馬良 唐偉 地里下提·阿不力孜 古甫丁 盛杰

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不同手術(shù)入路治療胸腰椎結(jié)核的療效分析

馬良 唐偉 地里下提·阿不力孜 古甫丁 盛杰

目的 比較分析脊柱結(jié)核患者在規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療前提下，采取前路、后路和前后聯(lián)合入路手術(shù)方法治療胸腰椎結(jié)核的臨床療效。方法 統(tǒng)計2010年1月至2016年6月間新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院所收治的1136例脊柱結(jié)核患者中585例胸腰椎結(jié)核手術(shù)患者，按術(shù)式不同分為3個組：前路病灶清除植骨、前路內(nèi)固定術(shù)(A組)155例；后路病灶清除植骨、經(jīng)椎弓根固定術(shù)(B組)158例；前路病灶清除植骨、后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)(C組)272例。術(shù)后隨訪3～36個月，通過觀察各組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)前后血紅細(xì)胞沉降率變化、住院時間、疼痛視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)、神經(jīng)功能(Frankel)分級改善情況、植骨融合時間及并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)從而評估療效。結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)。3組患者之間比較術(shù)后Cobb角[胸椎患者A組(19.3±3.3)°、B組(17.8±5.3)°、C組(15.6±4.4)°，F(xiàn)=0.894、P=0.422；腰椎患者A組(18.4±2.3)°、B組(19.5±2.6)°、C組(16.4±2.8)°，F(xiàn)=2.916、P=0.080]、VAS評分[胸椎A(chǔ)組(3.9±1.3)分、B組(3.8±1.2)分、C組(3.7±1.2)分，F(xiàn)=0.471、P=0.625；腰椎A(chǔ)組(3.7±1.2)分、B組(3.7±1.2)分、C組(3.6±1.2)分，F(xiàn)=0.312、P=0.732]、植骨融合時間[胸椎A(chǔ)組(9.7±2.9)月、B組(9.9±2.6)月、C組(9.5±3.1)月，F(xiàn)=0.417、P=0.659；腰椎A(chǔ)組(9.3±2.9)月、B組(9.7±3.2)月、C組(9.3±3.1)月，F(xiàn)=0.438、P=0.645]差異無統(tǒng)計學(xué)意義。3組患者術(shù)前Frankel分級B級4例、C級19例、D級 110例，至術(shù)后末次隨訪時為C級2例、D級17例，其余114例恢復(fù)至E級。結(jié)論 在規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療的前提下，3種手術(shù)方式在胸腰椎結(jié)核患者的臨床治療中均可取得良好效果。

結(jié)核, 脊柱； 外科手術(shù), 選擇性； 方案評價； 治療結(jié)果

脊柱結(jié)核在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中約占50%以上，99% 的脊柱結(jié)核發(fā)生在胸椎或腰椎中[1]，若治療不當(dāng)極易造成胸腰椎畸形，嚴(yán)重者可致永久性殘疾[2]。脊柱結(jié)核治療方式以抗結(jié)核藥物治療及手術(shù)治療為主。手術(shù)包括清除病灶、椎管減壓、矯正畸形、植骨及器械內(nèi)固定等，隨著脊柱外科基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及治療學(xué)的不斷發(fā)展，其手術(shù)方式日趨先進[3]。張光鉑等[4]認(rèn)為，脊柱結(jié)核的治療目的是治愈病灶及穩(wěn)定脊柱、脊髓，使得患者早日康復(fù)；抗結(jié)核藥物治療僅在治愈病灶這一目的中發(fā)揮重要作用，其余三大目的的實現(xiàn)主要依靠手術(shù)來完成。通過積極手術(shù)治療清除病灶、重建脊柱穩(wěn)定性具有重要意義[5]。目前，常用的手術(shù)入路包括單純前路、單純后路及前后路聯(lián)合病灶清除植骨融合術(shù)[6]。筆者統(tǒng)計了2010年1月1日至2016年6月30日新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院骨科所收治的1136例脊柱結(jié)核患者中585例行胸腰椎結(jié)核手術(shù)的患者，對患者采用不同手術(shù)入路的療效進行對比分析，總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

