費(fèi)駿 胡金平 胡勝平 石仕元 王自立 賴震 胡德新

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經(jīng)第11肋腹膜外改良小切口治療腰椎1～2結(jié)核的療效分析

費(fèi)駿 胡金平 胡勝平 石仕元 王自立 賴震 胡德新

結(jié)核，脊柱； 外科手術(shù)； 方案評價(jià)

腰椎1～2(“L1～2”)屬于胸腰段解剖區(qū)域，包括脊柱結(jié)核在內(nèi)的胸腰椎許多疾病均好發(fā)于該解剖部位[1]。腰椎結(jié)核病灶主要侵襲前、中柱，經(jīng)前路進(jìn)行病灶清除、椎管減壓、植骨融合，后路矯正畸形、器械內(nèi)固定已經(jīng)成為治療腰椎結(jié)核手術(shù)治療的主流選擇[2]。所以，對于有手術(shù)指征的L1～2結(jié)核患者，采取經(jīng)前路進(jìn)行病灶清除術(shù)是臨床最常用的手術(shù)方法，其入路又可分為腎切口、胸腹聯(lián)合切口或倒八字腹膜外切口等[3]。腎切口入路行病灶清除術(shù)在國內(nèi)最早由方先之[4]提出；Hodgson和Stock[5]首先將胸腹聯(lián)合入路應(yīng)用于胸腰段結(jié)核前路病灶清除術(shù),馬遠(yuǎn)征[6]認(rèn)為病變累及胸椎12(T12)至L1的脊柱結(jié)核可采用胸腹聯(lián)合切口手術(shù)。腎切口、胸腹聯(lián)合切口固然可以清晰顯露L1～2椎體及其毗鄰解剖結(jié)構(gòu)，可順利地進(jìn)行病灶清除、植骨融合、前路固定；但周綱等[7]認(rèn)為，傳統(tǒng)前路切口手術(shù)難度及創(chuàng)傷較大、出血量多，對醫(yī)院設(shè)施及手術(shù)者技術(shù)水平的要求較高，且適用范圍較窄，在很大程度上限制了其可操作性。Dai等[8]研究也指出，傳統(tǒng)前路手術(shù)切口因暴露范圍加大反而會(huì)加重?fù)p傷，且術(shù)后易出現(xiàn)胸腹部并發(fā)癥，認(rèn)為應(yīng)積極關(guān)注術(shù)中操作所致的醫(yī)原性損傷的問題。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展[9]，如何利用微創(chuàng)手術(shù)、選擇合適的手術(shù)入路方式最大程度的減少L1～2結(jié)核手術(shù)治療中的醫(yī)原性損傷，并能有效維持腰椎序列和脊柱穩(wěn)定性、達(dá)到固定和融合的目的，一直成為研究的重要問題。鑒于此，筆者采用回顧性對照研究的方法，收集浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行第11肋腹膜外改良小切口手術(shù)和傳統(tǒng)腎切口手術(shù)治療L1～2脊柱結(jié)核患者資料，通過對比觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、脊髓功能恢復(fù)、植骨融合及并發(fā)癥等情況，探討后路固定聯(lián)合經(jīng)第11肋腹膜外改良小切口治療L1～2結(jié)核的可行性、安全性及優(yōu)勢所在。

資料和方法

一、研究對象

1.一般資料：回顧性分析2010年2月至2014年12月于浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院符合手術(shù)治療的55例L1～2結(jié)核患者的臨床資料。所有患者均行后路內(nèi)固定、前路徹底病灶清除、植骨融合、神經(jīng)減壓、畸形矯正手術(shù)，并按照數(shù)字表法被隨機(jī)分為經(jīng)第11肋腹膜外改良小切口組(改良組，28例)，其中年齡19～70歲，平均(38.82±6.15)歲，隨訪2～3年，平均(33.45±7.82)個(gè)月；傳統(tǒng)腎切口組(傳統(tǒng)組，27例)，其中年齡21～76歲，平均(40.33±5.91)歲。隨訪2～3年，平均(31.73±8.69)個(gè)月。兩組患者術(shù)前一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，具有可比性(表1)。術(shù)前所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查通過。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)疾病史、癥狀體征及輔助檢查確診為L1～2結(jié)核者。(2)所有患者均行腹膜外入路，均未進(jìn)行前路固定。(3)具有脊柱結(jié)核手術(shù)指征者[10]：①明顯骨質(zhì)破壞(>1/3椎體高度丟失)；②存在病椎節(jié)段后凸畸形(Cobb角>15°)或后凸畸形進(jìn)行性增大(每年后凸Cobb角增加<5°)；③出現(xiàn)脊髓及神經(jīng)功能損傷(存在下肢肌力下降、感覺減退、運(yùn)動(dòng)功能異常等)；④影像學(xué)資料提示椎旁膿腫及死骨形成。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病灶累及脊椎后柱，小切口暴露困難者。(2)并發(fā)耐多藥結(jié)核病或多耐藥結(jié)核病、抗結(jié)核藥物治療有效性不能明確者。(3)有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，且不能耐受手術(shù)麻醉或處于肺結(jié)核活動(dòng)期者。(4)資料不全、失訪者。

