劉政芳， 黃 偉， 李 芹

(1 福州市傳染病醫(yī)院 中西醫(yī)結合肝病科， 福州 350025； 2 福建中醫(yī)藥大學， 福州 350001)

慢加急性肝衰竭合并自發(fā)性細菌性腹膜炎的危險因素分析

劉政芳1， 黃 偉2， 李 芹1

(1 福州市傳染病醫(yī)院 中西醫(yī)結合肝病科， 福州 350025； 2 福建中醫(yī)藥大學， 福州 350001)

目的 探討慢加急性肝衰竭(ACLF)患者出現自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP)的相關影響因素，為臨床診斷及預后判斷提供參考。方法 回顧分析2009年1月-2014年12月于福州市傳染病醫(yī)院住院治療的667例ACLF患者的臨床資料，根據是否合并SBP分為ACLF組(n=232)和ACLF合并SBP組(n=435)。比較分析2組患者的一般資料、實驗室指標以及相關并發(fā)癥發(fā)生情況。服從正態(tài)分布的計量資料2組間比較采用t檢驗，不服從正態(tài)分布的計量資料2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料2組間比較采用χ2檢驗，ACLF合并SBP的獨立危險因素采用logistic回歸分析。結果 2組患者的實驗室指標和并發(fā)癥比較結果顯示，在Alb (t=-4.110，P<0.001)、ALT(U=-6.653、P<0.001)、AST(t=-8.045，P<0.001、血鈉(t=-2.879，P=0.006)、PTA(t=-2.140，P=0.037)、INR(t=1.453，P=0.042)、Hb(t=-3.446，P=0.001)以及上消化道出血、肝腎綜合征、肺部感染(χ2值分別為48.252、16.244、13.564，P值分別為0.002、0.031、<0.001)等方面的差異均有統(tǒng)計學意義。進一步行多因素logistic回歸分析結果顯示，Alb[比值比(OR)=1.119，95%可信區(qū)間(95%CI)：1.052～1.189]、PLT(OR=1.035，95%CI:0.755～1.084)以及上消化道出血(OR=1.117,95%CI:0.072～1.135)、肺部感染(OR=2.275,95%CI:0.978～5.292)等方面的差異均有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.002、0.038、0.022、0.036)。結論 在治療ACLF患者的過程中，應注意預防低Alb、低PLT、上消化道出血以及肺部感染等危險因素發(fā)生，及早診斷和干預，有助于預防SBP的發(fā)生。

肝功能衰竭； 腹膜炎； 危險因素

肝衰竭是由多種因素引起的嚴重肝損傷，導致其合成、解毒、生物轉化、排泄等功能嚴重紊亂而出現障礙或失代償，臨床表現為凝血功能異常、黃疽、肝性腦病、腹水等。我國的肝衰竭類型中，以慢加急性肝衰竭(ACLF)為主，其主要病因為HBV感染，是我國肝病患者的常見死因[1]。自發(fā)性細菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP)是ACLF患者一種常見的嚴重并發(fā)癥，主要由致病菌經腸道、淋巴系統(tǒng)、血液引起腹腔感染，是在無腹腔內臨近器官直接細菌感染來源的情況下發(fā)生的腹腔感染[2]，病死率達10%～50%[3]。因此，對ACLF患者應采取盡早診斷和治療的策略，預防肝衰竭患者發(fā)生SBP，從而降低其發(fā)病率和病死率。筆者對本院近5年ACLF合并SBP與未合并SBP的患者進行統(tǒng)計分析，研究引發(fā)SBP的相關危險因素，進而指導臨床工作者及早對危險因素進行干預，提高ACLF患者的預后。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2009年1月-2014年12月于本院住院治療的ACLF患者，診斷標準符合肝功能衰竭診治指南(2012年版)[4]。納入標準：(1)ACLF合并SBP感染組患者符合ACLF合并SBP的診斷標準[5]；(2)病例資料齊全；(3)年齡18～65歲。排除標準：(1)合并藥物、中毒等其他原因導致的肝衰竭；(2)伴有彌漫性血管內凝血；(3)伴有循環(huán)功能衰竭；(4)心腦梗塞非穩(wěn)定期；(5)伴有腎臟基礎疾病、腎前性或腎后性引起的腎功能不全；(6)妊娠晚期；(7)由于其他疾病而需要長期抗凝治療的患者；(8)肝癌或其他惡性腫瘤肝轉移。所有患者根據是否合并SBP分為ACLF組和ACLF合并SBP組。1.2 研究方法 采用回顧性分析方法，通過查找醫(yī)院病案室患者病歷資料，收集患者確診24 h內的基礎臨床資料及臨床檢測指標。基礎臨床資料包括性別、年齡、實驗室檢測指標[Alb、TBil、DBil、ALT、AST、GGT、ALP、膽堿酯酶(ChE)、血鉀、血鈉、PTA、國際標準化比值(INR)、AFP、WBC、Hb、中性粒細胞、PLT]，以及肺部感染、肝腎綜合征、上消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 一般資料 共收集ACLF患者667例，原發(fā)病為乙型肝炎637例(95.5%)，乙型肝炎合并丙型肝炎6例(0.9%)、合并戊型肝炎3例(0.5%)，酒精性肝病21例(3.1%)。ACLF組232例，其中男197例，女35例，平均(42.15±12.77)歲；ACLF合并SBP組435例，其中男369例，女66例，平均(43.27±14.68)歲。2組患者的性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。2.2 實驗室檢查和并發(fā)癥發(fā)生情況 2組患者的實驗室指標和并發(fā)癥比較顯示，在Alb (t=-4.110，P<0.001)、ALT(U=-6.653、P<0.001)、AST(t=-8.045，P<0.001、血鈉(t=-2.879，P=0.006)、PTA(t=-2.140，P=0.037)、INR(t=1.453，P=0.042)、Hb(t=-3.446，P=0.001)以及上消化道出血、肝腎綜合征、肺部感染(χ2值分別為48.252、16.244、13.564，P值分別為0.002、0.031、<0.001)等方面的差異均有統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 2組患者實驗室檢查指標及并發(fā)癥情況比較