本組患者585例，男288例、女297例；年齡18～76歲，平均(43.3±15.3)歲；病程 3～36個月，平均10個月；病變以連續(xù)性椎體受累為主，連續(xù)4個椎體(均為胸椎)受累22例，3個椎體受累133例，2個椎體受累368例，1個椎體受累62例。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為A、B、C 3個組，每組又對胸腰椎不同部位進行比較：(1)A組155例，采用前路病灶清除植骨、前路內(nèi)固定術(shù)；其中，胸椎結(jié)核75例、腰椎結(jié)核80例。(2)B組158例，采用后路病灶清除植骨、經(jīng)椎弓根固定術(shù)；其中，胸椎結(jié)核77例、腰椎結(jié)核81例。(3)C組272例，采用前路病灶清除植骨、后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)；其中，胸椎結(jié)核132例、腰椎結(jié)核140例。

3組患者在年齡、性別方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P值>0.05),具有可比性。所有患者均被納入本研究，3組患者椎體受累情況見表 1。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：患者入院后常規(guī)檢查血紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白均異常。有明確的肺結(jié)核或肺外結(jié)核病史，痰涂片或結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗(T-SPOT.TB)檢測陽性，同時術(shù)前行立位正側(cè)位X線攝影、胸腰椎CT及MRI掃描，均診斷為胸腰椎結(jié)核。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)頸椎結(jié)核、胸腰椎腫瘤、骨折、椎管狹窄及滑脫，或并發(fā)其他影響脊髓神經(jīng)功能的疾?。?2) 并發(fā)心、肝、肺、腎功能不全的患者[8]。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后根據(jù)病史及臨床體格檢查結(jié)果采取個體化抗結(jié)核藥物治療2～4 周。同時進行營養(yǎng)支持治療,糾正患者貧血、低蛋白血癥。當(dāng)患者結(jié)核中毒癥狀明顯減輕、ESR≤60 mm/1 h 時方可進行手術(shù)。若患者ESR并未減至 60 mm/1 h, 但消瘦、低熱癥狀明顯減輕,也可考慮進行手術(shù)[9]。

四、手術(shù)方法

表1 三組患者術(shù)前病變節(jié)段情況

所有患者均具有明確手術(shù)指征，患者手術(shù)時均采用全身麻醉。A組：主要經(jīng)胸腔、胸膜外途徑或腹膜外途徑，首先清除椎旁膿腫或腰大肌膿腫，徹底切除結(jié)核病灶及椎管內(nèi)膿腫，減壓受壓的脊髓，然后取自體髂骨、肋骨或聯(lián)合同種異體骨植入椎體缺損部，并采用前路單釘棒或雙釘棒進行有效固定。B組：患者取俯臥位，以病變椎體為中心上下經(jīng)椎弓根內(nèi)固定、采取后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)(PLIF)與經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間植骨融合術(shù)(TLIF)的手術(shù)方式行病灶清除，取合適大小的髂骨塊嵌入椎體間進行植骨。C組：先行后路椎弓根內(nèi)固定穩(wěn)定脊柱，然后改仰臥位行常規(guī)前路經(jīng)胸腔或腹膜外入路的病灶清除、植骨融合內(nèi)固定。以上所有患者術(shù)中均使用0.9%氯化鈉溶液500 ml加利福平針劑0.3 g對手術(shù)區(qū)域進行沖洗，術(shù)后留置殘腔引流管持續(xù)引流，引流量少于20 ml/d后拔除。

五、術(shù)后處理

術(shù)后采取標(biāo)準(zhǔn)化療方案：異煙肼(5 mg·kg-1·d-1)、利福平(10 mg·kg-1·d-1)、乙胺丁醇(15～25 mg·kg-1·d-1)和吡嗪酰胺(15～50 mg·kg-1·d-1)聯(lián)用3個月后，隨后三聯(lián)(利福平、異煙肼、乙胺丁醇)治療6～15個月，用藥劑量與前3個月相同[10]。所有患者常規(guī)佩戴支具，術(shù)后2周開始逐步下床活動，支具保護至少3個月。術(shù)后抗結(jié)核藥物治療9～18個月，平均14個月。隨訪中每月定期復(fù)查ESR、血常規(guī)、肝功能等，并觀察患者的身體狀況和臨床表現(xiàn)；術(shù)后1、3、6、12個月進行X 線攝影及 CT 掃描三維重建，以了解植骨區(qū)骨融合和內(nèi)置物固定情況。術(shù)后病理檢查均證實為脊柱結(jié)核。

六、評價指標(biāo)

