摘要：目的 探討PICC置管后發(fā)現(xiàn)永存左上腔靜脈患兒的導(dǎo)管調(diào)整和安全護(hù)理。方法：分析1例經(jīng)左側(cè)頸外靜脈置入PICC導(dǎo)管，尖端位于永存左上腔靜脈的病例，總結(jié)當(dāng)出現(xiàn)先天性血管畸形的情況，導(dǎo)管末端在異常位置時(shí)的處理及護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果患兒在使用該P(yáng)ICC導(dǎo)管輸液期間無并發(fā)癥發(fā)生，順利完成治療，出院當(dāng)天安全拔管。結(jié)論 對(duì)置管后導(dǎo)管異位的準(zhǔn)確判斷及處理，加強(qiáng)永存左上腔靜脈患者置管后護(hù)理，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生，可保證永存左上腔靜脈置管患兒的治療安全。

關(guān)鍵詞：PICC 永存左上腔

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是由外周靜脈穿刺插管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管[1]。臨床上，很多因素會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管異位，PLSVC是最常見的先天性靜脈畸形，也稱雙上腔靜脈，即左、右上腔靜脈同時(shí)存在，即左上腔靜脈殘留[2]，大部分患者表現(xiàn)為無癥狀及血流動(dòng)力學(xué)的改變，難以在一般的體檢及治療檢查中查出，因而通常在中心靜脈置管的過程中，由于導(dǎo)管進(jìn)入左上腔靜脈而被發(fā)現(xiàn)。2016年我科出現(xiàn)1例置入PICC導(dǎo)管后尖端位于永存左上腔靜脈的患兒，通過PICC 末端的確定及處理方法，并加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)及異位相關(guān)病情觀察，使患兒順利完成住院期間的輸液治療?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 患兒，男，6個(gè)月，診斷：肛門閉鎖，結(jié)腸造口術(shù)后，肛門成型術(shù)后。術(shù)前需要輸入靜脈營(yíng)養(yǎng)液治療，遵醫(yī)囑行PICC置管術(shù)。根據(jù)患兒年齡及體重，選擇1.9F型號(hào)的PICC導(dǎo)管。穿刺前評(píng)估患兒血管，由于患兒年齡小，且曾進(jìn)行兩次手術(shù)，常規(guī)置管部位（肘部靜脈）極不明顯，右頸部有曾中心靜脈置管后的手術(shù)瘢痕且血管走向不直，而患兒在大聲哭鬧時(shí)左頸部頸外靜脈顯露明顯[3]，以其中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。體外測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度：從預(yù)穿刺點(diǎn)至左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再到右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，再垂直至第三肋間的長(zhǎng)度[4]。導(dǎo)管預(yù)留長(zhǎng)度15厘米，操作方法依據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，采用雙人配合法完成PICC置管操作全過程，操作過程順利，置入10厘米，外露5厘米。

1.2 PICC 末端的確定及處理方法

1.2.1 導(dǎo)管異位于左側(cè)胸腔的判斷 置管后常規(guī)行X線檢查，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端異位于胸椎左側(cè)第8椎體下緣水平，首先警惕進(jìn)入動(dòng)脈，誤入動(dòng)脈的表現(xiàn)為噴射狀回血、顏色鮮紅、滲血多、推送液體阻力遠(yuǎn)大于抽回血阻力、血液反流等[5]。觀察并判斷導(dǎo)管回血及推注生理鹽水功能正常。高度懷疑導(dǎo)管進(jìn)入永存左上腔靜脈，進(jìn)一步心臟彩超后提示該患者PICC尖端位置不在右側(cè)上腔靜脈時(shí)，并提示患兒永存左上腔靜脈殘留（單純型），及時(shí)與醫(yī)院靜脈輸液小組、心臟外科的醫(yī)生會(huì)診，確認(rèn)診斷方案，糾正導(dǎo)管位置。

1.2.2處理方法：永存左上腔靜脈（PLSVC）屬于胸部靜脈先天畸形，該患兒手術(shù)前只進(jìn)行心電圖檢查，未行心臟彩超檢查，故未能在置管前得到提示，其走向是通過冠狀靜脈竇進(jìn)入右側(cè)心房。PICC若長(zhǎng)期放置于冠狀竇內(nèi)，將給患兒帶來心律失常、冠狀竇血栓形成甚至心絞痛、心肌壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致不良預(yù)后[6]?？紤]導(dǎo)管本身對(duì)冠狀靜脈竇的刺激，以及患兒需要輸入腸外營(yíng)養(yǎng)液，其高滲透性對(duì)血管壁造成刺激，經(jīng)心外科醫(yī)生會(huì)診后決定將導(dǎo)管退出冠狀靜脈竇，使導(dǎo)管尖端位于左上腔靜脈下1/3處[7]，直接將患兒撤出導(dǎo)管2cm，即內(nèi)置8厘米，外露7厘米，之后再行x線檢查，導(dǎo)管尖端位于第五胸椎位置。

2護(hù)理

2.1導(dǎo)管固定：導(dǎo)管調(diào)整成功后覆蓋貼膜前，穿刺點(diǎn)要用無菌紗布加壓固定預(yù)防出血；因1.9F型號(hào)PICC導(dǎo)管為前剪式，調(diào)成后體外導(dǎo)管長(zhǎng)度為8cm，所使用的貼膜要完全覆蓋外露導(dǎo)管?；純侯i部活動(dòng)多、易出汗，貼膜容易卷邊、松開、脫落，導(dǎo)致導(dǎo)管脫出[8]。固定導(dǎo)管的貼膜應(yīng)使用無張力方法粘貼，如貼膜被嘔吐物、汗液、血液等污染應(yīng)及時(shí)清潔消毒污染部位并更換貼膜；盡量給患兒穿開衫，防止穿脫套頭衣服時(shí)造成導(dǎo)管脫出：患兒哭鬧嚴(yán)重時(shí)，要固定好雙手，防止無意識(shí)的抓撓導(dǎo)管。

