奇麗娜， 王淑華， 郭薌羚， 高潤(rùn)平

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 a.肝膽胰內(nèi)科； b.胃腸外科， 長(zhǎng)春 130021)

HEV重疊EB病毒感染致亞急性重型肝炎1例報(bào)告

奇麗娜a， 王淑華b， 郭薌羚a， 高潤(rùn)平a

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 a.肝膽胰內(nèi)科； b.胃腸外科， 長(zhǎng)春 130021)

肝炎病毒， 戊型； 皰疹病毒4型，人； 重疊感染； 病例報(bào)告

1 病例資料

患者男性，63歲，因“發(fā)熱伴厭食、乏力10 d，目黃3 d”于2014年4月29日入本院?；颊甙l(fā)病后體溫最高達(dá)40 ℃，于發(fā)病后第6天在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“上呼吸道感染”，口服阿司匹林2片，3次/d，暫時(shí)退熱，但余癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步檢查肝功能示轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素水平顯著升高，遂入本院。病程中出現(xiàn)輕度咽部不適，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛、腹瀉，近期體質(zhì)量無(wú)明顯下降。既往史：銀屑病10余年，發(fā)病前3周曾全身外涂復(fù)方醋酸氟輕松軟膏，1次/d；否認(rèn)肝炎病史。近1個(gè)月曾多次進(jìn)食貝殼類(lèi)海產(chǎn)品，無(wú)煙酒嗜好。入院查體：體溫36.4 ℃，皮膚、鞏膜重度黃染，咽部見(jiàn)淋巴濾泡增生，雙頜下淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，有觸痛。肝脾肋下未觸及，肝區(qū)輕叩痛。輔助檢查：肝功能：ALT 1410 U/L，ALP 172 U/L，膽堿酯酶3223 U/L，Alb 24.5 g/L，TBil 302.8 μmol/L，DBil 175.5 μmol/L，IBil 127.3 μmol/L。凝血常規(guī)：PT 延長(zhǎng)10.3 s，PTA 29 %。HEV抗體IgM陽(yáng)性，EB病毒(EBV)抗體測(cè)定：EBV衣殼抗原IgG 3.18 S/CO，EBV衣殼抗原 IgM 1.93 S/CO，EBV早期抗原IgG 1.68 S/CO， EBV早期抗原 IgM <1.0 S/CO， EBV核心抗原IgG 2.84 S/CO，qPCR EBV DNA 104/ml。HBV、HCV、HAV、巨細(xì)胞病毒血清標(biāo)志物均陰性。腹部CT：肝脾形態(tài)未見(jiàn)異常。于入院后第10天行肝穿刺活組織檢查，病理提示：肝組織腺泡結(jié)構(gòu)紊亂，肝細(xì)胞彌漫水樣變性及氣球樣變性，多處橋接壞死，可見(jiàn)亞大塊壞死(圖1a)；免疫組化：肝組織間質(zhì)中出現(xiàn)EBV抗原陽(yáng)性的淋巴細(xì)胞(紅色)(圖1b)。臨床診斷：HEV重疊EBV感染，亞急性肝衰竭。入院后立即停止外用糖皮質(zhì)激素軟膏，經(jīng)保肝、補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸及多種維生素，輸注Alb、血漿治療，患者于入院后7 d發(fā)熱消退，EBV DNA 陰轉(zhuǎn)，32 d肝功能恢復(fù)正常后出院。

圖1 肝活組織檢查結(jié)果 a.HE染色(×200)；

2 討論

HEV是一種新發(fā)現(xiàn)的嗜肝病毒，人、畜特別是豬為易感染群體。HEV感染可引發(fā)急性肝炎，具有自限性，但老年人作為戊型肝炎的高發(fā)人群，病死率高。近年研究[1-2]表明老年患者在慢性肝病基礎(chǔ)上或使用免疫抑制劑感染HEV的預(yù)后不良，容易誤診。急性戊型肝炎可通過(guò)檢測(cè)患者糞便和肝組織HEV基因組或血清抗-HEV IgG和抗-HEV IgM確診[3-4]。本例患者發(fā)病前有貝類(lèi)食物史，且存在急性肝炎的臨床表現(xiàn)，血清抗-HEV IgM陽(yáng)性，符合戊型肝炎的診斷。

