趙 虎, 林永紅, 陳 杰

(四川大學華西第二醫(yī)院, 四川 成都, 610000)

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兇險型前置胎盤髂內(nèi)動脈封堵與腹主動脈球囊封堵術的臨床效果比較

趙 虎, 林永紅, 陳 杰

(四川大學華西第二醫(yī)院, 四川 成都, 610000)

目的 比較兇險型前置胎盤術前采用髂內(nèi)動脈球囊置管暫時封堵術與腹主動脈球囊暫時封堵術的臨床效果。方法 選取兇險型前置胎盤患者126例并分為2組，比較2組治療效果。結(jié)果 2組患者在出血量、子宮切除率、胎兒射線接觸時間、接觸量、剖宮產(chǎn)時間、術后并發(fā)癥、住院時間、術后子宮動脈栓塞率等方面比較有顯著差異(P<0.05)。結(jié)論 在兇險型前置胎盤患者介入治療中，腹主動脈球囊置管暫時封堵更具優(yōu)越性。

兇險型前置胎盤; 髂內(nèi)動脈球囊封堵術; 腹主動脈球囊封堵術

兇險型前置胎盤為胎盤附著于前次切口瘢痕上，伴有或不伴有胎盤黏連、植入[1]。剖宮產(chǎn)術后切口處子宮內(nèi)膜受損、瘢痕愈合不良時絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜層，蛻膜侵襲血管外肌層和漿膜的植入更可能引起瘢痕裂開，使細胞滋養(yǎng)層更好接觸大血管外肌層，故易伴發(fā)胎盤植入[2-3]。一般認為蛻膜發(fā)育不良及過度的滋養(yǎng)細胞侵襲是其發(fā)生的原因，發(fā)病可能與蛻膜組織和胎盤絨毛組織侵蝕能力的平衡失調(diào)有關[4]。血管生成相關因子的異常表達及滋養(yǎng)層細胞分泌有利于侵襲的相關因子是其發(fā)生的主要因素[5-6]。本研究比較兇險型前置胎盤髂內(nèi)動脈封堵與腹主動脈球囊封堵術的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年1月—2016年8月既往有剖宮產(chǎn)史而此次妊娠B超提示有胎盤組織位于子宮切口且有MRI輔助診斷確診為兇險型前置胎盤的患者共126例。治療方案：以2015年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會關于前置胎盤終止妊娠方式以剖宮產(chǎn)為依據(jù)。目前本院采取以介入為主的綜合治療，介入方式可采用剖宮產(chǎn)術前雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊置管暫時封堵術和腹主動脈球囊置管封堵術。在告知患者介入治療方案后，根據(jù)患者自行選擇進行分組，其中甲組(髂內(nèi)動脈球囊置管暫時封堵術)64例，有1次剖宮產(chǎn)史的有58例，年齡在24～43歲, 2次剖宮產(chǎn)史的8例，距前次剖宮產(chǎn)時間2～18年, MRI提示胎盤位置位于前壁到內(nèi)口，后壁到內(nèi)口到前壁和或側(cè)壁，前壁到內(nèi)口到后壁和或側(cè)壁，孕期無嚴重內(nèi)外科疾病，合并輕度貧血11例, Hb均大于90 g/L, 合并妊娠期高血壓的2例，血壓均控制在140/90 mmhg以下，無蛋白尿。乙組(腹主動脈球囊置管暫時封堵術)64例，有1次剖宮產(chǎn)史的有54例，年齡在24～42歲, 2次剖宮產(chǎn)史的10例，距前次剖宮產(chǎn)時間2～15年, MRI提示胎盤位置位于前壁到內(nèi)口，后壁到內(nèi)口到前壁和或側(cè)壁，前壁到內(nèi)口到后壁和或側(cè)壁，孕期無嚴重內(nèi)外科疾病，合并輕度貧血12例, Hb均大于90 g/L, 合并妊娠期高血壓的2例，血壓均控制在140/90 mmHg以下，尿蛋白+11例。2組患者均無明顯嚴重妊娠期合并癥。2組患者年齡、孕產(chǎn)次、胎盤位置、妊娠合并癥、距前次剖宮產(chǎn)時間均無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。見表1。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 治療方法