二、治療方法

(一)術(shù)前準(zhǔn)備

兩組患者術(shù)前給予異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)聯(lián)合規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療21 d以上[用藥時(shí)間21～28 d，平均(24.6±3.7) d]，待患者結(jié)核中毒癥狀明顯改善、ESR低于40 mm/1 h或抗結(jié)核藥物治療后呈進(jìn)行性下降、血紅蛋白(Hb)≥100 g/L、白蛋白≥30 g/L、肝腎功能檢查正常時(shí)方可手術(shù)。

(二)手術(shù)方法

患者均先全身麻醉行氣管插管，再取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以病變椎體為中心做后正中切口，按照椎弓根螺釘常規(guī)置釘方法置入規(guī)格合適的椎弓根螺釘，行后路椎弓根螺釘固定。因病灶位于胸腰段，一般選擇跨越病灶上下各2個(gè)椎體的長節(jié)段固定；并應(yīng)根據(jù)術(shù)前CT檢查情況，在骨質(zhì)破壞較輕的一側(cè)病椎置入螺釘固定[11]，螺釘應(yīng)盡量避開病灶，選擇病椎偏上或偏下的位置。再安裝橫連接桿。然后用磨鉆打磨病椎間椎板，取自體髂骨或同種異體骨行后路椎板間植骨。放置引流管、關(guān)閉切口。

手術(shù)過程中分別采取以下切口方式：

1.改良組：患者側(cè)臥位，選擇椎體破壞嚴(yán)重或神經(jīng)癥狀較重的患側(cè)做切口。切口自腋后線第11肋水平，沿第11肋方向至第11肋軟骨前方，切口長約8～10 cm。切開皮膚及皮下筋膜，剝離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌至第11肋處的止點(diǎn)，向后切開部分背闊肌，沿第11肋中軸線切開骨膜，進(jìn)行骨膜下剝離，切除約4 cm肋骨，遠(yuǎn)端于肋軟骨處截?cái)?，在肋骨床切開肋骨膜。沿第11肋中軸線切開第11肋軟骨并沿第11肋骨軟骨向前，根據(jù)腹壁肌纖維走行、鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，以及腹橫筋膜，推開腹壁肌層深面的腹膜，將腹膜和腎臟推向前方，充分顯露膈肌的側(cè)方和后方，顯露腰大肌和椎體旁組織，腰大肌及膈肌腳均部分交叉止于L1～2，術(shù)中可作縱行鈍性分離，即可充分暴露L1和L2椎體，暴露并結(jié)扎節(jié)段動(dòng)脈。充分暴露病灶，清除侵入椎管的干酪樣壞死組織、炎性肉芽組織、游離死骨及病灶周邊硬化骨，直至“亞正常骨”[12-13]，抽吸清除膿液，取部分膿液及病灶死骨、肉芽組織標(biāo)本送檢。用生理鹽水反復(fù)沖洗，根據(jù)骨缺損情況取自體髂骨植骨或鈦網(wǎng)植骨融合，病灶置入包裹鏈霉素的明膠海綿，置管引流，分層縫合切口。圖1～7為經(jīng)第11肋腹膜外改良小切口治療L1～2結(jié)核典型患者的影像學(xué)表現(xiàn)。

