張 鵬

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇 徐州 221009)

黃芪桂枝五物湯加減治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥氣虛血瘀證的臨床觀察

張 鵬

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇 徐州 221009)

目的 觀察黃芪桂枝五物湯加減治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(OP)氣虛血瘀證的臨床療效。方法 將60例原發(fā)性O(shè)P氣虛血瘀證患者隨機(jī)分為2組，對照組30例予碳酸鈣D3片治療，治療組30例在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用黃芪桂枝五物湯加減治療。2組療程均為20周。治療10周后比較2組臨床療效，觀察2組Ⅰ型膠原羧基末端肽(CTX-I)變化，治療20周后觀察骨密度T值變化。結(jié)果 治療組總有效率86.7%，對照組56.6%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。2組治療后CTX-Ⅰ值均較本組治療前降低(P<0.05)；治療組治療后CTX-I值低于對照組治療后(P<0.05)。治療組治療后T值較本組治療前增加(P<0.05)，治療組治療后T值高于對照組治療后(P<0.05)。結(jié)論 黃芪桂枝五物湯加減可有效改善原發(fā)性O(shè)P氣虛血瘀證患者臨床癥狀，抑制骨破壞，提高骨密度T值。

骨質(zhì)疏松；中藥療法；黃芪桂枝五物湯

骨質(zhì)疏松癥(osteorosis pathological，OP)臨床上是以人體骨含量減少，骨骼組織的細(xì)小顯微結(jié)構(gòu)受到損傷，在此基礎(chǔ)上引起的骨脆性增加和骨折危險(xiǎn)增高的系統(tǒng)性骨骼疾病。臨床常見癥狀有腰背、髖部痠痛或疼痛，下肢無力，身長縮短，甚則

發(fā)生骨折等[l]。OP分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，本研究觀察原發(fā)性O(shè)P的治療。原發(fā)性O(shè)P為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，《素問·痿論》有“骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”的論述，屬中醫(yī)學(xué)腰痛、痹證、骨痿范疇。黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”，此方主陽氣不足，陰血澀滯，多見肢體無力、麻木痠痛。2015-02—2015-12，筆者在碳酸鈣D3片治療基礎(chǔ)上應(yīng)用黃芪桂枝五物湯加減治療原發(fā)性O(shè)P氣虛血瘀證30例，并與單純應(yīng)用碳酸鈣D3片治療30例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為江蘇省徐州市中心醫(yī)院中醫(yī)科門診(30例)及骨質(zhì)疏松專病門診(30例)患者，隨機(jī)分為2組。治療組30例，男12例，女18例；年齡52～82歲，平均(65.87±8.82)歲；病程2～6年，平均(2.40±1.82)年。對照組30例，男10例，女20例；年齡52～80歲，平均(66.13±7.47)歲；病程2～5，平均(2.50±1.50)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)》[1]中原發(fā)性O(shè)P的診斷標(biāo)準(zhǔn)，腰椎和髖部骨密度T值降低超過正常人骨峰值2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(T值≤-2.5)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中原發(fā)性O(shè)P的診斷標(biāo)準(zhǔn)。氣虛血瘀證證候：腰背痠痛，肢體麻木疼痛，倦怠無力，筋肉攣縮，肢體關(guān)節(jié)活動不利，舌質(zhì)黯，或有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀無力。同時(shí)結(jié)合《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀”確診。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合原發(fā)性O(shè)P的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；治療組符合中醫(yī)氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)，對照組不區(qū)分中醫(yī)證型；年齡50～82歲，能夠嚴(yán)格服藥者。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合原發(fā)性O(shè)P的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；繼發(fā)性O(shè)P；中醫(yī)診斷有明顯兼夾證者；合并其他心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病且病情未控制、影響辨證者；服用其他疾病治療藥物影響骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)測定或中醫(yī)辨證者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予碳酸鈣D3片(惠氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950029)600 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上予黃芪桂枝五物湯加減。藥物組成：黃芪12 g，桂枝12 g，赤芍10 g，生姜20 g，大棗10 g。血瘀重者加川芎12 g、當(dāng)歸12 g；氣虛著者重用黃芪36 g；腰痛顯者加杜仲12 g、續(xù)斷12 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組均治療20周。

