龍胤成　劉亞孔

摘 要：隨著醫(yī)保制度的不斷完善，在現(xiàn)行的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的基礎(chǔ)上積極探索科學(xué)、合理的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式成了政府社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。單病種付費(fèi)政策的推行在控制醫(yī)療總費(fèi)用，降低參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面確實(shí)產(chǎn)生了一定的效果，但仍存有不少問題。借鑒國(guó)外成熟的疾病診斷相關(guān)分類系統(tǒng)（DRGs）的經(jīng)驗(yàn)，從規(guī)范填寫病案首頁、實(shí)施嚴(yán)格的臨床路徑管理、建立質(zhì)量評(píng)估監(jiān)測(cè)體系、擴(kuò)充單病種疾病范圍四個(gè)方面來完善單病種付費(fèi)模式，目的是希望進(jìn)一步降低患者個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

關(guān)鍵詞：DRGs；單病種；付費(fèi)模式

中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2017）08-0186-03

2016年4月國(guó)務(wù)院發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》，其中明確提出要加快推進(jìn)支付方式改革，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。10月25日中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)了《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，其中明確提到要全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，積極推進(jìn)按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)，積極探索按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）、按服務(wù)績(jī)效付費(fèi)，形成總額預(yù)算管理下的復(fù)合式付費(fèi)方式。這說明，在傳統(tǒng)付費(fèi)模式基礎(chǔ)上探索更加合理的支付模式迫在眉睫。

我國(guó)各地一直在進(jìn)行此類探索，單病種付費(fèi)模式在國(guó)內(nèi)已經(jīng)運(yùn)行多年，但是效果一直不理想。鑒于國(guó)外成熟的疾病診斷相關(guān)分類系統(tǒng)（DRGs）已經(jīng)穩(wěn)定運(yùn)行多年，對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)積累了許多成功經(jīng)驗(yàn)，因此，借鑒其成功做法對(duì)我國(guó)單病種付費(fèi)方式的推行肯定具有重要意義。本文從四個(gè)方面提出完善此制度：一是規(guī)范填寫病案首頁，建立詳細(xì)的疾病診斷分類；二是實(shí)施嚴(yán)格的臨床路徑管理，建立標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程；三是建立質(zhì)量評(píng)估監(jiān)測(cè)體系，避免DRGs付費(fèi)存在的問題；四是擴(kuò)充單病種疾病范圍，堅(jiān)持單病種預(yù)付制，目的是希望進(jìn)一步降低患者個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

一、DRGs模式的起源與影響

DRGs是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一，其最初產(chǎn)生于美國(guó)。20世紀(jì)60年代，美國(guó)政府向老年人和窮人提供健康保健補(bǔ)貼，即老年醫(yī)療保險(xiǎn)基金（Medicare）和醫(yī)療救助基金（Medicaid）。這一政策的出臺(tái)未考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的過度醫(yī)療行為，加之社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的不合理誘導(dǎo)，醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲，1965—1980年美國(guó)的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)由139億美元增長(zhǎng)至996億美元，醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)占GNP的百分比由2.0%增長(zhǎng)到3.8%[1]。國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)日益沉重，老年醫(yī)療保險(xiǎn)基金有潛在性破產(chǎn)威脅，在這樣的背景下迫使美國(guó)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式進(jìn)行了改革，于1983年開始實(shí)施DRGs付費(fèi)方案。這種模式此后在美國(guó)、澳大利亞、德國(guó)取得了很好的成效?！暗聡?guó)DRG付費(fèi)制度的實(shí)施效果有，住院時(shí)間縮短、促進(jìn)成本管理、促進(jìn)病人的轉(zhuǎn)院、醫(yī)療費(fèi)用的增速有所降低、提高服務(wù)質(zhì)量”[2]?！癉RGs是當(dāng)前國(guó)際上公認(rèn)的比較先進(jìn)和科學(xué)的付費(fèi)方式”[3]，歐美一些國(guó)家采取此模式進(jìn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革切實(shí)減輕了患者負(fù)擔(dān)，值得我國(guó)借鑒。

