朱 敏， 李東穎， 杜白雪， 李建生

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科， 鄭州 450052)

血色病合并貧血、重度黃疸1例報(bào)告

朱 敏， 李東穎， 杜白雪， 李建生

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科， 鄭州 450052)

血色素沉著癥； 貧血； 黃疸； 病例報(bào)告

遺傳性血色病(hereditary hemochromatosis,HH)是由鐵代謝紊亂引起體內(nèi)鐵負(fù)荷過多所致的一種常染色體院性遺傳疾病。臨床表現(xiàn)為乏力、倦怠、糖尿病、皮膚色素沉著癥、肝硬化、心肌病、關(guān)節(jié)炎等。HH的地理分布呈世界性，在北歐日耳曼和高加索人群中的發(fā)病率約1/220～1/250[1-2]，在亞太地區(qū)較少見。

1 病例資料

患者男性，63歲，因“反復(fù)黃疸40余年，加重1 d”入本院。查體：全身皮膚、鞏膜黃染，未見明顯皮膚色素沉著，淺表淋巴結(jié)未觸及，瞼結(jié)膜無明顯蒼白，腹直肌外緣可見一長約15 cm手術(shù)后疤痕，肝臟肋緣下未觸及，脾臟肋緣下可觸及，平臍，右側(cè)未過腹正中線，余查體未見異常。既往史及個(gè)人史：幼時(shí)即發(fā)現(xiàn)脾大，約9歲發(fā)現(xiàn)貧血，給予口服藥物治療(具體不詳)，此后至2015年期間是否存在貧血不詳。1年前曾患膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石，行膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石T管引流術(shù)，術(shù)后再次出現(xiàn)膽紅素升高。近1年間斷復(fù)查肝功能，膽紅素均偏高(具體不詳)，因貧血較重，給予輸注懸浮紅細(xì)胞治療4次(400 ml/次，共1600 ml)。否認(rèn)長期大量飲酒史，但近期有服用肝損傷藥物史(入院前約1周曾因牙痛口服布洛芬緩釋片，0.3 g、2次/d，共服3 d)。家族史：父親因慢性乙型肝炎肝硬化并發(fā)癥去世(具體不詳)，母親因心臟病猝死(具體不詳)，3姐1弟1妹、1子體健，否認(rèn)家族遺傳疾病史。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 106 g/L，WBC 6.7×109/L，RBC 3.37×1012/L，PLT 139×109/L，紅細(xì)胞壓積 0.296，平均血紅蛋白濃度 357 g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞比例12.99%，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)0.361×1012/L；尿常規(guī)：膽紅素陽性(+++)；空腹血糖 7.25 mmol/L(飲食控制后復(fù)測(cè)空腹血糖正常，后患者拒絕進(jìn)一步行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)檢查)；肝功能：ALT 81 U/L，AST 46 U/L，GGT 398 U/L，TBil 597.2 μmol/L，DBil 464.6 μmol/L，IBil 132.6 μmol/L，TBA 214.1 μmol/L；CA12-5 17.87 μ/ml，CA19-9 146.9 μ/ml；鐵三項(xiàng)：鐵蛋白 1708.3 ng/ml，血清鐵 31.1 μmol/L，總鐵結(jié)合力率 31.32 μmol/L，不飽和鐵結(jié)合力 0.22 μmol/L。肝炎病毒抗體(HAV、HBV、HCV、 HEV)均陰性；特殊病毒抗體(人類皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等)均陰性；自身免疫性肝病相關(guān)抗體均陰性；銅藍(lán)蛋白、凝血功能未見異常。肝膽胰脾彩超：肝臟彌漫性回聲改變，脾大。腹部16層CT平掃增強(qiáng)(圖1，2)：(1)脾大、脾梗死、脾內(nèi)鈣化灶；(2)膽囊術(shù)后改變。磁共振胰膽管造影(圖3，4):(1)脾低信號(hào)、符合血色??；(2)脾大；(3)膽囊缺如﹑術(shù)后表現(xiàn)；(4)肝內(nèi)外膽管未見明顯異常。 結(jié)合鐵蛋白升高及肝臟CT、MRI表現(xiàn)，初步診斷為血色病，為進(jìn)一步明確診斷及篩查其他組織器官受累情況，完善肝活組織病理檢查、基因檢查等，肝臟病理(圖5，6)：肝小葉結(jié)構(gòu)基本存在，肝細(xì)胞輕度灶性大泡性脂肪變性，肝細(xì)胞內(nèi)見大量含鐵血黃素沉積及部分膽色素沉著，匯管區(qū)淋巴細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤，纖維組織輕度增生，G1/S1。免疫組化：HBsAg陰性。特殊染色：Masson染色陽性、網(wǎng)染陽性、鐵染色陽性。骨髓穿刺：骨髓增生Ⅲ度(活躍)，粒系成熟階段比值略低于正常，形態(tài)未見異常，幼稚階段比值形態(tài)大致正常。紅系增生明顯活躍，晚幼紅細(xì)胞比值明顯高于正常，并可見花瓣核，成熟紅細(xì)胞大小不等，以小細(xì)胞為主。全片巨核細(xì)胞9個(gè)，7個(gè)為成熟顆粒型、1個(gè)為成熟產(chǎn)板型、1個(gè)為裸核型，片中血小冊(cè)板較少。血片有核細(xì)胞分類大致正常，成熟紅細(xì)胞大小不等，以小細(xì)胞為主?；驒z測(cè)(PCR結(jié)合直接測(cè)序法)：HFE基因及SLC40A1基因外顯子編碼區(qū)域未檢測(cè)到致病突變。外院電子胃鏡未見食管胃底靜脈曲張。甲狀腺功能、心臟彩超未見異常。

