摘要：目的：對復發(fā)性腰椎間盤突出癥在經(jīng)皮椎間孔鏡治療方法下的臨床表現(xiàn)進行研究。方法：收集2015.12-2016.12在我院進行治療的復發(fā)性腰椎鍵盤突出癥患者，共計22例。所有的患者中，年齡最大為65周歲，最小為26周歲，其平均年齡為40.1周歲。以上患者在本院接受經(jīng)皮椎間孔鏡下行椎間盤髓核摘除手術的過程中，都運用了局麻+監(jiān)護C型臂X線機透視下靶向穿刺技術，且在初次手術之后的6-8個月的時間內(nèi)，所有的患者都出現(xiàn)了復發(fā)的現(xiàn)象，其復發(fā)的平均時間為6.7個月。在此次調查過程中，所有的數(shù)據(jù)分析都是在改良的MacNab標準下，利用腰椎JOA功能評分法（29分法）以及視覺模擬量表（VAS）評分法統(tǒng)計而得。結果：所有患者的手術時間在50分鐘到80分鐘之間，平均手術時長為62.5分鐘，其手術期間僅存在少量出血現(xiàn)象，故出血量對術后康復的影響可忽略不計。術后我院針對22例患者進行了為期6個月的跟蹤調查。VAS部分，術前評分為（5.99±0.88）分，并且該評分與手術之后3天的評分差異沒有統(tǒng)計學意義，而手術后3天的VAS評分與手術之后2個月的VAS評分差異有一定統(tǒng)計學意義。JOA部分，手術之前評分為（14.11±2.98）分，該評分與手術后2個月的評分以及手術之后2個月的評分與手術后6個月的評分差異就統(tǒng)計學而言均存在一定意義。以上數(shù)據(jù)通過NacNab標準統(tǒng)計分析得出術后療效的優(yōu)良比率為90.9%.結論：接受經(jīng)皮椎間孔鏡技術進行手術治療的患者較原手術入路而言，手術時間短，并且手術創(chuàng)傷面積較小，出現(xiàn)并發(fā)癥的情況較少，有助于患者的術后恢復。

關鍵詞：復發(fā)性腰椎間盤突出癥；經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤突出髓核摘除術；椎間孔入路；靶向穿刺技術

引言：對腰椎間盤突出患者進行手術之后，經(jīng)常會伴有有很多并發(fā)癥，其中較為常見的就是復發(fā)性腰椎間盤突出癥，該病一般發(fā)生在患者進行手術治療6個月之后，發(fā)生的部位為手術對側或者是手術側。在傳統(tǒng)的醫(yī)療技術水平下，想要再次進行手術會存在很大的風險，但是經(jīng)過近幾年的研究，研制出經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤髓核摘除術，可以有效的治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥。具體的臨床報告如下。

一、資料與方法

（一）一般資料。對我院收錄的22例于2015.12-2016.12期間接受經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤髓核摘除術的復發(fā)性腰椎間盤突出癥患者資料進行收集，所有的患者中，年齡最大為65周歲，最小為26周歲，其平均年齡為40.1周歲。復發(fā)時間為初次手術術后6-8個月，平均6.7個月。所有調查數(shù)據(jù)分析都是在改良的MacNab標準下，利用腰椎JOA功能評分法（29分法）以及視覺模擬量表（VAS）評分法統(tǒng)計而得[1]。

（二）手術方法

手術采用德國Spinendos公司生產(chǎn)的椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)及美國elliquence公司的雙頻射頻電極。

（1）麻醉及定位：患者側臥位，患側在上，在x線機下正位透視標定腰椎棘突中線和椎間隙的水平線，側位標定一條經(jīng)下位椎體后上緣的側位線，該側位線與經(jīng)椎間隙的水平線的交點為穿刺點，對L5-S1椎間盤，在正位透視下標定髂嵴最高點連線和經(jīng)L5-S1椎間盤上緣的水平線，側位透視下標定一條經(jīng)S1上關節(jié)突到S1椎體后上緣的側位線，該側位線與髂嵴最高點連線的交點即為穿刺點。穿刺方向為S1椎體后上緣。

（2）穿刺與間盤造影：常規(guī)皮膚消毒鋪巾，用0.5%利多卡因注射液15-20ml逐層穿刺浸潤麻醉至關節(jié)突部位，用18號穿刺針沿標定線方向穿刺至下位椎體的上關節(jié)突前下緣，再用前端彎曲15°的22號穿刺針經(jīng)18號穿刺針經(jīng)椎間孔插入椎間盤內(nèi)，注入歐乃派克和亞甲藍混合液（體積比 5∶1）行椎間盤造影，可見到造影劑隨著椎間盤脫出方向分布。