甲組選擇剖宮產(chǎn)術前髂內(nèi)動脈球囊暫時置管封堵術，乙組選擇腹主動脈球囊暫時封堵術, 2組患者均術前病史及MRI提示兇險型前置胎盤。甲組：在患者選擇剖宮產(chǎn)術前給予完善相關檢查如血常規(guī)、血凝、心電圖等無術前禁忌證后，入介入室，行雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊置管術。操作方法：局麻下采用Seldinger技術行雙側(cè)股動脈穿刺，在DSA下行雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊置管，球囊預擴張后抽空，肝素水10 mL抗凝后，將雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊遠端固定于下肢皮膚，入手術室剖宮產(chǎn)時待胎兒娩出后，行雙側(cè)球囊封堵，術中根據(jù)出血情況和縫合止血效果決定封堵時間，術中根據(jù)胎盤侵蝕子宮及周圍組織情況，縫扎止血效果等決定是否行子宮切除及保留子宮后術后是否行子宮動脈栓塞。

乙組患者采用腹主動脈球囊置管操作方法：局麻下采用Seldinger技術行右側(cè)股動脈穿刺，穿刺成功后給予1 mg/kg低分子肝素水抗凝后，在DSA下將腹主動脈球囊定位于雙側(cè)腎動脈平面中點以下，球囊導管遠側(cè)端固定于下肢皮膚，做好標記，入手術室，待剖宮產(chǎn)術中胎兒娩出后行球囊封堵術。并監(jiān)測下肢末端循環(huán)，給予趾脈氧(血氧飽和度)監(jiān)測。注意術中血壓的控制，術中根據(jù)胎盤侵蝕子宮及周圍組織情況，術中出血，縫扎止血效果等決定是否行子宮切除及保留子宮的是否行術后子宮動脈栓塞，術中如發(fā)現(xiàn)子宮下段局部胎盤穿透侵蝕膀胱等組織，術中無法行局部解剖復位且考慮有產(chǎn)后出血發(fā)生等，可根據(jù)具體胎盤侵蝕情況，如完全侵蝕整個宮頸管可不取胎盤直接行子宮全切除術，從而減少出血及并發(fā)癥發(fā)生，兩種球囊置入方式于剖宮產(chǎn)過程中每小時加重肝素水1 mL抗凝，于剖宮產(chǎn)術后或剖宮產(chǎn)+子宮動脈栓塞術后，給予股動脈穿刺處局部彈力繃帶加壓包扎壓迫6 h, 并嚴格臥床24 h, 術后低分子肝素鈉5 000 U皮下注射, 1次/12 h, 共3 d抗凝，注意觀察右下肢體溫及足背動脈搏動情況。如發(fā)生血栓形成及時溶栓處理。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差或中位數(shù)(四分位數(shù))表示，滿足正態(tài)性和方差齊性的組間比較采用t檢驗，不滿足的采用非參數(shù)秩和檢驗; 計數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2組治療后的剖宮產(chǎn)術中出血量、剖宮產(chǎn)時間、胎兒接受射線時間、胎兒接受射線量、子宮切除率、并發(fā)癥、住院時間、子宮動脈栓塞率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。甲組患者術后行子宮動脈栓塞者28例，包括胎盤為黏連型且在宮頸內(nèi)口黏連處經(jīng)縫扎止血且效果不佳的19例，子宮前壁或后壁近宮頸內(nèi)口有胎盤植入的7例，穿透型2例，其中2例行子宮動脈及髂內(nèi)動脈栓塞后仍活動性出血行子宮全切除術，術中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢動脈側(cè)支開放到宮頸下段。子宮切除10例，其中3例為胎盤穿透侵蝕膀胱, 2例為侵蝕膀胱及輸尿管，均無法修補術中出血洶涌行子宮全切術及次全切術。乙組患者術后行子宮動脈栓塞的共有15例，其中胎盤為黏連型且在宮頸內(nèi)口黏連處經(jīng)縫扎止血且效果不佳的3例，子宮前壁或后壁近宮頸內(nèi)口有胎盤植入的10例，穿透型7例，其中1例行子宮動脈及髂內(nèi)動脈栓塞后仍活動性出血行子宮全切除術，術中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢動脈側(cè)支開放到宮頸下段，其余2例均無法修補，術中發(fā)現(xiàn)胎盤穿透漿膜侵蝕膀胱，甚至侵蝕輸尿管，無法修補，行子宮全切術及次全切術。