評價手術(shù)療效的指標(biāo)[11]包括：(1) 創(chuàng)傷指標(biāo)，即手術(shù)時間、術(shù)中出血量。(2) 影像學(xué)指標(biāo)，術(shù)后隨訪采用正側(cè)位 X 線攝影，評價術(shù)中后突角度、矯形率及術(shù)后植骨融合時間。(3) 實驗室指標(biāo)，重點檢測ESR，了解術(shù)后有無改善。(4) 采用國際通用的 Frankel 分級[12]標(biāo)準(zhǔn)對脊髓神經(jīng)功能損傷的恢復(fù)情況進行評價，共分為A～E 5個等級 (以E級為正常)。

七、統(tǒng)計學(xué)方法

收集的數(shù)據(jù)采用 SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用方差檢驗或t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各組患者術(shù)后并發(fā)癥及總體預(yù)后

所有患者均順利完成手術(shù)，其中A組3例、B組4例患者術(shù)后肋間神經(jīng)痛明顯，給予營養(yǎng)神經(jīng)、局部理療等對癥處理1個月后緩解。A組2例、B組3例患者術(shù)后出現(xiàn)切口愈合不良，皮下膿腫或切口竇道形成，積極給予抗結(jié)核藥物治療并切口換藥后均可自行愈合。A組和C組各2例患者術(shù)后出現(xiàn)乳糜管漏并發(fā)乳糜胸，給予胸腔閉式引流、低脂飲食或禁食禁水(至少2周)，切口積極換藥并給予抗生素預(yù)防感染，1個月后治愈出院。A、B、C組患者中均有不同程度的貧血、低蛋白血癥等術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)過營養(yǎng)支持治療后均可糾正。術(shù)后3 個月，3組患者ESR均恢復(fù)至正常。各組患者平均隨訪至少5個月，至末次隨訪均達骨性融合，均未出現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)。

二、各組患者組內(nèi)及各組間手術(shù)前后各項指標(biāo)的比較

(1)ESR：A組胸椎患者t=3.158、P=0.002，腰椎患者t=5.254、P=0.0015；B組胸椎患者t=-1.513、P=0.0.134，腰椎患者t=3.591、P=0.001；C組胸椎患者t=-0.837、P=0.404，腰椎患者t=4.668、P=0.001。(2)Cobb角：A組胸椎患者t=6.367、P=0.001，腰椎患者t=4.802、P=0.009；B組胸椎患者t=5.108、P=0.004，腰椎患者t=12.604、P=0.001；C組胸椎患者t=8.121、P=0.001，腰椎患者t=5.371、P=0.001。(3)VAS評分：A組胸椎患者t=14.327、P=0.001，腰椎患者t=15.919、P=0.001；B組胸椎患者t=15.388、P=0.001，腰椎患者t=15.614、P=0.001；C組胸椎患者t=19.237、P=0.001，腰椎患者t=20.005、P=0.001。上述指標(biāo)各組患者組內(nèi)手術(shù)前后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表2，3)。

各組患者之間手術(shù)后Cobb角(胸椎患者F=0.894、P=0.422；腰椎患者F=2.916、P=0.080)、VAS評分(胸椎患者F=0.471、P=0.625；腰椎患者F=0.312、P=0.732)及植骨融合時間(胸椎患者F=0.417、P=0.659；腰椎患者F=0.438、P=0.645)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

術(shù)前和術(shù)后末次隨訪根據(jù)Frankel分級以評判神經(jīng)功能損傷的恢復(fù)情況，3組患者術(shù)前評分中B級4例、C級19例、D級110例，至術(shù)后末次隨訪時為C級2例、D級17例，其余114例恢復(fù)至E級(表4)。

討 論

表2 不同組別胸椎結(jié)核患者各項觀察指標(biāo)的對比

表3 不同組別腰椎結(jié)核患者各項觀察指標(biāo)的對比

表4 不同組別患者術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能改善情況(例)

由于脊柱結(jié)核能夠引起畸形、癱瘓等嚴(yán)重不良后果，故目前仍是骨關(guān)節(jié)結(jié)核中危害程度最大的一種[13]，雖然抗結(jié)核藥物治療是脊柱結(jié)核的主要治療方法，但因病灶中心部分抗結(jié)核藥物無法到達，故治療時間較長，通常在1～1.5年，特別是目前耐藥菌株的增多、患者不規(guī)則用藥等問題加大了脊柱結(jié)核的治療困難。手術(shù)病灶清除的目的是當(dāng)抗結(jié)核藥物在病灶內(nèi)濃度不夠、殺菌效果不佳時，通過清除阻礙藥物達到局部的病理組織，來提高局部藥物濃度而達到良好的抗結(jié)核治療效果。對臨床及影像學(xué)表現(xiàn)已經(jīng)形成脊柱畸形、有明顯壓迫癥狀，以及抗結(jié)核藥物治療效果不理想的患者，進行手術(shù)治療是其理想的選擇；手術(shù)固定及骨移植融合術(shù)可以提高脊柱穩(wěn)定性、緩解壓迫癥狀，極大地提高患者的治療效果和生存質(zhì)量[14]。