國(guó)內(nèi)學(xué)者將DRGs（Diagnosis Related Groups）定義如下，“為疾病診斷相關(guān)分類系統(tǒng)，它根據(jù)病人的病情、疾病預(yù)后、治療難度、治療必要性以及醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度，把一些相互聯(lián)系但又有區(qū)別的病人按上述五個(gè)方面進(jìn)行歸類分組制定標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用”。[4]同一診斷組別內(nèi)的病人按照標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的固定比例支付費(fèi)用給醫(yī)院，不再按實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支付，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用向醫(yī)院定額償付。DRGs付費(fèi)模式對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革產(chǎn)生了較大的影響。其優(yōu)勢(shì)在于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以全面掌握醫(yī)院的住院醫(yī)療總費(fèi)用及支出明細(xì)，為控制過度醫(yī)療服務(wù)提供了實(shí)證材料，它能根據(jù)不同病種、不同病情、不同醫(yī)療需求、不同治療手段來對(duì)醫(yī)療效果進(jìn)行評(píng)估，它能反映出醫(yī)療服務(wù)中所投入的醫(yī)療資源和醫(yī)療技術(shù)對(duì)不同病種治療效果的影響。因此，為了使人民群眾享有高質(zhì)量、低支出的醫(yī)療服務(wù)，我國(guó)在探索多種醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算模式時(shí)，可以吸取DRGs結(jié)算方式的經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系。

二、單病種付費(fèi)方式現(xiàn)狀分析

單病種付費(fèi)方式是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和患者分別按病種定額的一定比例向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的結(jié)算方式，這與DRGs付費(fèi)模式的本質(zhì)是基本相同的。把定額標(biāo)準(zhǔn)作為社保部門向醫(yī)院支付費(fèi)用的依據(jù)，可使醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)確保在最高限額下診治，將總費(fèi)用控制在該支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)。我國(guó)單病種付費(fèi)方式的推行對(duì)降低患者負(fù)擔(dān)確實(shí)起到了積極的作用，從表1中可以看出，某醫(yī)院5個(gè)單病種在實(shí)施臨床路徑管理后，平均住院費(fèi)用降低了2%至24%。

由于同樣的疾病在納入單病種進(jìn)行診療后總費(fèi)用下降明顯，且不受目錄外用藥及器械的影響，也不承擔(dān)住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付費(fèi)用。由于單病種付費(fèi)方式不但可以控制患者醫(yī)療總費(fèi)用，還可以保障患者的報(bào)銷比例不降低，可以有效解決困難群體的病貧惡性循環(huán)怪圈的問題?；诖耍?017年1月國(guó)家發(fā)改委會(huì)同衛(wèi)計(jì)委、人社部發(fā)出《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》，要求各地逐步擴(kuò)大按病種收費(fèi)范圍，并公布了白血病、肺癌、乳腺癌、宮頸癌、糖尿病等320個(gè)病種目錄，供各地在推進(jìn)按病種收費(fèi)時(shí)使用。

三、單病種付費(fèi)方式問題闡釋

（一）病案首頁質(zhì)量差

病案首頁質(zhì)量與單病種付費(fèi)及臨床路徑的推進(jìn)具有密切關(guān)系，可以說病案首頁質(zhì)量決定了臨床路徑的選擇及單病種的適用范圍。由于部分醫(yī)院對(duì)病案首頁信息不夠重視，或醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案填寫規(guī)則不清楚，或?qū)Σ“甘醉撡|(zhì)控相關(guān)指標(biāo)與評(píng)估體系存在誤解，或醫(yī)院沒有建立嚴(yán)格的質(zhì)控體系進(jìn)行質(zhì)量初查及終末質(zhì)量管理，導(dǎo)致了部分出院病人病案首頁主要診斷不清或錯(cuò)誤。這是我國(guó)推進(jìn)單病種付費(fèi)方式改革及推行臨床路徑過程中面臨的一塊短板。

（二）覆蓋病種少

單病種的疾病類型占疾病總數(shù)的比例較少。2015年3月重慶市單病種總數(shù)達(dá)到了50個(gè)，這在全國(guó)來看也是推行單病種數(shù)目較多的城市。2016年有學(xué)者對(duì)各地的單病種推行情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)調(diào)查，得出結(jié)論“在西部地區(qū)，單病種限價(jià)覆蓋的病種僅十余種甚至不足十種”[5]。這就使得這項(xiàng)好政策由于病種覆蓋面窄，導(dǎo)致其政策初衷在執(zhí)行中大打折扣。同時(shí)，由于缺乏對(duì)醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行單病種的激勵(lì)舉措，更使得這項(xiàng)政策在落實(shí)中出現(xiàn)了規(guī)避的行為。