2.傳統(tǒng)組[10]：患者側(cè)臥位，切口通常取椎體破壞嚴(yán)重或神經(jīng)癥狀較重的一側(cè)。沿第12肋表面，從腰方肌外緣到腹直肌外緣做斜形切口，切開皮下組織、深筋膜、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹橫筋膜，顯露后腹膜，用“粽子”樣紗布塊仔細(xì)地自腹膜外鈍性分離腹膜、腎臟及輸尿管，在腹膜后間隙辨認(rèn)腰大肌、輸尿管，連同后腹膜脂肪一起向前方下行，將其推向前方，即可暴露腰大肌及L1～2椎體側(cè)方。確認(rèn)受累椎體后，從腰椎上鈍性剝離腰大肌，邊推邊剪開膈肌腳，暴露L1椎體側(cè)面，對節(jié)段動(dòng)脈盡可能進(jìn)行分離結(jié)扎，完成病灶暴露后，抽吸清除膿液，取部分膿液及病灶死骨、肉芽組織標(biāo)本送檢，進(jìn)行徹底病灶清除、植骨融合。

(三)術(shù)后處理

圖1～7 患者，男，27歲。經(jīng)第11肋腹膜外改良小切口治療L1～2結(jié)核典型的影像學(xué)表現(xiàn)。圖1為術(shù)前X線攝影側(cè)位片，提示L1～2椎體骨質(zhì)破壞，椎間隙變窄；圖2、3分別為術(shù)前MR矢狀和冠狀面掃描，提示L1～2椎體破壞伴腰大肌巨大膿腫，椎管狹窄，脊髓受壓；圖4為術(shù)后X線攝影側(cè)位片，提示病灶清除，Cobb角明顯恢復(fù)，脊柱穩(wěn)定良好；圖5為術(shù)后3個(gè)月CT矢狀面重建，提示植骨塊已經(jīng)成功融合，Cobb角無明顯丟失；圖6為術(shù)后1年MR冠狀面掃描,提示椎旁膿腫消失，椎體信號基本恢復(fù)正常； 圖7為術(shù)后2年拆除內(nèi)固定后行CT掃描重建，提示植骨塊已完全融合，無明顯椎旁膿腫，結(jié)核無復(fù)發(fā)

術(shù)后負(fù)壓引流3～10 d，待24 h引流液少于20 ml 時(shí)拔除引流管。術(shù)后常規(guī)使用抗生素抗感染治療2～3 d，皮下注射低分子肝素抗凝治療2周，術(shù)后3周戴支具下床活動(dòng)。術(shù)后抗結(jié)核治療方案采用4H-R-Z-E/14H-R-E(強(qiáng)化期：4個(gè)月；鞏固期：14個(gè)月)，全程督導(dǎo)用藥，密切監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。根據(jù)隨訪情況調(diào)整用藥方案直至停藥，停藥指征為脊柱結(jié)核病灶治愈，即達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后2周及每個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、ESR、CRP及肝腎功能，根據(jù)病情可以及時(shí)檢查；分別在術(shù)后3、6和12個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查。

三、術(shù)中觀察指標(biāo)及臨床療效觀察方法

1. 術(shù)中觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間(從前路皮膚切口劃刀至病灶清除植骨融合術(shù)后皮膚縫合完畢的時(shí)間)、術(shù)中出血量(由巡回護(hù)士統(tǒng)計(jì)術(shù)中出血量)、手術(shù)切口長度及術(shù)后住院時(shí)間。

2.臨床療效：(1)術(shù)后采用疼痛視覺模擬評分 (visual analogue score，VAS)評估疼痛程度。0分，無痛；1～3分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛。在術(shù)后第1天、第15天及第1個(gè)月末分別進(jìn)行測評。(2)采用Frankel脊髓損傷分級(脊髓損傷嚴(yán)重程度的評定標(biāo)準(zhǔn))法[14]，用于評估術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年時(shí)的患者脊髓神經(jīng)功能改善情況。A級：平面以下深淺感覺完全消失，肌肉運(yùn)動(dòng)功能完全消失；B級：損傷平面以下運(yùn)動(dòng)功能完全消失，僅存某些包括骶區(qū)感覺；C級：損傷平面以下僅有某些肌肉運(yùn)動(dòng)功能，無有用功能存在；D級：損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E級：深淺感覺、肌肉運(yùn)動(dòng)及大小便功能良好，可有病理反射。以E級為良好。(3)病椎節(jié)段后凸Cobb角恢復(fù)情況：統(tǒng)計(jì)術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1年時(shí)的病椎節(jié)段后凸Cobb角恢復(fù)情況。脊柱Cobb角測量(站立位側(cè)位X線片)：在與病椎相鄰的上1個(gè)椎體上終板和下1個(gè)正常椎體下終板畫延長線，兩線夾角即為Cobb角，計(jì)算術(shù)前術(shù)后不同時(shí)期Cobb角變化情況[15]。(4)脊柱結(jié)核病灶治愈標(biāo)準(zhǔn)：①全身狀況良好，局部無疼痛及壓痛，無竇道形成；②多次復(fù)查ESR、CRP均正常；③影像學(xué)資料顯示植骨床的上、下界面達(dá)到融合，無新的結(jié)核病灶形成[16]。

