摘要： 目的 為觀察一次性持續(xù)張力緊線術(shù)對高位復(fù)雜性肛瘺的臨床療效。方法 將79例高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)患者隨機分為治療組和對照組，其中治療組40例行肛瘺掛線術(shù)后一次性持續(xù)張力緊線術(shù)，對照組行肛瘺掛線術(shù)后分次緊線術(shù)，觀察兩組患者術(shù)后疼痛、排尿障礙、脫線時間、肛門功能、創(chuàng)面愈合時間及隨訪半年的復(fù)發(fā)情況等。結(jié)果 治療組術(shù)后第4～7天疼痛改善明顯優(yōu)于對照組，脫線時間治療組優(yōu)于對照組，在術(shù)后第1～3天、8～14天創(chuàng)面疼痛無顯著差異，術(shù)后肛門功能、排尿障礙、創(chuàng)面愈合時間、隨訪復(fù)發(fā)情況等方面兩組無顯著差異。結(jié)論 一次性持續(xù)張力緊線術(shù)是治療高位復(fù)雜性肛瘺的優(yōu)良術(shù)式。

關(guān)鍵詞：高位復(fù)雜性肛瘺；一次性持續(xù)張力緊線術(shù)；臨床療效

高位復(fù)雜性肛瘺因主支管道縱橫交錯，有時環(huán)繞肛門半周或全周，或重疊幾層，呈潛行蜂窩狀。致使臨床治療存在許多問題，復(fù)發(fā)率高，術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥、后遺癥亦較多。因此，為提高治愈率，減少復(fù)發(fā)率、防止術(shù)后并發(fā)癥、后遺癥的出現(xiàn)是高位復(fù)雜性肛瘺治療的關(guān)鍵。我科從2013年8月至2016年8月將一次性持續(xù)張力緊線術(shù)運用肛瘺的臨床治療，取得較滿意的療效。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

診斷標準

1.1.1納入標準 符合1994年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準》[1]的診斷標準，無手術(shù)禁忌癥，同意手術(shù)并簽同意書者。

1.1.2排除標準 有下列情況之一者不作為納入對象：合并有結(jié)腸炎、Crohn病、肛門直腸腫瘤、肛周皮膚病、結(jié)核病、孕婦、嬰幼兒或合并心血管、肝腎功能及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病的患者。

1.2一般資料 研究對象為2013年8月～2016年8月由淮安市中醫(yī)院肛腸科收治的符合條件的高位肛瘺患者，共79例。按患者入院的先后順序編號，隨機分為治療組與對照組，治療組為40例，對照組39例。兩組在性別、年齡、病程、瘺管的數(shù)目上等一般情況無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.3 治療方法：（1）兩組患者均采用腰麻，根據(jù)原發(fā)外口所在位置采用左或右側(cè)臥位，常規(guī)消毒，鋪巾，并用碘伏消毒肛管及直腸下端，指診明確內(nèi)口位置并排除其他器質(zhì)性疾病后，將探針從原發(fā)外口進入，發(fā)現(xiàn)主瘺管穿越齒線以上至肛直環(huán)處，用刀片放射狀全層切開探針以上皮膚、肌肉組織，然后將探針繼續(xù)向上延伸，以左手食指做為引導(dǎo)觸及瘺管頂部或薄弱處，右手持探針稍加用力將其頭探出，并在探針一頭系橡皮筋兩股，在兩口之間掛雙股橡皮筋；如有支管者，對支管進行切除并曠置引流。①治療組：術(shù)中緊線，緊線時所勒割的力量以使包繞的肌束收緊1/4寬度為宜，并在橡皮筋另一頭系兩股長約8cm的10號絲線，在絲線遠端打結(jié)，使之形成一個絲線環(huán)，以便術(shù)后持續(xù)性張力掛線使用。②對照組：術(shù)中緊線，緊線時所勒割的力量以使包繞的肌束收緊1/4寬度為宜，兩組患者術(shù)中做到徹底清除主管與支管的硬結(jié)及炎性壞死組織，修剪創(chuàng)面呈外大里小的“V”字形，利于創(chuàng)面的引流，徹底止血后，油紗填塞創(chuàng)面，紗布覆蓋創(chuàng)面，膠布塔形固定。（2）術(shù)后處理：①術(shù)后第1天均換創(chuàng)面的敷料，并在肛內(nèi)塞一粒雙氯酚酸鈉栓，能緩解術(shù)后因括約肌痙孿引起的疼痛。②飲食：手術(shù)當天去枕平臥6h后可進半流食，并適當補充液體及用抗生素3天以預(yù)防感染，術(shù)后第一天改為普食，但禁辛辣刺激性飲食。③術(shù)后第2天開始常規(guī)換藥，換藥前先用1：5000PP液熏洗后換藥；復(fù)方高錳酸鉀速溶片（濟南清華消毒用品廠 批準文號：衛(wèi)消字（2005）第0294號）加水配制成1﹕5000PP液2000ml。④術(shù)后第3天排便為宜，便秘者酌情口服緩瀉劑，保持大便通暢，并每日或便后換藥。⑤術(shù)后第4天換藥并開始緊線，緊線之前在肛內(nèi)塞一粒雙氯酚酸鈉栓，以防創(chuàng)面疼痛。治療組：在創(chuàng)面常規(guī)消毒后，剪一長約12cm的布膠布，將布膠布穿過術(shù)中已做好的絲線環(huán)，將膠布粘在相應(yīng)創(chuàng)面的臀部，通過膠布的牽拉起到持續(xù)緊線的作用，緊線時在橡皮筋與臀部之間放適量的棉球，以免刺橡皮筋激皮膚而致疼痛，緊線的力量以患者能耐受為宜，每次換藥，需更換持續(xù)緊線的布膠布，緊線時間直至橡皮筋脫落（如對布膠布過敏者可以選擇塑料膠布）；對照組：在創(chuàng)面常規(guī)消毒后，提起橡皮筋，用彎鉗夾持術(shù)中所緊線的下方，兩者相距約0.5cm，并在彎鉗下方用十號絲線結(jié)扎，如一周未脫線者，需要再次緊線直至橡皮筋脫落。