（三）各地政策差異大

針對(duì)同一個(gè)單病種各地區(qū)規(guī)定的病種最高限價(jià)存在較大差異，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定也缺乏統(tǒng)一的指導(dǎo)原則。由于缺乏一個(gè)全省或全國(guó)的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，各地市或縣域執(zhí)行單病種付費(fèi)政策比較混亂，都是根據(jù)具體情況制定相應(yīng)的措施來推進(jìn)，對(duì)常見病、多發(fā)病的住院診療雖然也制定了臨床路徑，由于缺乏監(jiān)督及評(píng)估約束機(jī)制，導(dǎo)致變相執(zhí)行，沒有真正從患者康復(fù)效果最佳的角度推進(jìn)，因此，在較大范圍廣泛推行一致性地單病種付費(fèi)政策似乎還遠(yuǎn)未成熟。

（四）受益人群窄

1946年公布的《世界衛(wèi)生組織章程》是第一份明確提出健康權(quán)的國(guó)際文件，此后《世界人權(quán)宣言》及各個(gè)國(guó)家憲法都將健康權(quán)作為最基本的人權(quán)。但是在我國(guó)單病種推行過程中卻限制了制度覆蓋人群，出現(xiàn)了新的不公平，主要表現(xiàn)在將居民醫(yī)保及農(nóng)合患者拒于單病種制度之外，使得這部分人群無法享有公平的健康權(quán)。全國(guó)很多地方單病種僅針對(duì)職工醫(yī)?；颊?，把廣大城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村戶籍人員排除在了制度之外，重慶市的經(jīng)驗(yàn)值得其他城市學(xué)習(xí)借鑒，重慶市不但單病種數(shù)目多，且居民醫(yī)保患者、農(nóng)合患者都可以納入單病種結(jié)算。

四、借鑒DRGs模式完善我國(guó)單病種付費(fèi)模式

DRGs支付方式可以充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院積極性，提高疾病診斷率、縮短住院天數(shù)、規(guī)范治療過程、提高醫(yī)療效率、保證服務(wù)質(zhì)量。借鑒此成熟模式來完善單病種付費(fèi)政策仍舊具有重要的社會(huì)價(jià)值。因此，從以下四個(gè)方面來完善單病種付費(fèi)模式。

（一）規(guī)范填寫病案首頁，建立詳細(xì)疾病診斷分類

診斷相關(guān)分類系統(tǒng)（Diagnosis Related Group System）是醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付制的分類編碼標(biāo)準(zhǔn)。DRGs模式把病人分入500至600個(gè)診斷相關(guān)組，可以覆蓋所有病種；這樣每個(gè)住院疾病都能對(duì)應(yīng)一個(gè)編碼，相同編碼的病人的全部診療費(fèi)用按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)支付，由于對(duì)疾病有了詳細(xì)分類，可以方便快捷地進(jìn)行費(fèi)用管理及服務(wù)患者。這項(xiàng)政策自20世紀(jì)80年代在歐美推行以來，在控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)方面達(dá)到了政策目標(biāo)，我國(guó)可以借鑒DRGs模式對(duì)疾病進(jìn)行詳盡的診斷分類，規(guī)范病歷書寫中的臨床術(shù)語，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)填寫病案首頁。

2016年6月國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》，其中對(duì)涉及病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制的相關(guān)環(huán)節(jié)進(jìn)行了精細(xì)化管理，規(guī)定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10、ICD-9-CM-3）對(duì)疾病進(jìn)行編碼。這樣在時(shí)機(jī)成熟擴(kuò)大單病種覆蓋范圍時(shí)，或者在未來進(jìn)行DRGs結(jié)算方式試點(diǎn)時(shí)，可以很快地實(shí)施對(duì)接。

（二）建立標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程，對(duì)單病種實(shí)施嚴(yán)格的臨床路徑管理

在推行單病種付費(fèi)制過程中，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)借鑒DRGs模式的做法，按照規(guī)定的臨床路徑診療規(guī)范，建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療流程，形成一種全新的質(zhì)量管理模式（Quality Management Models），建立標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑（clinical pathway），充分發(fā)揮醫(yī)院管理者、醫(yī)師、護(hù)師、藥師、檢驗(yàn)師、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師團(tuán)隊(duì)的集體智慧，對(duì)多發(fā)病、常見病的診治與手術(shù)形成一種醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可的診療模式，包括何時(shí)進(jìn)行何種檢查項(xiàng)目、使用何種藥物治療及具體手術(shù)方式，也包括界定住院天數(shù)和逐日應(yīng)該完成的醫(yī)療任務(wù)，減少不必要的檢查項(xiàng)目，確保醫(yī)療安全質(zhì)量。