3.植骨融合情況：采用Bridwell分級標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)植骨融合情況。Ⅰ級，植骨塊重塑融合，骨小梁長入；Ⅱ級，植骨塊完整，不完全重塑融合，無透亮區(qū)；Ⅲ級，植骨塊完整但上下存在潛在透亮區(qū)；Ⅳ級，骨塊塌陷、吸收，融合失敗[17]。以Ⅰ級和Ⅱ級為融合良好。分別于術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月進(jìn)行腰椎X線攝片、CT掃描復(fù)查。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況比較

兩組患者隨訪時(shí)間均超過24個(gè)月。改良組在切口長度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；雖然改良組術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

二、臨床療效情況

1．術(shù)后VAS疼痛評分比較：改良組術(shù)后第1、15天的VAS疼痛評分均優(yōu)于傳統(tǒng)組(P值均<0.05)；但術(shù)后1個(gè)月VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

2. 植骨融合情況的比較：術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月復(fù)查腰椎X線攝片、CT掃描，兩組患者均出現(xiàn)植骨不同程度的融合，兩組融合良好(Ⅰ級+Ⅱ級)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

3.兩組患者脊髓神經(jīng)功能改善情況(表5)：采用Frankel分級標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)，以E級所占構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者與術(shù)前比較，術(shù)后3個(gè)月及1年時(shí)的脊髓功能均獲改善，組內(nèi)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)；但兩組間術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年時(shí)的E級所占構(gòu)成比進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.04，P=0.949;Fisher檢驗(yàn)，P=1.000)。

4. 兩組患者其他指標(biāo)的改善情況(表6～8)：兩組患者組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后1年病椎節(jié)段后凸Cobb角檢測結(jié)果，以及術(shù)前與術(shù)后2周的ESR和CRP的檢測結(jié)果進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；但組間術(shù)前、術(shù)后同期各項(xiàng)指標(biāo)檢測結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

表2 一般情況比較

表3 兩組患者術(shù)后VAS評分情況

表4 兩組患者術(shù)后植骨融合情況

注a：融合良好為Ⅰ級+Ⅱ級；b：采用Fisher確切概率法

表5 兩組患者手術(shù)后脊髓功能恢復(fù)情況

表6 兩組患者手術(shù)前后Cobb角檢測結(jié)果的比較

表7 兩組患者手術(shù)前后ESR檢測結(jié)果的比較

表8 兩組患者手術(shù)前后CRP檢測結(jié)果的比較

三、術(shù)后結(jié)核病轉(zhuǎn)歸情況

兩組患者在末次隨訪時(shí)均得到臨床治愈。傳統(tǒng)組有1例于術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)手術(shù)對側(cè)腰大肌膿腫，予以B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺膿腫引流治療后膿腫消失。傳統(tǒng)組有1例于術(shù)后4個(gè)月、改良組有2例患者分別在術(shù)后5個(gè)月和11個(gè)月時(shí)發(fā)生藥物性肝損傷，分別予以調(diào)整抗結(jié)核藥物(將利福平調(diào)整為利福噴丁)并加強(qiáng)保肝治療(加用還原型谷胱甘肽片)，治療后肝功能恢復(fù)正常。兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率分別為7.14%(2/28)、7.40%(2/27)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.00,P=1.000)。

