劉開才, 李永才，王麗丹，熊霞，彭婕

長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院放射科， 湖北 荊州 434000

排糞造影診斷已產(chǎn)婦女會(huì)陰下降綜合征的價(jià)值

劉開才, 李永才，王麗丹，熊霞，彭婕

長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院放射科， 湖北 荊州 434000

目的：探討排糞造影在已產(chǎn)婦女會(huì)陰下降綜合征中的診斷價(jià)值。方法：對照分析已產(chǎn)婦女(n=108)與未產(chǎn)婦女(n=10)便秘患者的排糞造影資料，測量肛上距、肛直角、乙恥距、骶直距并觀察直腸-肛管形態(tài)變化。結(jié)果：已產(chǎn)組中經(jīng)陰道產(chǎn)組(n=60)肛上距為(38.2±3.1)mm,經(jīng)腹剖宮產(chǎn)組(n=48)肛上距為(36.8±1.5)mm，其中98例會(huì)陰下降患者合并直腸前突、直腸粘膜脫垂等表現(xiàn)。未產(chǎn)組肛上距為(25.5±5.7)mm，三組肛上距兩兩之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。 結(jié)論：排糞造影可直觀及客觀的評價(jià)會(huì)陰下降綜合征，為已產(chǎn)婦女頑固性功能性便秘的診斷提供可靠依據(jù)。

排糞造影； X線； 會(huì)陰下降； 肛上距

會(huì)陰下降綜合征(descending perineum syndrome，DPS)是常見的盆底疾病，是已產(chǎn)婦女排糞障礙的重要原因之一。回顧分析我院2014年10月至2016年4月108例已產(chǎn)婦女及10例無生育史婦女頑固性便秘患者排糞造影資料，旨在探討X線動(dòng)態(tài)直腸排糞造影對已產(chǎn)婦女會(huì)陰下降綜合征的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2014年10月至2016年4月118例女性頑固性便秘患者排糞造影資料，其中已產(chǎn)婦女108例(經(jīng)陰道分娩60例，經(jīng)腹剖宮產(chǎn)48例)，無生育史婦女10例。年齡20～61歲，平均年齡42歲。所有患者臨床表現(xiàn)均為排便困難、便意不盡、排便周期延長、會(huì)陰下墜感等癥狀，符合頑固性便秘診斷[1]。

1.2 檢查方法

采用島津Uni-Vision 4LD平板數(shù)字胃腸機(jī)進(jìn)行造影檢查。囑咐患者檢查前一日少渣飲食，15g番瀉葉由約1000mL的開水沖泡，每次約300mL分次口服，以清潔腸道。檢查前，調(diào)制75%的硫酸鋇混懸液300mL，囑咐患者左側(cè)臥位于檢查床上，左腿伸直，右腿屈曲，取自然放松狀態(tài)，經(jīng)肛門插入肛管，連接自制灌注器將硫酸鋇懸浮液300mL分次推注入肛管及直腸；拔管后囑患者側(cè)坐于特制馬桶，上身直立，兩股骨平行于地平面并位于同一水平面。透視前對患者進(jìn)行動(dòng)作要領(lǐng)培訓(xùn)，以便檢查過程中患者良好配合；動(dòng)態(tài)觀察靜息、提肛、力排時(shí)充盈圖像及力排后黏膜像，攝片時(shí)包括恥骨聯(lián)合、骶尾椎和肛管；攝片傳輸后，對不同狀態(tài)進(jìn)行測量，由兩名有經(jīng)驗(yàn)高年資主治醫(yī)師測量肛上距(即肛管內(nèi)上緣的恥尾線的垂直距離為肛上距，恥尾線為恥骨聯(lián)合下緣至尾骨尖的連線)、肛直角、乙恥距、骶直距并觀察直腸-肛管形態(tài)變化，經(jīng)兩人討論分析，意見一致后，簽發(fā)報(bào)告。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及測量

