馬艷 謝忠堯 尹韶華 杜建 謝仕恒 王紅紅 譚守勇 李向群 傅衍勇 馬麗萍 張聯(lián)英 劉飛鷹 胡代玉 張艷玲 劉宇紅 李亮

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涂陽(yáng)肺結(jié)核并發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)因素分析

馬艷 謝忠堯 尹韶華 杜建 謝仕恒 王紅紅 譚守勇 李向群 傅衍勇 馬麗萍 張聯(lián)英 劉飛鷹 胡代玉 張艷玲 劉宇紅 李亮

目的 探討涂陽(yáng)肺結(jié)核患者并發(fā)糖尿病的影響因素，為制定肺結(jié)核并發(fā)糖尿病相關(guān)策略提供參考依據(jù)。方法 選取2008年10月至2010年12月期間上海市、廣東省、天津市、河北省、河南省、重慶市、廣西壯族自治區(qū)及云南省等8個(gè)地區(qū)共49個(gè)實(shí)施單位確診的1879例涂陽(yáng)肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象。采用前瞻性研究方法，通過(guò)統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷的效度和信度分別為9.62及0.89，共發(fā)出調(diào)查問(wèn)卷2142份，回收有效問(wèn)卷1879份，收集患者基本特征、吸煙、飲酒及治療類(lèi)型信息，分析肺結(jié)核并發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 在1879例患者中，單純性肺結(jié)核患者1696例，占90.26%(1696/1879)，肺結(jié)核并發(fā)糖尿病者183例，占9.74%(183/1879)。男性、45～64歲、65歲及以上、體質(zhì)量指數(shù)<18.5及就職于企事業(yè)單位者在單純肺結(jié)核組中分別占70.81%(1201/1696)、27.48%(466/1696)、10.55%(179/1696)、39.50%(670/1696)、5.90%(100/1696)；肺結(jié)核并發(fā)糖尿病組中分別占82.51%(151/183)、61.75%(113/183)、16.94%(31/183)、21.86%(40/183)、8.74%(16/183)。多因素非條件logistic 分析結(jié)果表明，男性(對(duì)比女性)、45～64歲(對(duì)比≤24歲者)、65歲及以上(對(duì)比≤24歲者)、BMI<18.5 (對(duì)比BMI為18.5～24.0者)及就職于企事業(yè)單位(對(duì)比農(nóng)民及外來(lái)務(wù)工者)是肺結(jié)核并發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)因素，OR(95%CI) 值分別為1.56(1.01～2.41)、27.45(7.44～101.22)、18.23(7.21～94.47)、2.24(1.34～3.75)及2.91(1.49～5.67)。結(jié)論 男性、中老年、體質(zhì)量低及就職于企事業(yè)單位的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者更易并發(fā)糖尿病。

結(jié)核，肺； 糖尿病； 疾病影響狀態(tài)調(diào)查； 危險(xiǎn)因素

近年來(lái)，肺結(jié)核并發(fā)糖尿病呈上升趨勢(shì)[1]。糖尿病是結(jié)核病發(fā)生的危險(xiǎn)因素[2-3]，同時(shí)糖尿病和結(jié)核病的發(fā)病高峰年齡相似，兩種疾病有相互促進(jìn)、加快病程進(jìn)展、治療效果差、病死率高等特點(diǎn)[3-6]，成為威脅人類(lèi)生命和健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。因此，了解肺結(jié)核并發(fā)糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，從而制定有針對(duì)性的干預(yù)措施，對(duì)控制結(jié)核病會(huì)起到一定的促進(jìn)作用。筆者對(duì)肺結(jié)核并發(fā)糖尿病的特征進(jìn)行分析，探討并發(fā)糖尿病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，旨在為制定肺結(jié)核并發(fā)糖尿病的防治策略提供依據(jù)。

資料和方法

一、研究現(xiàn)場(chǎng)及對(duì)象

1. 研究現(xiàn)場(chǎng)：根據(jù)我國(guó)東中西地域分布及結(jié)核病疫情情況，選擇上海市4個(gè)區(qū)縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心、廣東省1個(gè)地市級(jí)醫(yī)院及1個(gè)結(jié)核病防治所、天津市8個(gè)區(qū)縣級(jí)結(jié)核病防治所、河北省10個(gè)地市級(jí)結(jié)核病疾病預(yù)防控制中心、河南省5個(gè)地市級(jí)結(jié)核病防治所、重慶市8個(gè)區(qū)縣結(jié)核病防治所、云南省7個(gè)區(qū)縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心、廣西壯族自治區(qū)5個(gè)區(qū)縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心等8個(gè)省(市、自治區(qū))的共49個(gè)實(shí)施單位作為研究現(xiàn)場(chǎng)。