討 論

一、L1～2結(jié)核病灶內(nèi)固定的選擇

L1～2處于胸椎與腰椎的移行部位，所受應(yīng)力較為集中，結(jié)核病灶造成骨質(zhì)破壞易引起患者脊柱失穩(wěn)及后凸畸形。手術(shù)治療的目的除了病灶清除、解除脊髓神經(jīng)的壓迫外，還要盡量恢復(fù)脊柱的生理力線并重建穩(wěn)定的生物力學(xué)[18-19]。在手術(shù)固定方式上，選擇前路內(nèi)固定還是后路內(nèi)固定一直備受爭議[20-22]。單純前路固定術(shù)曾被廣泛應(yīng)用，因其可以充分顯露病灶卻不破壞脊柱后柱，對脊柱穩(wěn)定性的破壞影響較小[23]；同時(shí)，也可減少一個(gè)后路切口、縮短手術(shù)時(shí)間、減少患者的醫(yī)源性損傷。但是，前路內(nèi)固定術(shù)在固定強(qiáng)度、畸形矯正等方面存在一定不足[24]；而且，選擇前路內(nèi)固定需要較為廣泛的切口暴露，對殘留椎體骨質(zhì)的要求也較高[25]，若要求取出內(nèi)固定會(huì)有很大的困難。

自20世紀(jì)80年代開始，椎弓根螺釘固定技術(shù)廣泛用于脊柱矯形及固定，其通過貫穿3根脊柱的椎弓根螺釘固定系統(tǒng)可以提供較為堅(jiān)固的力學(xué)方面的初始穩(wěn)定。由于腰椎上節(jié)段剛好處于膈肌的頂部，如果采用前路固定則可能會(huì)破壞膈肌和胸腔的正常解剖結(jié)構(gòu)，反而會(huì)增加醫(yī)源性損傷，所以筆者主張對于上腰椎結(jié)核采用后路內(nèi)固定的方式。為增加穩(wěn)定的力學(xué)強(qiáng)度，筆者建議在病椎的椎弓根置釘，但應(yīng)盡量避開病灶，如病椎病灶清除后剩余椎體高度不足1/3，可選擇短釘固定[16]。通過病椎固定，可以盡量少地固定正常的椎體，不僅最大限度地保留了正常的運(yùn)動(dòng)節(jié)段，還可以減少鄰近節(jié)段的退變[12]。另外值得一提的是，在后路內(nèi)固定的同時(shí)，應(yīng)常規(guī)行后路病椎后外側(cè)的植骨融合，因?yàn)橐坏┌l(fā)生結(jié)核病灶破壞前路骨質(zhì)或植骨塊松動(dòng)導(dǎo)致融合失敗，成功的后路植骨融合仍能起到彌補(bǔ)病椎間穩(wěn)定的作用。本研究中兩組患者均行后路釘棒內(nèi)固定、前路病灶清除植骨融合術(shù)，采用椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)加強(qiáng)后柱的穩(wěn)定性，符合脊柱的生物力學(xué)特點(diǎn)，能夠較好地控制脊柱后凸的發(fā)展，有效地恢復(fù)脊柱的生理弧度，并且后路釘棒內(nèi)固定遠(yuǎn)離病灶，可減少感染和植骨不愈合的可能性。

二、改良組與傳統(tǒng)組的療效對比

從本研究兩組患者數(shù)據(jù)的對比可以看出，改良組在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、住院時(shí)間、術(shù)后第1、15 天的VAS評分均優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.89，P=0.001；t=19.78，P=0.001；t=3.08，P=0.004；t=3.68，P=0.001；t=4.24，P=0.001)。說明經(jīng)第11肋腹膜外改良小切口病灶清除融合治療L1～2椎體結(jié)核，較傳統(tǒng)腎切口具有縮短手術(shù)時(shí)間及手術(shù)切口長度的優(yōu)勢，同時(shí)有改善術(shù)后疼痛，加速術(shù)后康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)。并發(fā)癥的發(fā)生直接影響治療效果，同時(shí)也是評價(jià)一種術(shù)式是否安全的重要指標(biāo)。本研究中只有傳統(tǒng)組患者于術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)1例手術(shù)對側(cè)腰大肌膿腫，經(jīng)對癥處理后痊愈，說明兩種手術(shù)方式都是安全有效的。研究還顯示，兩組患者對于手術(shù)療效的各項(xiàng)指標(biāo)(ESR、CRP、神經(jīng)功能的恢復(fù)、脊柱畸形的矯正及植骨融合情況)檢測結(jié)果相當(dāng)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示雖然改良入路的切口明顯縮小了，但仍能為前路病灶清除及植骨融合手術(shù)提供良好的手術(shù)視野，對手術(shù)的操作無明顯影響。但是改良組以較小的創(chuàng)傷達(dá)到了最佳的治療效果，相對于傳統(tǒng)腎切口具有“微創(chuàng)、高效”的特點(diǎn)，相對更安全可靠。兩組患者均發(fā)生了藥物性肝損傷(改良組2例)，調(diào)整藥物后緩解。