表2 2組出血量、子宮切除率，胎兒射線接觸量等差比較

與乙組比較, *P<0.05。

3 討 論

產(chǎn)后出血(PPH)是臨床上常見的一種產(chǎn)科并發(fā)癥，發(fā)病率較高，是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[7-8]。圍產(chǎn)期PPH由于兇險型前置胎盤造成的發(fā)生率最高可達40%[9-12]。目前對于兇險型前置胎盤治療方案還是以介入治療為主的綜合治療。臨床上對于因兇險型前置胎盤導致的PPH治療，多以手術治療為主[13-14]。傳統(tǒng)的手術方法主要有全子宮或次全子宮切除術等，該法對患者機體的損傷較大，術后并發(fā)癥較多，多數(shù)患者易喪失生育功能[15-16]。隨著介入治療的發(fā)展，選擇性或超選擇性子宮動脈栓塞以及雙側(cè)髂內(nèi)動脈、髂總動脈和腹主動脈球囊阻斷等介入治療逐漸在臨床上得到了應用[17-18]。Brown等[19]于1979年首例報道在產(chǎn)后髂內(nèi)動脈結(jié)扎后仍然持續(xù)出血，采用動脈栓塞止血而治療成功的病例。在嚴重的產(chǎn)后出血治療中子宮動脈栓塞術成功率超過90%。Moore等[20]對7例前置胎盤的患者進行預防性置入導管，其中5例成功控制出血，其余2例分別由于止血困難和胎盤植入膀胱行子宮切除術。LoTK等[21]報道，剖宮產(chǎn)術中胎兒娩出后立即栓塞子宮動脈，可有效減少出血量，并降低子宮切除的風險。張功霖等[22]報道，5例兇險型前置胎盤合并胎盤植入患者在剖宮產(chǎn)術前行髂內(nèi)動脈球囊臨時置入，待胎兒娩出后充盈球囊，剖宮產(chǎn)術后 24 h 去除球囊; 其中 3 例治療有效，保留了子宮; 2 例因大出血行子宮切除術。

本研究結(jié)果顯示, 2組治療后的剖宮產(chǎn)術中出血量、剖宮產(chǎn)時間、胎兒接受射線時間、胎兒接受射線量、子宮切除率、并發(fā)癥、住院時間、子宮動脈栓塞率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。甲組患者術后行子宮動脈栓塞者28例，包括胎盤為黏連型且在宮頸內(nèi)口黏連處經(jīng)縫扎止血且效果不佳的19例，子宮前壁或后壁近宮頸內(nèi)口有胎盤植入的7例，穿透型2例，其中2例行子宮動脈及髂內(nèi)動脈栓塞后仍活動性出血行子宮全切除術，術中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢動脈側(cè)支開放到宮頸下段。子宮切除10例，其中3例為胎盤穿透侵蝕膀胱，2例為侵蝕膀胱及輸尿管，均無法修補術中出血洶涌行子宮全切術及次全切術[23-27]。乙組患者術后行子宮動脈栓塞的共有15例，其中胎盤為黏連型且在宮頸內(nèi)口黏連處經(jīng)縫扎止血且效果不佳的3例，子宮前壁或后壁近宮頸內(nèi)口有胎盤植入的10例，穿透型7例，其中1例行子宮動脈及髂內(nèi)動脈栓塞后仍活動性出血行子宮全切除術，術中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢動脈側(cè)支開放到宮頸下段，其余2例均無法修補，術中發(fā)現(xiàn)胎盤穿透漿膜侵蝕膀胱，甚至侵蝕輸尿管，無法修補，行子宮全切術及次全切術[28-32]。

綜上所述。在兇險型前置胎盤的治療中選擇擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠，且術前給予介入治療，腹主動脈球囊暫時置管封堵術較髂內(nèi)動脈球囊暫時置管封堵術在剖宮產(chǎn)術中出血量、子宮切除率、胎兒射線接觸時間、接觸量、術后并發(fā)癥等方面更具優(yōu)越性。

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Effect comparison between internal iliac artery occlusion and balloon occlusion of abdominal aorta in treatment of patients with pernicious placenta previa

ZHAO Hu, LIN Yonghong, CHEN Jie

(WestChinaSecondHospitalofSichuanUniversity,Chengdu,Sichuan, 610000)

Objective To compare the clinical effect of internal iliac artery occlusion and balloon occlusion of abdominal aorta in treatment of patients with pernicious placenta previa. Methods A total of 126 patients with pernicious placenta previa were selected and divided into two groups, and the effect was compared between two groups. Results There were significant differences between the two groups in the amount of bleeding, the rate of hysterectomy, the exposure time, the amount of contact, the time of cesarean section, postoperative complications, length of stay, and the rate of uterine artery embolization (P<0.05). Conclusion In the treatment of patients with pernicious placenta previa, balloon occlusion of abdominal aorta is much better.

pernicious placenta previa; internal iliac artery occlusion; balloon occlusion of abdominal aorta

2016-12-24

四川省成都市科技項目/科技惠民技術研發(fā)項目(2015-HM01-00058-SF)

R 714.56

A

1672-2353(2017)07-077-04

10.7619/jcmp.201707021