2.3 ACLF合并SBP的危險因素 進一步行多因素logistic回歸分析結果顯示，Alb、PLT以及上消化道出血、肺部感染等方面差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)，即Alb、PLT水平降低，出現上消化道出血、肺部感染是ACLF患者合并SBP的危險因素(表2)。

表2 多因素logistic回歸分析結果

3 討論

肝衰竭患者的肝細胞存在廣泛壞死，肝內單核巨噬細胞系統(tǒng)損傷嚴重，腸道微生態(tài)平衡紊亂，加之ACLF患者的腸道通透性增加，腸道細菌過度生長、移位進入腹腔，同時富含蛋白質等營養(yǎng)成份的腹水為細菌生長繁殖提供了良好條件，因此容易引發(fā)SBP[6]。ACLF患者一般病情嚴重，自身免疫力低下，病程中一旦出現感染則較難控制，常誘發(fā)其他嚴重并發(fā)癥，因此對并發(fā)SBP的早期診斷和干預對ACLF患者的預后恢復及病情轉歸有重要臨床價值[7]。

作為人體代謝的重要器官，肝臟參與包括Alb在內的多種物質的合成、代謝過程，因此Alb在一定程度上能夠反映肝的合成功能，有研究[8]表明Alb水平對ACLF患者的預后具有一定的指導意義，ACLF患者生存組的Alb水平顯著高于死亡組；ALT、AST水平能夠反映肝損傷程度[9]。在二者對ACLF患者預后的影響方面國內外學者的結論不一[10-11]。本研究中，ACLF合并SBP組患者的Alb水平明顯低于ACLF組，且ALT、AST水平明顯高于ACLF組，提示較低的Alb水平和較高ALT、AST水平可能是ACLF患者容易并發(fā)SBP感染的預測指標。

ACLF患者合并電解質紊亂較為常見，其中以低鈉血癥最為常見[12]。多項研究[13-15]表明血鈉是影響肝衰竭預后的獨立危險因素。因此，本研究中在電解質分析中納入了血鉀、血鈉等指標進行單因素分析，結果顯示ACLF合并SBP組患者血鈉水平顯著低于ACLF組,表明ACLF患者出現血鈉水平明顯下降時，應警惕合并SBP感染的風險。

PTA和INR是評價凝血功能的常見指標，也是診斷ACLF的一項重要指標[16]。有研究[17]表明在治療有效和無效的ACLF患者中，治療有效組患者的PTA水平明顯高于無效組，且與預后轉歸密切相關。本研究中ACLF合并SBP組患者的PTA水平顯著低于ACLF組，且INR水平明顯高于未合并SBP組，提示在治療ACLF過程中，應密切關注患者的凝血功能變化，聯(lián)合其他敏感指標早期診斷干預相關嚴重并發(fā)癥。