2.2密切觀察生命體征 遵醫(yī)囑給予患兒心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患兒心率、呼吸及血氧飽和度情況。防止導(dǎo)管異位于冠狀靜脈竇內(nèi)，造成相關(guān)性心律失常，竇性心動(dòng)過速若持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)，易發(fā)生心力衰竭；同時(shí)密切觀察患兒是否存在誘發(fā)心力衰竭的因素或早期表現(xiàn)，如煩躁哭鬧、肝脾腫大、尿量減少等[9]?；純褐霉芮靶穆试?30次/分，血氧飽和度在97-99%，置管后，心率為126—130次/分，血氧飽和度為97-99%，置管后未出現(xiàn)異常生命體征改變。

2.3導(dǎo)管異位的觀察 在患兒PICC維護(hù)單上標(biāo)記其特殊情況，每班責(zé)任護(hù)士床頭交接班，嚴(yán)格注意導(dǎo)管異位征象[10]，若導(dǎo)管向下移進(jìn)入冠狀竇，由于輸液時(shí)應(yīng)用輸液泵壓力刺激，患兒可能出現(xiàn)心悸、胸悶，生命體征改變等癥狀，若導(dǎo)管外移，應(yīng)行胸片檢查，確認(rèn)導(dǎo)管是否仍位于上腔靜脈內(nèi)，否則導(dǎo)管深度過淺易出現(xiàn)滲液等情況，應(yīng)注意觀察。

2.4與家長(zhǎng)溝通 置管完成后立即向患兒家長(zhǎng)詳細(xì)講述其血管特點(diǎn)及導(dǎo)管留置的問題，家長(zhǎng)表示不愿因血管畸形而拔除導(dǎo)管，愿意配合護(hù)士觀察患兒導(dǎo)管的使用情況。

2.5常規(guī)維護(hù) 每次使用導(dǎo)管前正確評(píng)估功能，管腔是否通暢等，每班次認(rèn)真評(píng)估導(dǎo)管的外露長(zhǎng)度。觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚有無發(fā)紅、腫脹、疼痛等癥狀以及有無膿性分泌物等異常情況的發(fā)生。

3結(jié)果

導(dǎo)管留置至完成整個(gè)輸液治療過程，時(shí)間為14天，留置期間生命體征平穩(wěn)，無感染及并發(fā)癥發(fā)生，出院當(dāng)天順利拔管。

4討論

4.1 PLSVC常見左上腔靜脈與冠狀靜脈竇連接，開口于右房，多伴有冠狀靜脈竇擴(kuò)張。少見的永存左上腔靜脈開口于左心耳與左上肺靜脈之間；極少數(shù)引流入左肺靜脈。PLSVC患兒預(yù)后主要取決于合并的相關(guān)畸形的嚴(yán)重程度。單純性PLSVC患兒預(yù)后良好，出生后無需特殊處理[11]。此患兒心臟各房室及瓣膜均正常，雖有冠狀竇擴(kuò)張；但無合并其他心臟器質(zhì)性改變，故經(jīng)心外科會(huì)診后決定通過調(diào)整導(dǎo)管置入長(zhǎng)度后繼續(xù)使用該P(yáng)ICC導(dǎo)管安全輸入藥物。

4.2置管前的排查先天性心臟病患兒占活產(chǎn)兒的0.8%～1.1%，居各種出生缺陷發(fā)病率首位[12]，對(duì)于患有先天性疾病的患兒，應(yīng)在置管前行心臟彩超檢查，以排除先天性心臟疾病的可能。如能在置管前診斷永存左上腔靜脈存在，如上肢靜脈條件不允許，可選擇下肢靜脈穿刺，或改變導(dǎo)管置入長(zhǎng)度的測(cè)量方法，以免導(dǎo)管尖端進(jìn)入冠狀靜脈竇或右心房[13]。

4.3及時(shí)會(huì)診后的處理 該患兒的情況雖是在我科首見，但及時(shí)進(jìn)行了醫(yī)院內(nèi)心外科醫(yī)生的會(huì)診，得到靜脈輸液小組成員的建議，在最短的時(shí)間糾正了導(dǎo)管的位置，并及時(shí)準(zhǔn)確的處理，沒有耽誤患兒的輸液治療。

5小結(jié)

PICC置管的主要目的是給患兒提供一個(gè)具有安全性高的靜脈輸液通道，因此置管后，要對(duì)導(dǎo)管末端的位置進(jìn)行常規(guī)定位，當(dāng)導(dǎo)管異位時(shí)，不要急于拔除，并做出準(zhǔn)確判斷。單純 PLSVC患兒在不合并其他心臟病時(shí)，如把導(dǎo)管尖端及時(shí)調(diào)整至冠狀靜脈竇以上位置，在留置過程中密切觀察患兒生命體征改變，觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生[14]，規(guī)范導(dǎo)管維護(hù)護(hù)理，則能保證使用PICC導(dǎo)管期間患兒的安全。

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作者簡(jiǎn)介：

陳靜女1985.12 民族漢籍貫山東，學(xué)歷本科， 職稱護(hù)師，研究方向兒科