1.4觀察指標 ①術(shù)后疼痛：按照WHO的疼痛分級標準0級：完全無痛；1級：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾；2級：疼痛明顯不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；3級：疼痛劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴重受干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動體位，記錄術(shù)后第1～3天，4～7天，8～14天創(chuàng)面疼痛的情況。②術(shù)后排尿障礙：按照淮安市中醫(yī)院肛腸科臨床排尿處理方式分級。0級：正常；1級：排尿不暢，在熱敷及誘導(dǎo)下可自行排出；2級：排尿不暢，在熱敷及誘導(dǎo)下仍不可排出，需肌注新斯的明方可排出；4級：排尿不暢，經(jīng)上述處理后無效者，需行導(dǎo)尿方可排尿。③術(shù)后肛門功能：參照石家莊全國肛腸外科會議標準制定。0級：肛門功能正常，不但能控制正常大便，也能控制稀便，且不漏氣、漏液，同正常人；1級：肛門功能較好，能控制正常大便，且能控制稀便，但漏氣、漏液；2級：肛門功能較差，僅能控制成形大便，不僅漏氣、漏液，而且不能控制稀便；3級：肛門功能很差，不能控制成形大便。④傷口愈合情況：記錄術(shù)后第一天至傷口完全愈合時間。在做綜合療效評分時以30d、60d、90d為界值進行評分。⑤傷口感染情況：0級：創(chuàng)面無感染，傷口新鮮、無紅腫；1級：創(chuàng)面邊緣肉芽突起或肛緣水腫，換藥后有好轉(zhuǎn)；2級：輕度感染，經(jīng)換藥及運用抗生素后感染得到控制；3級：中度感染，創(chuàng)面紅、腫、熱、痛，需行二次手術(shù)治療。⑥隨訪半年患者創(chuàng)面復(fù)發(fā)情況。

1.5 療效評定標準 參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標準》制定。痊愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)面愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，創(chuàng)面未愈；未愈：癥狀及體征均無變化。

1.6 統(tǒng)計方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用X2檢驗。假設(shè)檢驗統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗，以P<0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥的比較 治療組與對照組術(shù)后第1～3天，8～14天創(chuàng)面疼痛比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但術(shù)后第4～7天疼痛改善明顯（P<0.05）。治療組與對照組術(shù)后排尿障礙出現(xiàn)率無差異（P>0.05）。見表2、表3。

2.3術(shù)后橡皮筋脫落時間，治療組明顯短于對照組，顯著差異（P<0.05）。兩組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時間及肛門功能方面，無顯著差異（P>0.05），具體見表4、表5、表6；經(jīng)隨訪無繼發(fā)感染及復(fù)發(fā)患者。