而手術(shù)方式的正確選擇則成為恢復(fù)脊柱穩(wěn)定和改善預(yù)后的重點，目前對于胸腰椎結(jié)核采取何種手術(shù)方式治療效果更好并未達成統(tǒng)一。本研究顯示，除B組、C組胸椎結(jié)核手術(shù)患者術(shù)后ESR較術(shù)前改善情況上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其余各組組內(nèi)比較患者術(shù)后ESR、Cobb角和VAS評分等指標(biāo)較術(shù)前均有明顯改善(P<0.05)；但各組間比較Cobb角、VAS評分及植骨融合時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，表明各手術(shù)方式臨床效果相當(dāng)。因此，脊柱結(jié)核的手術(shù)治療應(yīng)在規(guī)范的藥物治療基礎(chǔ)上，以徹底病灶清除為準(zhǔn)則，根據(jù)病變部位及程度采取個體化治療方案[15-18]。

根據(jù)患者不同適應(yīng)證選擇相應(yīng)術(shù)式，筆者大致概括如下：(1)A組適用于脊柱結(jié)核初發(fā)、椎體破壞程度不嚴(yán)重、結(jié)核病灶累及范圍相對局限(<2個椎體)，后凸畸形不嚴(yán)重，不伴有膿腫或膿腫相對局限的患者；(2)B組適合切口位置不宜選擇在胸部、高齡體弱的患者，后椎體病變、下腰椎結(jié)核或伴有椎管間隙不足，椎體前方無明顯膿液、干酪樣壞死物及死骨的患者；(3)C組適合椎體破壞程度嚴(yán)重，以及結(jié)核病灶廣泛、累及多個椎體且并發(fā)巨大膿腫，前路手術(shù)或內(nèi)固定困難和有嚴(yán)重后凸畸形的患者[19-21]。

通常手術(shù)時間及術(shù)中出血量反映手術(shù)創(chuàng)傷程度，創(chuàng)傷越大則相應(yīng)的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險就越大，本研究中B、C組的手術(shù)時間及術(shù)中出血量相當(dāng)，但遠遠高于A組。筆者體會，單純前路手術(shù)相對后路手術(shù)方式暴露視野開闊，操作相對便利而用時較短，椎旁血管直視下止血可控，且病灶清除徹底。對比術(shù)后各組脊柱后凸畸形的矯正情況發(fā)現(xiàn)，后路固定術(shù)式的矯正率高于前路固定術(shù)式；分析其原因，可能是后路固定采用椎弓根螺釘經(jīng)椎弓根進行了三維固定，椎弓根是椎體強度最大的部位，因此后路固定矯形更有力，維持矯形的力量也更強。ESR恢復(fù)水平反映各組患者在治療中出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，特別是術(shù)后感染風(fēng)險，對比各組ESR檢測結(jié)果，大多數(shù)術(shù)后均較術(shù)前有所降低(P<0.05)；但在B、C組胸椎術(shù)后2周ESR水平略微偏高，手術(shù)前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；其中C組胸椎手術(shù)并發(fā)癥相對較多，住院時間相應(yīng)延長。術(shù)后對患者進行隨訪，各組骨缺損區(qū)修復(fù)、植骨融合情況良好，脊柱病變節(jié)段序列正常、穩(wěn)定，各組患者融合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