相關(guān)測量方法及量化標(biāo)準(zhǔn)參照盧任華等[2]提出的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。正常人力排時(shí)肛上距>靜息時(shí)肛上距，正常值≤30mm(經(jīng)產(chǎn)婦≤35mm)[3]。若超過正常值，提示會(huì)陰下降，反映盆底肌肉松馳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將經(jīng)陰道產(chǎn)組和經(jīng)腹剖宮產(chǎn)組分別與未產(chǎn)組的肛上距測量結(jié)果進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)均用單向量對比P值表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

未產(chǎn)組(n=10)肛上距均<35mm在正常范圍內(nèi)，已產(chǎn)婦女組(n=108)力排狀態(tài)下肛上距均>35mm(見表1)，診斷為會(huì)陰下降。已產(chǎn)婦女頑固性便秘患者中，單純診斷為會(huì)陰下降的10例，會(huì)陰下降合并直腸前突和直腸粘膜脫垂的35例，會(huì)陰下降合并直腸前突及盆底痙攣綜合征的25例，合并骶直分離的6例，14例合并乙狀結(jié)腸疝，18例合并乙狀結(jié)腸疝及直腸前突。

表1 頑固性便秘婦女排糞造影力排狀態(tài)肛上距測量 mm

注：P值1，經(jīng)陰道產(chǎn)和經(jīng)腹剖宮產(chǎn)與未產(chǎn)組肛上距單向量對比；P值2，經(jīng)陰道產(chǎn)與經(jīng)腹剖宮產(chǎn)肛上距單向量對比。

3 討論

盆底松弛是女性功能性便秘的常見原因，經(jīng)產(chǎn)婦女便秘的原因中DPS居首位[3]。DPS于1966年由Parks[4]等人首先提出，他們在觀察直腸脫垂時(shí)發(fā)現(xiàn)患者盆底肌肉系統(tǒng)的張力減退，肌肉下降，直腸前壁過度前突，從而妨礙了糞便的排空，將這種現(xiàn)象稱為“會(huì)陰下降綜合征”。

盆底的支持系統(tǒng)由盆底肌肉群、筋膜、韌帶及其神經(jīng)構(gòu)成。女性盆底功能障礙性疾病是由多種病因引起的盆底支持組織變薄弱，繼而導(dǎo)致盆底器官的位置和功能異常。妊娠期子宮的體積及重量不斷地增大，對盆底支持組織的壓力亦隨之加重。經(jīng)陰道分娩對盆底結(jié)構(gòu)的損傷較為突出，如果出現(xiàn)滯產(chǎn)、第二產(chǎn)程延長、胎頭和胎肩徑過大造成難產(chǎn)、器械助產(chǎn)時(shí)胎吸及產(chǎn)鉗使用不當(dāng)，更會(huì)不同程度的損傷盆底韌帶、筋膜、肌肉和神經(jīng)等組織，同時(shí)分娩時(shí)過高的腹壓或突然盆底肌肉的過度牽拉，也會(huì)直接損傷盆底肌肉系統(tǒng)，引起會(huì)陰張力下降。隨著分娩次數(shù)的增加及子宮體積的增大，盆腔臟器脫垂的發(fā)生率及程度亦會(huì)增加。

排糞造影檢查可通過動(dòng)態(tài)觀察及各類徑線測量，明確顯示DPS的各類征象。本研究中已產(chǎn)婦女組108例患者均有不同程度會(huì)陰下降，其中有98例合并其它異常征象診斷為DPS(見圖1)。

注：女性，48歲，經(jīng)陰道自然分娩史，孕3產(chǎn)3，首次分娩后便秘約20余年。靜息狀態(tài)(圖1(a))直腸相對位置未見明顯變化；力排充盈像(圖1(b))可見會(huì)陰下降(肛上距52mm)，直腸前凸(Ⅲ°)，骶直分離(骶直距15mm)；力排黏膜像(圖1(c))另可見直腸粘膜脫垂伴部分套疊。圖1 排糞造影示DPS影像特征