EBV是一種泛嗜性病毒，成年人感染率高達(dá)90%以上，但多呈潛伏性感染。EBV可發(fā)生急性顯性感染或潛伏的病毒由于人體免疫功能低下再活化發(fā)病，表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、淋巴結(jié)腫大、脾腫大。EBV感染可引起肝損傷，偶爾發(fā)展為肝衰竭[3]。本例患者有外用糖皮質(zhì)激素軟膏史，表現(xiàn)為高熱、咽部不適，存在肝損傷，免疫血清學(xué)提示EBV潛伏感染再活化，血清EBV DNA提示病毒復(fù)制，肝組織間質(zhì)中淋巴細(xì)胞檢出EBV，完全符合EBV性肝炎的診斷。

HEV重疊EBV感染所致肝炎極其罕見(jiàn)。最近Schultze等[2]報(bào)道1例類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎老年患者接受強(qiáng)的松(5 mg/周)和氨甲喋呤(10 mg/周)治療中發(fā)生HEV重疊EBV感染，停用免疫抑制劑后肝炎癥狀迅速恢復(fù)，因此認(rèn)為免疫功能低下不僅可誘發(fā)EBV感染，同時(shí)也是引發(fā)戊型肝炎的高危因素[5]。本例患者長(zhǎng)期患有銀屑病，肝炎發(fā)病前3周全身外用復(fù)方醋酸氟輕松軟膏，進(jìn)而發(fā)生HEV重疊EBV感染引起亞急性重癥肝炎。 患者入院后立即停用激素軟膏，未經(jīng)抗病毒治療EBV DNA即迅速陰轉(zhuǎn)，肝炎癥狀漸趨恢復(fù)。由于戊型肝炎的病理表現(xiàn)主要為小葉內(nèi)壞死、炎癥和大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)性膽管炎[6]，而EBV性肝炎病理上通常表現(xiàn)為不同程度的肝細(xì)胞大泡性脂肪變，肝竇淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，肝小葉點(diǎn)灶狀壞死，界板炎和匯管區(qū)炎癥[7]，兩種病毒所致肝損傷的發(fā)病機(jī)制和累及部位不盡一致，病理變化復(fù)雜?？v觀國(guó)外報(bào)道的病例及本例的臨床特征，筆者建議在臨床工作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)老年患者出現(xiàn)HEV重疊EBV感染時(shí)易致肝炎重癥化，應(yīng)早期預(yù)防和治療；(2)長(zhǎng)期接受免疫抑制劑治療是HEV和EBV感染的易患因素，因此，免疫抑制劑用藥中出現(xiàn)肝損傷應(yīng)考慮HEV或EBV感染的可能；(3)免疫抑制劑誘發(fā)的HEV或EBV感染，只需停用免疫抑制劑就可使機(jī)體免疫功能恢復(fù)，無(wú)需接受抗病毒藥物治療即可使病毒得以清除。

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引證本文：QI LN, WANG SH, GUO XL, et al. A case of subacute severe hepatitis caused by HEV and EBV coinfection[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 728-729. (in Chinese) 奇麗娜， 王淑華， 郭薌羚， 等. HEV重疊EB病毒感染致亞急性重型肝炎1例報(bào)告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(4): 728-729.

(本文編輯：邢翔宇)

A case of subacute severe hepatitis caused by HEV and EBV coinfection

QILina,WANGShuhua,GUOXiangling,etal.

(DepartmentofHepatology,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

heptitis E virus; Epstein-Barr virus； superinfection； case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.027

2016-11-07；

2016-11-29。

奇麗娜(1991-)，女，主要從事肝臟疾病的病因與發(fā)病機(jī)制的研究。

高潤(rùn)平，電子信箱：gao_runping@126.com。

R575.1

B

1001-5256(2017)04-0728-02