米紅梅, 劉 寧, 尚 麗, 王 磊

(衡水市第四人民醫(yī)院 消化科， 河北 衡水 053000)

長期吸入甲苯、二甲苯致重度肝損傷1例報告

米紅梅, 劉 寧, 尚 麗, 王 磊

(衡水市第四人民醫(yī)院 消化科， 河北 衡水 053000)

肝疾病; 甲苯; 二甲苯類; 病例報告

1 病例資料

患者男性，33歲，因“腹脹20余天，加重伴皮膚鞏膜黃染2 d”入本院?；颊哂谌朐呵?0 d無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，進食后明顯伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無腹痛、腹瀉等，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮“急性胃炎”，給予枳術(shù)寬中膠囊治療，效果欠佳。2 d前患者腹脹加重，出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，伴乏力、納差、厭油膩，小便呈濃茶水色，無黑便及白陶土樣大便，無發(fā)熱，進食少，不思飲食，為進一步治療遂來本院門診就診，肝功能示：ALT 1905 U/L、AST 938 U/L、TBil 124.0 μmol/L、DBil 100.1 μmol/L、ALP 161 U/L、 GGT 494 U/L；肝膽超聲示：肝實質(zhì)回聲稍減低；膽囊充盈差，壁增厚。既往體健，無傳染病史及手術(shù)史、血制品應(yīng)用史、毒物接觸史、飲酒史及家族遺傳病史。入院后查體：體溫36.5 ℃，脈搏80 次/min，呼吸20 次/min，血壓110/80 mm Hg。神志清楚，查體合作。全身皮膚明顯黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血水腫，鞏膜明顯黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。心肺未見異常。腹部飽滿，未見腹壁靜脈曲張，無壓痛、反跳痛及肌緊張；肝脾未觸及，雙下肢無水腫。入院后進一步查甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒標志物均陰性；肝病自身抗體均陰性；肝腫瘤標志物陰性；血清銅藍蛋白正常；凝血常規(guī)：PT 11.5 s、PTA 94.00%、國際標準化比值1.08；血常規(guī)：WBC 3.64×109/L、RBC 4.98×1012/L、PLT 235×109/L；磁共振胰膽管造影未見明顯異常。初步診斷：肝損傷原因待查, 懷疑藥物性肝損傷。

入院后囑其停用一切可疑藥物，并予以保肝退黃及促進肝細胞再生治療，經(jīng)治療1個月余，復(fù)查肝功能: ALT 79 U/L、AST 39 U/L、TBil 36.3 μmol/L、DBil 25.1 μmol/L、ALP 99 U/L、GGT 159 U/L。病情好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)口服保肝藥物，間斷監(jiān)測肝功能，ALT、AST呈小幅度上升趨勢，出院后2個月余復(fù)查肝功能:ALT 384 U/L、AST 243 U/L、TBil 105.0 μmol/L、DBil 74.1 μmol/L、ALP 127 U/L、GGT 404 U/L，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次住院保肝治療，肝功能正常后出院。出院后繼續(xù)監(jiān)測肝功能，轉(zhuǎn)氨酶仍持續(xù)小幅度升高，再次來本院就診?；颊吒喂δ芊磸?fù)異常，考慮患者家中可能存在持續(xù)性肝損傷因素，反復(fù)追問病史，患者訴室內(nèi)燃燒熏香3年余，室內(nèi)氣味重，結(jié)合患者發(fā)病情況，不除外長期吸入某種物質(zhì)導(dǎo)致慢性肝損傷。進一步行室內(nèi)空氣質(zhì)量檢測，結(jié)果見表1。室內(nèi)空氣質(zhì)量檢測結(jié)果示甲醛、甲苯、二甲苯等均超標，尤以甲苯、二甲苯超標嚴重。肝穿刺活組織檢查示肝細胞區(qū)域性水樣變性，散在點灶狀壞死，偶見融合灶狀壞死；肝竇內(nèi)少量單個核細胞浸潤，偶見分葉核白細胞；匯管區(qū)輕度擴大，纖維組織輕度增生，中等量以單個核細胞為主的炎細胞浸潤，輕-中度界面炎(圖1)?？紤]慢性藥物性肝損傷，不除外重疊自身免疫性肝炎，病變程度相當(dāng)于炎癥2～3級、纖維化1～2級。免疫組化：CK19陰性，HBsAg陰性，多發(fā)性骨髓瘤癌基因-1點灶陽性?；颊邫z測自身抗體均陰性，綜合患者病史及發(fā)病特點，最終診斷為長期吸入甲苯、二甲苯導(dǎo)致慢性肝損傷，囑其停用熏香、開窗通風(fēng)，避免接觸類似物，1個月后復(fù)查肝功能：ALT 61 U/L、AST 33 U/L、TBil 18.8 μmol/L、DBil 5.5 μmol/L、ALP 72 U/L，GGT 51.6 U/L，2個月后肝功能完全恢復(fù)正常，連續(xù)隨訪半年余患者肝功能均在正常范圍。