1.4 觀察指標(biāo) 治療10周后，比較2組臨床療效，觀察2組骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物I型膠原羧基末端肽(CTX-Ⅰ)變化。治療20周后，采用美國NORLAND雙能X線骨密度測定儀(型號XR-600)，測定第2～4腰椎(L2～4)和髖部(Ward's三角區(qū)除外)最低T值[3]。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：腰背疼痛、肢體麻木無力等完全消失；有效：腰背疼痛、肢體麻木無力等明顯緩解；無效：治療后與治療前比較，癥狀各方面均無改善[2]。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后CTX-Ⅰ值變化 見表2。

組 別n治療前治療后治療組30706.57±216.12561.23±176.94*△對照組30676.10±215.89614.03±182.18*

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后CTX-Ⅰ值均較本組治療前降低(P<0.05)；治療組治療后CTX-Ⅰ值低于對照組治療后(P<0.05)。

2.3 2組治療前后T值變化比較 見表3。

表3 2組治療前后T值變化比較 ±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，治療組因?yàn)橛^察T值周期長，為20周，丟失2例病例。治療組治療后T值較本組治療前增加(P<0.05)，治療組治療后T值高于對照組治療后(P<0.05)。

3 討 論

原發(fā)性O(shè)P是絕經(jīng)后女性及老年人的常見疾病，一項(xiàng)關(guān)于患病率調(diào)查的Meta分析，在中國原發(fā)性O(shè)P為中老年人常見病，40歲以上人群總體患病率達(dá)13.2%，至2050年預(yù)計(jì)原發(fā)性O(shè)P患者約有1.3億人[4]。原發(fā)性O(shè)P的嚴(yán)重不良事件是發(fā)生脆性骨折，較輕的碰撞、跌倒，甚至咳嗽等都可能導(dǎo)致骨折發(fā)生，從而引起該病病殘率和死亡率的增加，是威脅老年人的主要疾病之一。

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對原發(fā)性O(shè)P的治療主要有基礎(chǔ)措施和藥物治療兩方面。其中基礎(chǔ)措施包括健康適當(dāng)?shù)纳罘绞健＞獾娘嬍?、適當(dāng)?shù)膽敉膺\(yùn)動和日照有助于骨骼的鍛煉，限酒戒煙、預(yù)防跌倒也是基礎(chǔ)治療的重要內(nèi)容[5-6]。基礎(chǔ)治療同時(shí)包括骨健康基本補(bǔ)充劑：鈣劑和維生素D。我國營養(yǎng)學(xué)會對于成人推薦每日鈣攝取量800 mg，根據(jù)營養(yǎng)調(diào)查中國人飲食中平均獲取鈣約400 mg。對于原發(fā)性O(shè)P的高危人群，絕經(jīng)后女性和老年人每日鈣攝取推薦量為1 000 mg[7]，故需額外補(bǔ)充約600 mg。足夠的鈣攝入可改善骨丟失情況，加強(qiáng)骨礦化[8]。維生素D可促進(jìn)鈣吸收和維持血鈣水平的穩(wěn)定，同時(shí)能改善肌力，防止跌倒[9]。根據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)》[1]推薦劑量為400～800 mg/d。原發(fā)性O(shè)P的藥物治療主要常用雙磷酸鹽類、降鈣素類，同時(shí)有雌激素類、雷奈酸鍶、活性維生素D等，多通過抑制破骨細(xì)胞活性或(和)促進(jìn)成骨細(xì)胞活性來改善骨代謝，提高骨形成，達(dá)到治療目的。