（3）置入工作套管：取出22號穿刺針，在沿18號穿刺針置入導絲，以導絲為中心切開約7mm長的切口，再沿導絲置入直徑2mm的一級導桿（可酌情選用直導桿和彎導桿）再次透視確定正側位導桿的位置，正位導桿頭端位于椎弓根內(nèi)側緣，側位導桿頭端在下位椎體上關節(jié)突前下緣沿導桿逐級插入3.5、4.5和5.5mm擴張導管擴大手術通道，取出3.5、4.5擴張導管，再抽取0.5% 利多卡因針2-3mm推入上關節(jié)突上，再沿2mm直徑的一級導桿插入3mm直徑的環(huán)鉆，絞除上關節(jié)突外側緣部分骨質。正位透視見環(huán)鉆位于上下椎弓根內(nèi)側緣連線，側位環(huán)鉆位于下位椎體后上緣。取出環(huán)鉆，再將3.5mm擴張導管沿一級導桿置入，將5mm直徑環(huán)鉆置入絞除，正側位確定位置準確，再分別將4.5和5.5mm擴張導管和6.5mm.、7.5mm的環(huán)鉆分別置入絞除上關節(jié)突外側緣部分骨質，擴大椎間孔，最后再將7.5mm直徑的斜面工作套管置入，開口方向朝向椎間盤[2]。

（4）髓核摘除：置入內(nèi)窺鏡，生理鹽水沖洗，elliquence電極切割突出的髓核組織以及椎間盤內(nèi)藍染的退變纖維環(huán)，并用髓核鉗取出。必要時適當清除瘢痕組織，顯露神經(jīng)根，檢查神經(jīng)根獲得良好減壓后（硬膜囊隨患者呼吸搏動），止血。退出工作套管，縫合皮膚切口，無菌敷貼覆蓋包扎。

（三）療效評價

手術治療之后，需要針對患者進行雙下肢直腿高抬實驗，并觀察患者的痛覺感知程度。并且還需要密切觀察患者是否有并發(fā)癥出現(xiàn)的可能，定期進行術后跟蹤隨訪，采用視覺模擬量表（VAS）評分標準評估患者術前、術后3d、術后2個月、術后6個月腰腿疼痛情況，采用腰椎JOA功能評分（29分法）對患者術前、術后2個月、術后6個月的腰椎功能進行評估。并采用MacNab標準評定療效優(yōu)良率。

二、結果

22例患者均順利完成手術，無術中更改術式者，均無神經(jīng)根損傷及腦脊液漏，術后患者腰腿疼痛緩解，無椎間隙感染等并發(fā)癥發(fā)生。手術時間為50-80分鐘，平均時長為62.5分鐘，并且在手術期間只有少量的出血情況，故出血情況忽略不計。針對患者進行為期6個月的跟蹤調查。然后針對不同時間的VAS以及JOA進行比較。其中VAS包括手術之前的VAS值與手術之后3天的VAS值進行比較（有統(tǒng)計學意義）；手術后2個月的VAS值與手術前的VAS值進行比較（有統(tǒng)計學意義）；手術后2個月的VAS值與手術后6個月的VAS值進行比較（沒有統(tǒng)計學意義）。JOA包括手術之后2個月的JOA值與手術之前的JOA值進行比較（有統(tǒng)計學意義）；術后6個月的JOA值與術后2個月的JOA值進行比較（有統(tǒng)計學意義）。

術后6個月時采用MacNab標準評價療效優(yōu)良率，優(yōu)12例，良8例，可1例，差1例，優(yōu)良率為90.9%。并且通過上述表格也可以明顯看出術后的康復情況較為理想。

三、討論

此手術為局麻手術，術前及術中需要及時跟患者溝通，減輕患者的焦慮感，積極配合醫(yī)生完成手術。術中若見瘢痕粘連嚴重，可用射頻仔細將神經(jīng)根或硬膜囊與周圍瘢痕組織分離，充分減壓即可，不強求清除所有瘢痕組織，避免損傷神經(jīng)根或硬膜囊。加強術后功能鍛煉，術后當天即可行直腿抬高鍛煉，避免術后神經(jīng)根的粘連，同時加強腰背肌的鍛煉，出院后的隨訪過程中，繼續(xù)指導患者進行功能鍛煉，有助于取得更好的臨床療效。利用經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥，可以繞開原手術入路，減低手術風險，對患者脊柱穩(wěn)定性影響小，具有手術時間較短、術中創(chuàng)傷面積較小、出血少的優(yōu)點，極少患者在術后恢復的過程中出現(xiàn)椎間隙感染、神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂、椎旁血腫形成等并發(fā)癥。

結束語：

經(jīng)皮椎間孔鏡技術在進行復發(fā)性腰椎間盤突出癥的過程中，具有極強的針對性，可以很好的達到治療效果，并且術后鮮有不良狀況的發(fā)生，便于患者恢復。故此項技術值得被推廣使用。

參考文獻：

[1]馬童，凃意輝，蔡珉巍.復發(fā)性腰椎間盤突出癥[J].中國矯形外科雜志，2014，（5）：425-428.

[2]李柱海，曾建成，宋躍明，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路微創(chuàng)治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥療效分析[J].中國修復重建外科雜志，2015，（1）：43-47.