通過以上分析，說明不同手術(shù)方式治療胸腰椎結(jié)核各有優(yōu)缺點：前路病灶清除、植骨融合及前路內(nèi)固定術(shù)可在同一切口內(nèi)完成手術(shù)，直視下進行減壓，縮短手術(shù)時間，減少失血量，同時能達到矯正后凸畸形和穩(wěn)定脊柱的目的[22-23]； 前路固定的缺點：當(dāng)椎體破壞超過 50%時，只能延長固定節(jié)段，否則會導(dǎo)致內(nèi)固定松動，且不便于取出。后路病灶清除、植骨融合及后路內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)操作較為簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)較快；后路手術(shù)固定一般采用螺釘椎弓根三維固定，而椎弓根在椎體中強度最大，因此后路固定對矯正畸形更為有力[24]；但后路手術(shù)也有不利的一面，比如非直視下操作會損傷神經(jīng)，導(dǎo)致硬膜撕裂，減壓效果不如前路，或多或少還會影響后柱的穩(wěn)定性，也會導(dǎo)致椎弓根螺釘及內(nèi)置物疲勞斷裂等[25]。前路病灶清除、植骨融合及后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)集合了前路手術(shù)與后路手術(shù)的優(yōu)點，手術(shù)適應(yīng)證廣，是目前較廣泛應(yīng)用的一種治療脊柱結(jié)核的方法；但手術(shù)需雙切口、雙入路，創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)風(fēng)險加大，手術(shù)費用相對增加。

綜上所述，3種手術(shù)方式各有其優(yōu)劣，對于胸腰椎結(jié)核的手術(shù)治療應(yīng)在規(guī)范的藥物治療基礎(chǔ)上，以徹底病灶清除為準(zhǔn)則，根據(jù)患者的病變部位、椎體破壞程度及具體病情而定。掌握不同手術(shù)方式的適應(yīng)證，正確選擇合理的手術(shù)方式，才能夠達到良好的治療效果。

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(本文編輯：范永德)

Efficacy of different surgical approaches in the treatment of thoracolumbar spinal tuberculosis

MALiang，TANGWei，Dilixiati·Abulizi，GUFu-ding，SHENGJie.

DepartmentofOrthopedics,ChestHospitaloftheXinjiangUygurAutonomousRegion,Urumqi830049,China

Dilixiati·Abulizi,Email：xkyy2011@126.com

Objective To compare and analyze the clinical efficacy of anterior, posterior and anterior and posterior combined surgical operation for the treatment of patients with thoracolumbar spinal tuberculosis. Methods We analyzed retrospectively the clinical data from 585 patients with thoracic and lumbar spinal tuberculosis in 1136 patients with spinal tuberculosis admitted in Chest hospital of the xinjiang uygur autonomous region during January 2010 to June 2016.All patients were divided into three groups including 155 cases with anterior debridement and bone graft, anterior internal fixation as A group，158 cases with posterior debridement and pedicle fixation as B group and 272 cases with anterior debridement and bone grafting, posterior pedicle fixation as C group according to the different surgical procedure. Some clinical indexes including operation time, intraoperative blood loss, changes of erythrocyte sedimentation rate before and after operation, hospitalization time, visual analogue scale(VAS) for pain, Frankel grading(spinal cord injury severity assessment criteria) improvement, bone graft fusion time and the incidence of complications were observed to assess efficacy for all patients during the follow-up for 3 to 36 months. Results All patients completed the operation successfully.The postoperative Cobb angle was compared among the 3 groups patients with lumbar spinal tuberculosis: (19.3±3.3)° in A group, (17.8±5.3)° in B group and (15.6±4.4)° in C group (F=0.894，P=0.422).The postoperative Cobb angle was compared among the 3 groups patients with thoracic spinal tuberculosis: (18.4±2.3)° in A group, (19.5±2.6)° in B group and (16.4±2.8)° in C group (F=2.916，P=0.080).The VAS was compared among the 3 groups patients with thora-cic spinal tuberculosis: (3.9±1.3) in A group, (3.8±1.2) in B group and (3.7±1.2) in C group (F=0.471，P=0.625).The bone graft fusion time was compared among the 3 groups patients with thoracic spinal tuberculosis: (9.3±2.9) days in A group, (9.7±3.2) days in B group and (9.3±3.1) days in C group (F=0.471，P=0.625). The differences of all above indexes were compared before and after operation without significant statistically.There were Frankel grading B in 4 cases, C in 19 cases and D in 110 cases before operation and C in 2 cases, D in 17 cases and E in 117 cases after operation in three groups. Conclusion Under the premise of standardized antituberculous drugs treatment, three kinds of surgical procedure for treatment of patients with thoracolumbar spinal tuberculosis can achieve good outcome.

Tuberculosis, spinal; Surgical procedures, elective; Program evaluation; Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.04.011

830049 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院骨科

地里下提·阿不力孜，Email：xkyy2011@126.com

2017-02-03)