此外，ACLF患者常伴有明顯的貧血，與肝衰竭患者多伴消化道出血、納差及肝細胞造血功能下降有關[16]。早期動態(tài)監(jiān)測Hb水平可初步反映ACLF患者的預后情況，對臨床評估預后及指導治療有一定的指導意義[18]。本研究中ACLF合并SBP組的Hb水平顯著低于ACLF組，反映了Hb水平越低，越容易合并SBP，在病情相似情況下，低水平的Hb誘發(fā)合并SBP的幾率更大。究其原因考慮慢性肝病患者存在長期胃腸道吸收功能障礙，且脾腫大導致Hb在脾臟中阻留和破壞增加，尤以門靜脈高壓者顯著；進展至肝衰竭時，因嚴重消化道癥狀而影響營養(yǎng)物質攝入，從而導致Hb的進一步下降，加重肝臟及其他組織缺氧，進一步加重肝細胞的損傷、機體免疫功能的下降，更易誘發(fā)感染[19]。

并發(fā)癥方面，乙型肝炎相關ACLF并發(fā)癥以肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征、繼發(fā)各種細菌感染常見，且在發(fā)生后多預后不良[20-21]。本研究中ACLF合并SBP患者在上消化道出血、肝腎綜合征、肺部感染等方面的差異顯著高于ACLF組患者。進一步logistic回歸分析結果顯示，Alb、PLT水平降低以及上消化道出血、肺部感染是ACLF患者合并SBP的獨立危險因素，在臨床工作中需要注意上述指標的變化，積極預防SBP的發(fā)生，盡早明確診斷并干預治療。

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引證本文：LIU ZF, HUANG W, LI Q. A risk factors analysis of acute-on-chronic liver failure complicated by spontaneous bacterial peritonitis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 719-722. (in Chinese) 劉政芳， 黃偉， 李芹. 慢加急性肝衰竭合并自發(fā)性細菌性腹膜炎的危險因素分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(4): 719-722.

(本文編輯：邢翔宇)

A risk factors analysis of acute-on-chronic liver failure complicated by spontaneous bacterial peritonitis

LIUZhengfang,HUANGWei,LIQin.

(DepartmentofTraditionalandWesternMedicalHepatology,FuzhouInfectiousDiseaseHospital,Fuzhou350025,China)

Objective To investigate the influencing factors for spontaneous bacterial peritonitis (SBP) in patients with acute-on-chronic liver failure (ACLF), and to provide a reference for clinical diagnosis and prognosis evaluation. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 667 patients with ACLF who were hospitalized and treated in our hospital from January 2009 to December 2014, and according to the presence or absence of SBP, they were divided into ACLF group(n=232) and ACLF-SBP group(n=435). The general information, laboratory markers, and incidence of complications were compared between the two groups. Thet-test was used for comparison of normally distributed continuous data between groups, and the Mann-WhitneyUtest was used for non-normally distributed continuous data between groups; the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups, and a logistic regression analysis was used to identify independent risk factors for ACLF complicated by SBP. Results The comparison of laboratory markers and comorbidities showed that there were significant differences between the two groups in albumin (Alb) (t=-4.110,P<0.001), alanine aminotransferase (U=-6.653,P<0.001), aspartate aminotransferase (t=-8.045,P<0.001), blood sodium (t=-2.879,P=0.006), prothrombin time activity (t=-2.140,P=0.037), international normalized ratio (t=1.453,P=0.042), hemoglobin (t=-3.446,P=0.001), upper gastrointestinal bleeding (χ2=48.252,P=0.002), hepatorenal syndrome (χ2=16.244,P=0.031), and pulmonary infection (χ2=13.564,P<0.001). The multivariate logistic regression analysis showed that there were significant differences in Alb(OR=1.119,95%CI:1.052～1.189), platelet count (PLT)(OR=1.035,95%CI:0.755～1.084), upper gastrointestinal bleeding(OR=1.117,95%CI:0.072～1.135), and pulmonary infection(OR=2.275,95%CI:0.978～5.292) (P=0.002,0.038,0.022, and 0.036). Conclusion In the treatment of ACLF patients, risk factors including low Alb, low PLT, upper gastrointestinal bleeding, and pulmonary infection should be prevented, and early diagnosis and intervention of these risk factors helps to reduce the incidence of SBP.

liver failure; peritonitis; risk factors

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.024

2016-11-16；

2016-12-12。

“十二五”國家重大科技專項(2012ZX10005-005)；
福州市科技計劃項目(2013-S-125-7)

劉政芳(1972-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事肝臟疾病臨床研究。

R575.3

A

1001-5256(2017)04-0719-04