本研究通過觀察3個(gè)方面的指標(biāo)判斷療效，包括癥狀改善情況、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物CTX-I及T值。癥狀是患者的主觀感受，通過對癥狀的分析可較早地初判療效。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物是骨骼的代謝產(chǎn)物，包括分解和合成產(chǎn)物，具體指標(biāo)分為鈣磷代謝指標(biāo)、骨形成標(biāo)志物、骨吸收標(biāo)志物。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物可及時(shí)反映骨代謝狀態(tài)，用于診斷分型、療效評價(jià)等，對原發(fā)性O(shè)P的治療有重要的參考意義[10]。在諸多指標(biāo)中國際骨質(zhì)疏松基金會(IOF)及中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會推薦CTX-Ⅰ和Ⅰ型前膠原氨基端前肽(PINP)作為臨床檢驗(yàn)的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物。I型膠原占骨骼有機(jī)質(zhì)的90%以上，骨吸收時(shí)被降解，短肽進(jìn)入血液，因此CTX-Ⅰ是最常用的膠原降解標(biāo)志物，反映了破骨細(xì)胞的活性，治療過程中動態(tài)監(jiān)測患者用藥后CTX-Ⅰ的變化情況，有助于早期判斷患者骨轉(zhuǎn)換率并評價(jià)療效[11]。T值是診斷原發(fā)性O(shè)P的重要標(biāo)準(zhǔn)，反映骨量及骨強(qiáng)度的指標(biāo)，也是治療目的及最終效果評價(jià)的依據(jù)，觀察周期較骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物長。

在原發(fā)性O(shè)P的治療中，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者不斷發(fā)掘中醫(yī)藥的潛力和優(yōu)勢，通過傳統(tǒng)病因病機(jī)分析，中藥現(xiàn)代藥理研究，臨床病例觀察等，取得了較豐碩的成果[13]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎為先天之本，主骨，滋養(yǎng)骨骼，《素問·六節(jié)臟象論》曰“腎者……封藏之本……其充在骨”，腎精充足骨髓得養(yǎng)，腎精不足則骨痿無力。《靈樞·本臟》有論述“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”，瘀血阻滯，氣血不能濡養(yǎng)骨骼，則關(guān)節(jié)不利?，F(xiàn)代中醫(yī)對于原發(fā)性O(shè)P的認(rèn)識由傳統(tǒng)理論發(fā)展而來，多認(rèn)為其病位雖在骨骼，但存在臟腑失調(diào)，腎臟及脾胃功能失司，病因病機(jī)有虛有實(shí)，多以虛為主，氣虛及腎氣不足為根本，脾胃虛損、脈絡(luò)瘀阻是發(fā)病的重要因素[14-15]。陰陽皆衰，氣血運(yùn)行不暢，而見軀體痠痛、麻木不仁，關(guān)節(jié)活動不利，肢搖肌顫，如“風(fēng)痹狀”，根據(jù)張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》當(dāng)屬黃芪桂枝五物湯方主之。方中黃芪性甘溫，善益氣；赤芍和營理血；生姜、桂枝溫陽通痹；生姜、大棗和營衛(wèi)。組方溫、補(bǔ)、通、調(diào)并用，達(dá)益氣活血通痹之效。

治療10周后，治療組總有效率86.7%，高于對照組(56.6%)，可以看出黃芪桂枝五物湯可較好地緩解患者腰腿疼痛、麻木無力等骨質(zhì)疏松癥狀。在CTX-Ⅰ的觀察上，治療組治療后指標(biāo)明顯下降，說明黃芪桂枝五物湯能夠抑制破骨細(xì)胞，降低骨丟失程度，從而達(dá)到抑制骨組織的吸收和增加骨量的作用。治療20周后觀察最終T值有較好改善，骨量增加，達(dá)到治療效果。對照組單獨(dú)應(yīng)用骨健康補(bǔ)充劑碳酸鈣D3片，治療前后比較CTX-Ⅰ及T值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故在原發(fā)性O(shè)P治療中單獨(dú)應(yīng)用碳酸鈣D3片效果不理想，建議聯(lián)合用藥。綜上所述，治療氣虛血瘀證原發(fā)性O(shè)P，黃芪桂枝五物湯加減可調(diào)節(jié)骨組織代謝，通過減少骨吸收增加骨密度，提高對原發(fā)性O(shè)P的療效。

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(本文編輯：習(xí) 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.02.016

張鵬(1983—)，男，主治中醫(yī)師，碩士。從事中醫(yī)內(nèi)科、老年病、骨質(zhì)疏松癥等臨床治療工作。

R681；R681.04；R681.05；R289.5

A

1002-2619(2017)02-0227-04

2017-01-06)