2. 研究對(duì)象：選取2008年10月至2010年12月經(jīng)研究單位確診的痰涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象，共2142例；排除非結(jié)核分枝桿菌感染及肺結(jié)核并發(fā)其他疾病(糖尿病除外)的患者，最終納入1879例患者。其中，183例為肺結(jié)核并發(fā)糖尿病患者，1696例為單純肺結(jié)核患者。本研究通過(guò)了北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所和首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院及各合作單位倫理審查委員會(huì)的審批，研究對(duì)象均經(jīng)知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

二、調(diào)查方法及調(diào)查問(wèn)卷發(fā)放情況

采用前瞻性研究方法，通過(guò)咨詢(xún)專(zhuān)家、查閱《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》[7]、《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]、《糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[9]等文件及相關(guān)文獻(xiàn)，制定調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷的效度和信度分別為9.62及0.89，共發(fā)出調(diào)查問(wèn)卷2142份，排除非結(jié)核分枝桿菌感染及肺結(jié)核并發(fā)其他疾病(糖尿病除外)的問(wèn)卷，共有1879份問(wèn)卷納入本研究，有效問(wèn)卷為87.7%(1879/2142)。利用調(diào)查問(wèn)卷，收集患者的人口學(xué)信息，肺結(jié)核和糖尿病診斷治療情況等相關(guān)內(nèi)容。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)2008年發(fā)布的《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]。

2.糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照世界衛(wèi)生組織1999年出版的《糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[9]：(1)糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L；(2)空腹血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L；(3)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖水平≥11.1 mmol/L。滿(mǎn)足上述任一標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。本研究中所有納入患者均在肺結(jié)核治療前進(jìn)行了血糖檢查。

3.體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)：參照中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2013年發(fā)布的《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——成人體質(zhì)量判定》[10]。

四、質(zhì)量控制

各實(shí)施單位負(fù)責(zé)填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷的調(diào)查人員及資料錄入人員由課題組統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括調(diào)查問(wèn)卷填寫(xiě)方法及肺結(jié)核和糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，肺結(jié)核及糖尿病的危害等內(nèi)容。每份調(diào)查問(wèn)卷均進(jìn)行雙盲錄入，錄入完成后抽取5%的資料進(jìn)行復(fù)核，以利于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改正，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SAS 9.1軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。對(duì)調(diào)查對(duì)象一般特征進(jìn)行描述性分析，用χ2檢驗(yàn)、Fisher 精確概率法比較肺結(jié)核并發(fā)糖尿病者與單純肺結(jié)核患者在人口學(xué)特征及身體指標(biāo)等方面的差異。把單因素分析中所有變量，以是否并發(fā)糖尿病為因變量(變量賦值：?jiǎn)渭兎谓Y(jié)核賦值為0，肺結(jié)核并發(fā)糖尿病賦值為1)，將性別、年齡、文化程度、職業(yè)、戶(hù)籍、婚姻、吸煙、飲酒、治療類(lèi)型、BMI等納入logistic回歸模型，進(jìn)行多因素分析，篩選出與肺結(jié)核并發(fā)糖尿病相關(guān)的因素。變量的設(shè)置及賦值見(jiàn)表1。

表1 不同變量賦值情況

結(jié) 果

一、基本情況

1879例患者中，肺結(jié)核并發(fā)糖尿病者占9.74%(183/1879)，單純肺結(jié)核者占90.26%(1696/1879)；男性占71.95%(1352/1879)，女性占28.05%(527/1879)；年齡范圍15～91歲，平均(42.5±12.8)歲。單純肺結(jié)核患者中，男∶女=2.43∶1，而肺結(jié)核并發(fā)糖尿病患者中，男∶女=4.72∶1。

二、單因素分析

單純肺結(jié)核者和肺結(jié)核并發(fā)糖尿病者在性別、年齡、BMI、職業(yè)、文化程度、戶(hù)籍、婚姻及吸煙等方面分布的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 不同人口學(xué)特征在單純肺結(jié)核者與肺結(jié)核并發(fā)糖尿病者間的分布情況