三、經(jīng)第11肋腹膜外改良小切口治療L1～2結(jié)核的可行性及安全性

L1～2位于胸腹脊柱交界處，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是脊柱結(jié)核的好發(fā)部位。當(dāng)L1～2脊柱結(jié)核需要手術(shù)治療時(shí)，因傳統(tǒng)的腎切口入路手術(shù)切口長、對腹壁肌肉及背闊肌損傷大、手術(shù)視野暴露困難，故臨床中常把切口從第12肋水平上移1個(gè)肋間隙，到達(dá)第11肋水平(為胸膜外間隙和腹膜外間隙相通之處，膈肌在第11肋腋前線上有附著點(diǎn))；在第11肋肋骨床下方應(yīng)先從腋中或腋后線水平找到腹膜外腔隙，采用肌間隙入路將腹膜和腎臟向前方推開，避免進(jìn)入胸腔和損傷膈肌，減少對腹壁肌肉的損傷。該入路無需特殊輔助器械，采用推開椎體側(cè)方膈肌腳的方式可以更充分、更直接地暴露L1和L2椎體；改良切口雖然延長了部分腹壁切口，但通過切口前移并采用經(jīng)腹壁肌間隙入路，能夠最大程度地減少對腹壁肌肉和背闊肌的損傷和牽拉，使手術(shù)視野更清楚、操作空間更大，為成功手術(shù)提供保障。

四、經(jīng)第11肋腹膜外改良小切口治療L1～2結(jié)核的局限性

在臨床中實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)改良小切口也存在一定的局限性。對于體態(tài)肥胖患者，暴露病椎會(huì)比較困難，有時(shí)也需要進(jìn)行切口延長；對于并發(fā)T11、T12椎體破壞的患者，改良小切口則不能滿足手術(shù)要求，仍需要行常規(guī)的胸腹聯(lián)合入路。因此，在選擇手術(shù)切口和入路時(shí)，既不能一味地追求小切口，也不能認(rèn)為一種術(shù)式或入路可以滿足所有類型的脊柱結(jié)核，而應(yīng)綜合評估患者自身狀況，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查充分了解患者的病椎破壞程度、膿腫大小和所在部位，以及根據(jù)手術(shù)醫(yī)生對術(shù)式和入路的熟練程度來制定最小損傷、最安全有效、最有利于術(shù)后康復(fù)的個(gè)體化手術(shù)治療方案。

綜上所述，采用經(jīng)第11肋腹膜外改良小切口入路可以獲得較為滿意的手術(shù)視野，手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)，可以作為一種安全有效的術(shù)式選擇。

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(本文編輯：孟莉 薛愛華)

Surgical treatment of L1-2 tuberculosis by 11th rib extraperitoneal improved mini-incision fusion approach

FEIJun*,HUJin-ping,HUSheng-ping,SHIShi-yuan,WANGZi-li,LAIZhen,HUDe-xin.

*DepartmentofOrthopedics,HospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineinZhejiangProvince，Hangzhou310003，China

SHIShi-yuan，Email：ssylf@sina.com

Tuberculosis, spinal； Surgical procedures, operative； Program evaluation

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.04.012

杭州市衛(wèi)生科技計(jì)劃(2016A37)

310003 杭州，浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科(費(fèi)駿、胡勝平、石仕元、賴震、胡德新)；浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院(胡金平)；寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院脊柱外科(王自立)

石仕元，Email：ssylf@sina.com

2017-02-02)

注：費(fèi)駿、胡金平對本研究有同等貢獻(xiàn)，為并列第一作者