓塞患者的臨床特點(diǎn)分析。心肺血管雜志，2014，33：820-824.

[2]金其花，吳文娟等。血漿腦鈉膚、肌鈣蛋白I聯(lián)合D-二聚體檢測在急性肺栓塞中的臨床意義。云南醫(yī)藥。2014，35-1：2-5.