表1 患者家中室內(nèi)空氣質(zhì)量檢測

圖1 肝穿刺活組織檢查 HE染色，×100

2 討論

甲苯、二甲苯為無色透明液體，具有揮發(fā)性，工業(yè)用途廣泛，主要作為溶劑和黏合劑用于建筑、裝飾材料及人造板家具等領(lǐng)域，具有廣泛的生物學(xué)毒性，進入機體后可造成神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝腎等多器官損傷[1]。近年來不斷有急性甲苯、二甲苯中毒的病例報道[2-4]，但慢性中毒導(dǎo)致重度肝損傷的病例少見報道。本例患者接觸熏香多年后出現(xiàn)重度肝損傷，檢測室內(nèi)空氣甲苯、二甲苯水平分別為0.80 mg/m3、2.00 mg/m3，國家室內(nèi)空氣質(zhì)量檢測標準(執(zhí)行標準GB/T18883-2002)二者均應(yīng)<0.20 mg/m3。本例患者生活環(huán)境中甲苯、二甲苯含量均嚴重超標?！堵殬I(yè)性急性甲苯中毒診斷標準》(GBZl6-2002)[5]中提示出現(xiàn)重度中毒性肝病即可診斷為甲苯、二甲苯中毒。郭美瓊等[6]報道1例患者接觸濃度為2.5 mg/m3二甲苯約4 h后出現(xiàn)心跳驟停、呼吸急促、代謝性酸中毒等急性二甲苯中毒表現(xiàn)。也有報道[7]指出長時間接觸甲苯的工人出現(xiàn)白細胞減少癥，檢測工作室內(nèi)甲苯濃度在0.54～23.8 mg/m3之間。以上2組病例均為接觸低濃度甲苯、二甲苯后出現(xiàn)中毒表現(xiàn)，證實低濃度甲苯、二甲苯可導(dǎo)致機體中毒及器官損傷，甚至導(dǎo)致死亡。本例患者肝組織病理學(xué)檢查示慢性藥物性肝損傷，患者既往無長期藥物應(yīng)用史，故推斷患者慢性肝損傷與長時間接觸甲苯、二甲苯有關(guān)?；颊叨唐趦?nèi)雖未接觸高濃度甲苯、二甲苯，但是長時間接觸低濃度甲苯、二甲苯使其在體內(nèi)蓄積超過肝臟的代謝能力，導(dǎo)致肝細胞變性、壞死，引起中毒性肝炎,患者脫離此環(huán)境后肝功能恢復(fù)正常，從而進一步證實此推斷。但其導(dǎo)致肝組織損傷的確切機制尚不明確，還需進一步研究。

甲醛也是一種常見的室內(nèi)空氣污染物，具有刺激性氣味。參照《職業(yè)性急性甲醛中毒診斷標準》(GBZ33-2002)[8]，急性甲醛中毒以眼及呼吸系統(tǒng)急性損害為主要表現(xiàn)，該標準中未提及肝損傷。動物實驗研究[9-10]表明低濃度甲醛無明顯肝損傷作用。本例患者室內(nèi)甲醛濃度為0.20 mg/m3，顯著低于上述實驗劑量。結(jié)合甲醛中毒診斷標準及動物實驗，故推測此患者肝損傷與甲醛無明顯相關(guān)性。

近年來甲苯、二甲苯中毒病例較多，除了職業(yè)接觸，環(huán)境接觸也不容忽視。因此臨床工作者對于原因不明的肝損傷應(yīng)詳細詢問病史，避免忽略環(huán)境因素導(dǎo)致的肝損傷，延誤診治。

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引證本文：MI HM, LIU N, SHANG L, et al. Severe liver injury caused by chronic inhalation of toluene and xylene: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 735-737. (in Chinese) 米紅梅, 劉寧, 尚麗, 等. 長期吸入甲苯、二甲苯致重度肝損傷1例報告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(4): 735-737.

(本文編輯：林 姣)

Severe liver injury caused by chronic inhalation of toluene and xylene: a case report

MIHongmei,LIUNing,SHANGLi,etal.

(DepartmentofGastroenterology,TheFourthPeople′sHospitalofHengshui,Hengshui,Hebei053000,China)

liver diseases; toluene; xylenes; case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.030

2016-10-17；

2016-11-28。

米紅梅(1984-)，女，主治醫(yī)師，主要從事肝臟疾病的診治研究。

R575

B

1001-5256(2017)04-0735-03