會(huì)陰下降合并直腸前突時(shí)，可見直腸壺腹前壁呈囊袋狀向前突起，偶可見氣液平面，當(dāng)同時(shí)合并盆底痙攣時(shí)出現(xiàn)“鵝頭征”。會(huì)陰下降合并腸疝時(shí)，排糞造影檢查則可以清楚的顯示疝的內(nèi)容物包括乙狀結(jié)腸、小腸等，同時(shí)可顯示疝囊的深達(dá)部位，是目前最簡單可靠的診斷方法。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及女性對形體美學(xué)的追求，越來越多的女性選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)。剖宮產(chǎn)手術(shù)從某種意義上來講避免了經(jīng)陰道分娩對盆底支持組織的不可逆損傷，對盆底功能具有一定程度的保護(hù)作用[5]。然而有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)腹剖宮產(chǎn)的保護(hù)作用也有其局限性，由于陰道分娩對盆底組織的影響主要由臨產(chǎn)后宮縮所產(chǎn)生的直接壓迫和牽拉所致，所以臨產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)起不到明顯保護(hù)作用，這可能是經(jīng)腹剖宮產(chǎn)也會(huì)出現(xiàn)不同程度盆底下降的主要原因。

本組10例無生育史便秘女性患者未發(fā)生明顯會(huì)陰下降，但仍然出現(xiàn)了不同程度直腸前凸、粘膜脫垂、套疊等盆底功能異常的表現(xiàn)(見圖2)。

注：女性，21歲，無生育史，便秘1年。靜息狀態(tài)(圖2(a))直腸相對位置未見明顯變化；力排充盈像(圖2(b))肛上距低于30mm；力排黏膜像(圖2(c))可見直腸粘膜脫垂伴部分套疊(箭頭所示)。圖2 DPS合并盆底功能異常的影像學(xué)表現(xiàn)

綜上所述，會(huì)陰下降是已產(chǎn)婦女頑固性功能性便秘患者的一個(gè)主要表現(xiàn)，常合并直腸前突、內(nèi)臟下疝、直腸粘膜脫垂等改變形成DPS，在經(jīng)陰道分娩婦女中表現(xiàn)尤為突出。X線排糞造影通過動(dòng)態(tài)觀察直腸肛管形態(tài)及位置變化，能夠比較直觀及客觀的評價(jià)盆底支持系統(tǒng)損傷導(dǎo)致的DPS，為已產(chǎn)婦女頑固性功能性便秘患者的診斷提供可靠依據(jù)。

[1]Alame A M,Bahna H.Evaluation of constipation[J].Clin Colon Rectal Surg， 2012,25(1):5～11.

[2] 盧任華，劉崎，章韻，等.排糞造影的檢查方法和正常測量[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),1990，3(11)：244～249.

[3] 唐安軍，蔡關(guān)科，王虎.功能性便秘伴會(huì)陰下降928例排糞造影表現(xiàn)及臨床分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2016，3(45)：336～337.

[4] Parks A G,Porter N H, Hardcastle J. The syndrome of descending perineum[J].Proceedings of the Royal Society of Medicine, 1966, 59(59):477～482.

[5] 周江平，任指引，吳浪花.不同分娩方式對產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)功能的影響[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2011，2(28)：227～228.

[編輯] 何勇

2017-01-22

劉開才(1987-)，男，醫(yī)師，主要從事醫(yī)學(xué)影像診斷工作；通信作者：彭婕，pengjie-77@163.com。

R681.6;R816

A

1673-1409(2017)08-0047-03

[引著格式]劉開才, 李永才，王麗丹，等.排糞造影診斷已產(chǎn)婦女會(huì)陰下降綜合征的價(jià)值[J].長江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版) ,2017,14(8):47～49.