2 討論

復(fù)雜性肛瘺指有兩個或兩個以上內(nèi)口或外口，有兩條以上瘺管或有支管、盲管[2、3]。尤其高位復(fù)雜性肛瘺由于病變部位高，管道彎曲復(fù)雜，常有支管及深部死腔存在，治療上難度較大[4、5]。雖然本病的手術(shù)治療方式較多，但要達到徹底根治的目的，臨床醫(yī)師還是比較難以做到，掛線療法具有很長的歷史，它的作用機理是依靠掛線逐漸收縮的慢性割勒，以及通過引流與促進周圍組織纖維化，引起瘺道周圍組織與括約肌的炎性反應(yīng)而粘連固定。通過異物刺激與慢性切勒、引流與標志作用達到治療目的。由于掛線切勒瘺管及肌層是緩慢分層進行的，組織的缺血、機械性壞死切勒與組織的增生修復(fù)是同步進行的，即勒割和組織的粘連固定是同步進行的。當肌肉斷離時，被掛線以內(nèi)的肌肉在逐漸切開的過程中基底創(chuàng)面也逐漸愈合。由于肛管直腸環(huán)斷端已被疤痕組織附著固定，斷端兩側(cè)的肌肉不會突然回縮造成喪失括約肌的功能出現(xiàn)肛門失禁，對保護肛管括約肌功能起到了一定的作用。因此掛線術(shù)式對復(fù)雜性肛瘺的治療具有重要的意義，但傳統(tǒng)的掛線分次緊線術(shù)患者由于受到多次緊線的痛苦，在心里上非常害怕緊線，甚至要求醫(yī)生每次在局麻情況下緊線，并且每次緊線之后有些患者出現(xiàn)尿潴留、便秘等并發(fā)癥，因此考慮到患者的痛苦，我們在臨床上運用一次性張力緊線術(shù)，通過臨床的觀察具有以下優(yōu)點：①操作簡單、不必麻醉，患者容易接受。②可以根據(jù)患者的疼痛情況，而決定牽拉張力的大小。③術(shù)后因創(chuàng)面疼痛而致并發(fā)癥的情況較分次緊線明顯減少，而分次緊線術(shù)患者因疼痛較劇而致膀胱痙攣出現(xiàn)尿潴留的情況，或因疼痛害怕大便出現(xiàn)便秘的情況。④一次性持續(xù)張力緊線術(shù)患者橡皮筋脫落時間相對較快，可能由于持續(xù)張力的作用，加快脫落時間，時間為11天左右。本緊線術(shù)式的關(guān)鍵技術(shù)：在術(shù)后換藥緊線時，要根據(jù)不同病人疼痛的耐受程度，而給予不同的牽拉張力，決不可用力過大，否則病人因疼痛而出現(xiàn)不適癥狀，粘貼持續(xù)張力緊線的膠布時，應(yīng)貼在相應(yīng)創(chuàng)面的臀部，不可貼在對側(cè)，因為貼在對側(cè)而致牽拉張力的分散，緊線效果較差，每次換藥時都需更換作為持續(xù)張力緊線的膠布，因為膠布運用時間較長，粘性減弱而致牽拉效果不理想。

通過研究我們認為，一次性持續(xù)張力緊線術(shù)對復(fù)雜性肛瘺的治療有效，而且操作簡單，減少了患者因緊線疼痛而出現(xiàn)的并發(fā)癥，值得臨床推廣運用，但是值得注意的是，①一次性持續(xù)張力緊線術(shù)時的張力是多少牛頓，在臨床還沒有具體的統(tǒng)計，因此需要更加精密的測力儀器，在有儀器測力的基礎(chǔ)上，為臨床醫(yī)生的使用提供方便；②粘貼持續(xù)張力緊線的膠布時，患者往往由于運動，膠布因為粘性的原因而致脫落，起不到持續(xù)牽拉的效果，因此需要改進或者選擇更好的牽拉材料，雖然兩組患者的治愈率及創(chuàng)面愈合時間相當，但一次性持續(xù)張力緊線術(shù)能減少患者緊線術(shù)后的并發(fā)癥，在臨床的運用具有一定的意義。

參考文獻：

[1]1.Klug W.Recurrent anal fistulas surgical concept and late results [J].Zentralbl Chir，1999，124（2）：39.

[2 ]Celi D，Desogus AI，Cucinotta A，et al. Complex anal fis-tula with a recess above the levator ani muscles： reportof a case complicated by haemorrhagic colitis. Chirurgia Italiana. 2005，57（4）：531-4

[3]Rieger N，T jandra J，Solomon M. Endoanal and endorectal ultrasound： applications in colorectal surgery. ANZ Journal of Surgery，2004，74（8）：671- 5

[4] Pagano G，Biondo G，Armaleo F，et al. Complex anal fistula surgery：personal experience. Chirurgia Italiana 2004，56（4）：523-7

[5 ]韓玉娟，管金平，李衍行，等一期切除保留括約肌直腸減壓術(shù)治療高位復(fù)雜性肛lou，zhong國肛腸病雜志，2001，21（5）：21.