續(xù)表2

注a：交通運(yùn)輸業(yè)人員及商業(yè)服務(wù)人員等；b：離異或喪偶

表3 肺結(jié)核并發(fā)糖尿病的logistic多因素回歸分析

三、多因素logistic回歸分析

將所有單因素分析的變量分別引入非條件logistic 回歸模型，結(jié)果表明，男性、45～64歲年齡組、≥65歲年齡組、BMI<18.5 及企事業(yè)單位職工是肺結(jié)核患者并發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)因素，OR(95%CI)值分別為1.56(1.01～2.41)、27.45(7.44～101.22)、18.23(7.21～94.47)、2.24(1.34～3.75)及2.91(1.49～5.67)(表3)。

討 論

本研究結(jié)果表明，男性肺結(jié)核患者并發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是女性肺結(jié)核患者的1.56倍；劉日輝等[11]的研究表明男性肺結(jié)核患者并發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是女性的1.632倍，與本研究較為接近；原因可能與肺結(jié)核患者中男性所占比例較大有關(guān)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核患者中男∶女=(2.22～3)∶1[12-14]；本研究結(jié)果肺結(jié)核患者男∶女=2.43∶1，而肺結(jié)核并發(fā)糖尿病患者中男∶女=4.72∶1；Yamagishi等[15]研究表明肺結(jié)核并發(fā)糖尿病者中男性患者是女性的2倍，這可能與男性社會(huì)接觸交際面更廣泛，接觸到傳染源的可能性更大有關(guān)。

肺結(jié)核并發(fā)糖尿病與患者年齡有一定相關(guān)性，年齡越大，兩病并發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越大[16-18]，Kim等[17]研究表明，兩病并發(fā)以40～60歲年齡段患者最多見(jiàn)；WHO指出，50歲以上的結(jié)核病患者并發(fā)糖尿病的比例高達(dá)36.8%[19]；本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核并發(fā)糖尿病者在45～64歲年齡組中所占比率高達(dá)61.75%，這可能與老年人免疫功能低下，糖尿病和肺結(jié)核均在中老年高發(fā)有關(guān)[18,20]。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)45～64歲年齡組及65歲以上年齡組的肺結(jié)核患者并發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)分別是25歲以下年齡組的27.45倍及18.23倍。因此，對(duì)于45歲以上的中老年肺結(jié)核患者，在就診時(shí)應(yīng)注意血糖及尿糖的監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行結(jié)核病并發(fā)糖尿病的危害性等相關(guān)防治知識(shí)的健康教育，以便盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病并及時(shí)治療。

肺結(jié)核是一種營(yíng)養(yǎng)消耗性疾病，營(yíng)養(yǎng)不良是肺結(jié)核發(fā)生的危險(xiǎn)因素[21]。BMI是反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，營(yíng)養(yǎng)不良可影響機(jī)體的免疫功能，特別是與機(jī)體抗結(jié)核分枝桿菌感染有關(guān)的細(xì)胞免疫和局部免疫。同樣，糖尿病也是慢性消耗性疾病，代謝紊亂可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，如果糖尿病患者體質(zhì)量下降明顯，則容易并發(fā)肺結(jié)核。結(jié)核分枝桿菌侵入機(jī)體可使機(jī)體免疫力急劇低下，形成肺結(jié)核和糖尿病相互影響的惡性循環(huán)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量較低及營(yíng)養(yǎng)不良或較低的BMI值均可導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[22-23]。Faurholt-Jepsen等[24]研究發(fā)現(xiàn)，BMI<16.0的肺結(jié)核患者并發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究結(jié)果表明，BMI<18.5的肺結(jié)核患者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是BMI為18.5～24.0者的2.24倍。因此，對(duì)于體質(zhì)量過(guò)低的肺結(jié)核患者，除了密切監(jiān)測(cè)血糖、保證飲食營(yíng)養(yǎng)的均衡以外，也要維持合理的體質(zhì)量，預(yù)防或減少肺結(jié)核并發(fā)糖尿病的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，就職于企事業(yè)單位的肺結(jié)核患者更容易并發(fā)糖尿病，可能與這部分人群缺乏鍛煉導(dǎo)致免疫力降低有關(guān)，關(guān)于職業(yè)與肺結(jié)核并發(fā)糖尿病的相關(guān)性尚需要進(jìn)一步的研究。此外，本研究結(jié)果顯示，吸煙、戶(hù)籍、婚姻等因素雖然單因素分析發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核并發(fā)糖尿病者與單純肺結(jié)核患者的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但多因素分析結(jié)果卻未見(jiàn)差異。因此，上述因素與肺結(jié)核并發(fā)糖尿病的相關(guān)性仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，肺結(jié)核并發(fā)糖尿病發(fā)生率較高，男性、45歲以上的中老年、BMI<18.5和就職于企事業(yè)單位是肺結(jié)核并發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于前來(lái)就診的具有上述特征的肺結(jié)核患者，應(yīng)及時(shí)并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖及尿糖，同時(shí)給予肺結(jié)核及糖尿病危害性、合理營(yíng)養(yǎng)及鍛煉的重要性等知識(shí)的宣教工作，以做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)合理規(guī)范地治療，從更加全面的角度控制肺結(jié)核并發(fā)糖尿病的流行。