圖2 CT增強(qiáng) 肝臟密度普遍增高，120 KV時(shí)最大CT值155 HU，脾大

圖3 磁共振胰膽管成像T1加權(quán)像 肝脾普遍信號(hào)減低，脾大

圖4 磁共振胰膽管成像冠位T2加權(quán)像 肝脾普遍信號(hào)減低，脾大

圖5 HE染色示肝細(xì)胞內(nèi)色素顆粒沉著(×400)

圖6 鐵染色示肝細(xì)胞內(nèi)鐵沉積(×400)

2 討論

HH是常染色體遺傳病，根據(jù)基因突變類型不同，又可以分為HFE相關(guān)HH和非HFE相關(guān)HH。HFE相關(guān)HH即Ⅰ型HH， 其中最常見的兩種錯(cuò)義突變類型為C282Y和H63D。據(jù)美國肝病學(xué)會(huì)報(bào)道，約80%～85%的HH患者為C282Y純合突變，而H63D僅在與C282Y形成雜合突變時(shí)才可能導(dǎo)致血色病[1]。已報(bào)道的非HFE相關(guān)HH的基因有HJV(ⅡA型)、HAMP(ⅡB型)、TFR2(Ⅲ型)、SLC40A1(Ⅳ型)[1]。

本例患者以黃疸為主訴入院，但因缺乏進(jìn)一步的檢查，發(fā)展為血色病的原因尚不能完全肯定。行基因檢測(cè)，可排除Ⅰ型及Ⅳ型HH。雖然Ⅱ、Ⅲ型HH非常罕見，但呂婷霞等[3]研究指出，我國HH患者的突變類型可能以非Ⅰ型HH為主，與歐美國家差別較大，并且可能存在與目前已知基因不同的HH相關(guān)基因參與了鐵代謝的調(diào)節(jié)過程，因此不能完全排除HH可能。此外，繼發(fā)性血色病發(fā)病原因復(fù)雜，結(jié)合本例患者特點(diǎn)，慢性貧血疾病、腸外鐵過載[4]導(dǎo)致的繼發(fā)性血色病也不能完全排除。本例重度黃疸的原因考慮為多因素共同作用的結(jié)果，即血色病基礎(chǔ)上服用肝損傷藥物所致。貧血的原因方面，結(jié)合患者幼時(shí)就發(fā)現(xiàn)脾大、貧血，反復(fù)黃疸數(shù)十年，入院后骨穿刺檢查結(jié)果，考慮與溶血相關(guān)，但因多種因素未能進(jìn)一步行抗人球蛋白試驗(yàn)、糖水試驗(yàn)、尿含鐵血黃素試驗(yàn)、外周血細(xì)胞形態(tài)分析等檢查明確，甚憾。本例患者確診為血色病后因合并貧血，不宜行靜脈放血治療，故建議鐵螯合劑治療，但因經(jīng)濟(jì)原因拒絕，遂給予保肝、降酶、退黃等內(nèi)科綜合治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。

血色病在亞太地區(qū)發(fā)病率低，起病隱匿，臨床癥狀不典型，容易誤診或漏診，需引起內(nèi)科醫(yī)師的重視，早期診斷并給予及時(shí)正確的治療可提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

[1] BACON BR, ADAMS PC, KOWDLEY KV, et al. Diagnosis and management of hemochromatosis: 2011 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases[J]. Hepatology, 2011, 54(1): 328-343.

[2] WOOD MJ, SKOIEN R, POWELL LW. The global burden of iron overload[J]. Hepatol Int, 2009, 3(3): 434-444.

[3] LYU TX, ZHANG W, LI XJ, et al.Characteristics of gene mutation in Chinese patients with hereditary hemochromatosis[J]. J Clin Hepatol, 2016, 32(8): 1571-1574. (in Chinese) 呂婷霞， 張偉， 李瀟瑾， 等. 我國人群遺傳性血色病基因突變特點(diǎn)分析[J]. 臨床肝膽病雜志， 2016, 32(8)： 1571-1574.

[4] BOTTOMLEY SS. Secondary iron overload disorders[J]. Semin Hematol, 1998, 35(1): 77-86.

引證本文：ZHU M, LI DY, DU BX, et al. A case of hemochromatosis with anemia and severe jaundice[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 742-743. (in Chinese) 朱敏， 李東穎， 杜白雪， 等. 血色病合并貧血、重度黃疸1例報(bào)告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(4): 742-743.

(本文編輯：劉曉紅)

A case of hemochromatosis with anemia and severe jaundice

ZHUMin,LIDongying,DUBaixue,etal.

(DepartmentofGastroenterology,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

hemochromatosis; anemia; jaundice; case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.033

2016-08-18；

2016-12-09。

朱敏(1989-)，女，主要從事消化系統(tǒng)疾病的診治與研究。

李建生，電子信箱:lijiansheng@medmail.com.cn。

R589

B

1001-5256(2017)04-0742-02