有了嚴(yán)格的臨床路徑，可以避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)刻意降低醫(yī)療費(fèi)用，該進(jìn)行的檢查卻不進(jìn)行，損害患者的健康利益；也可以避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)治療、“小病大治”加重患者負(fù)擔(dān)的行為。鑒于病人個(gè)體的差異性和診療行為的復(fù)雜性，并不是每個(gè)病人都會(huì)按照臨床路徑設(shè)定的程序順利出院，因此為每個(gè)疾病制定完全一致的臨床路徑是不切實(shí)際的，國(guó)外運(yùn)行中的DRGs系統(tǒng)就允許這種差異性，并且嚴(yán)格根據(jù)這種差異性進(jìn)行費(fèi)用定額、費(fèi)用結(jié)算，具體到我國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在單病種范疇內(nèi)依據(jù)患者的性別、年齡、身體素質(zhì)、疾病嚴(yán)重程度等設(shè)置有差異的臨床路徑。

（三）構(gòu)建質(zhì)量評(píng)估監(jiān)測(cè)體系，避免DRGs付費(fèi)存在的問題

DRGs在實(shí)施過程中也出現(xiàn)了一些負(fù)面影響：一是醫(yī)院不愿收治重病人，將重癥病人推給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)；二是醫(yī)院為減少病人的實(shí)際住院日，可能要求患者提前出院，要求病人到醫(yī)院門診就醫(yī)，導(dǎo)致門診費(fèi)用上漲，造成就醫(yī)總費(fèi)用的上漲；三是醫(yī)院在診斷過程中，趨向于治療收費(fèi)較高的病人。我國(guó)的單病種付費(fèi)模式在推廣過程中，為了避免醫(yī)院通過分解醫(yī)療過程、減少合理服務(wù)、推諉病人，變相給患者轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用的問題，可以建立由社會(huì)觀察員、醫(yī)學(xué)專家、衛(wèi)生行政部門、患者代表組成的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估小組對(duì)制度運(yùn)行進(jìn)行檢測(cè)。

評(píng)估監(jiān)測(cè)體系包括：評(píng)估小組最重要的一項(xiàng)職責(zé)是分析適宜納入臨床路徑進(jìn)行單病種結(jié)算的患者占全院出院數(shù)的比例；評(píng)估小組定期對(duì)醫(yī)院?jiǎn)尾》N實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估與分析，并及時(shí)修訂相關(guān)病種臨床路徑及標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用；將臨床路徑管理納入單病種醫(yī)療質(zhì)量管理體系，評(píng)判各醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按臨床路徑嚴(yán)格要求提供醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)。定期對(duì)醫(yī)院進(jìn)行考核，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照考核結(jié)果核發(fā)單病種標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，從而建立起經(jīng)濟(jì)上的激勵(lì)和獎(jiǎng)懲機(jī)制。

（四）擴(kuò)充單病種疾病范圍，堅(jiān)持單病種預(yù)付制

目前，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方式主要按照服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。通過對(duì)病種費(fèi)用的測(cè)算發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)院不同的診治方法、診治流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)都可能導(dǎo)致同一病種的醫(yī)療費(fèi)用存在較大差距，這種付費(fèi)方式容易導(dǎo)致過度醫(yī)療增加病人負(fù)擔(dān)。單病種付費(fèi)模式通過標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑診療可以避免不同醫(yī)院之間的差距，嚴(yán)格按照單病種的標(biāo)準(zhǔn)成本進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。某三級(jí)醫(yī)院通過對(duì)比限價(jià)前后闌尾炎切除術(shù)費(fèi)用、膽囊切除術(shù)費(fèi)用，發(fā)現(xiàn)單病種病人負(fù)擔(dān)明顯降低，醫(yī)療總費(fèi)用降幅明顯[6]。國(guó)外DRGs模式涵蓋了幾乎所有病種，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門應(yīng)看到單病種覆蓋范圍小的問題，出臺(tái)相應(yīng)的政策將更多的病種納入單病種進(jìn)行結(jié)算；同時(shí)出臺(tái)激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療過程中主動(dòng)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，堅(jiān)持單病種預(yù)付制，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)。

結(jié)語

單病種覆蓋范圍雖小，但是在控制費(fèi)用增長(zhǎng)、限制過度醫(yī)療方面的積極意義不容置疑。借鑒DRGs模式完善我國(guó)單病種付費(fèi)制度是大勢(shì)所趨，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲，有效解決部分群眾看病貴的問題。

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[責(zé)任編輯 王燕文]