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(本文編輯：王然 李敬文)

Analysis on risk factors of smear-positive pulmonary tuberculosis patients with diabetes mellitus

MAYan*,XIEZhong-yao,YINShao-hua,DUJian,XIEShi-heng,WANGHong-hong,TANShou-yong,LIXiang-qun,FUYan-yong,MALi-ping,ZHANGLian-ying,LIUFei-ying,HUDai-yu,ZHANGYan-ling,LIUYu-hong,LILiang.

*CenterOffice,BeijingTuberculosisandThoracicTumorResearchInstitute.,Beijing101149,China

LILiang,Email：liliang69@hotmail.com;LIUYu-hong,Email:liuyuhong0516@126.com

Objective To explore the risk factors of smear-positive pulmonary tuberculosis (PTB) patients with diabetes mellitus(DM), to provide the evidence for generating prevention and treatment strategy of PTB with DM. Methods A prospective study was conducted in forty nine units from eight provinces between October 2008 and December 2010. A unified questionnaire were collected from 1879 smear-positive PTB in order to obtain demographic characteristics, smoking, drinking and treatment history of, to explore risk factors of PTB with DM. The validity and reliability of questionnaire was 9.62 and 0.89 respectively. Results Of 1879 PTB patients, 9.74% (183/1879) had DM and 90.26% (1696/1879) had not DM. There were 70.81% (1201/1696), 27.48% (466/1696), 10.55% (179/1696),39.50% (670/1696), and 5.90% (100/1696) of patients belonged to male, 45-64 years, 65 years and higher, body mass index (BMI) <18.5 kg/m2and employee from enterprise or public institution groups, respecitively. Among PTB with DM patients group were 82.51% (151/183), 61.75% (113/183), 16.94% (31/183), 21.86% (40/183), and 8.74% (16/183) respectively. Multivariate logistic regression analysis revealed that male, 45-64 age group, 65 age and higher group, BMI <18.5 kg/m2, employee were significantly associated with the occurrence of smear-positive PTB with DM, theOR(95%CI) of which were 1.56 (1.01-2.41), 27.45 (7.44-101.22), 18.23 (7.21-94.47),2.24 (1.34-3.75) and 2.91 (1.49-5.67), respectively. Conclusion The smear positive PTB from male, middle-aged and old-aged groups，BMI <18.5 kg/m2, and employee from enterprise or public institution groups increased the risk of DM.

Tuberculosis, pulmonary; Diabetes mellitus; Sickness impact profile; Risk factors

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.04.018

101149 北京結(jié)核病胸部腫瘤研究所中心辦公室(馬艷、謝仕恒、王紅紅、劉宇紅)；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院中心辦公室感染管理處(謝忠堯)，院長(zhǎng)辦公室(杜建、李亮)；內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(尹韶華)；廣州市胸科醫(yī)院(譚守勇)；上海市疾病預(yù)防控制中心防治科(李向群)；天津市結(jié)核病控制中心防治科(傅衍勇)；河南省疾病預(yù)防控制中心防治科(馬麗萍)；河北省疾病預(yù)防控制中心防治科(張聯(lián)英)；廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心防治科(劉飛鷹)；重慶市結(jié)核病防治所防治科(胡代玉)；云南省疾病預(yù)防控制中心防治科(張艷玲)

李亮，Email:liliang69@hotmail.com; 劉宇紅，Email:liuyuhong0516@126.com

2016-11-30)

基金單位：“十一五”國(guó)家科技重大專(zhuān)項(xiàng)(2008ZX10003-008-02)

注：馬艷、謝忠堯和尹韶華對(duì)本研究有同等貢獻(xiàn)，為并列第一作者