睢叢璐 金 哲 佟 慶 徐 翠 卜曉玲 王夢雨 馬小娜

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院婦科，北京 100078)

川夏寧坤湯治療子宮腺肌病痰濕瘀結(jié)證臨床研究

睢叢璐 金 哲△佟 慶 徐 翠 卜曉玲 王夢雨 馬小娜1

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院婦科，北京 100078)

目的 觀察川夏寧坤湯治療痰濕瘀結(jié)證子宮腺肌病(AM)的療效。方法 將60例痰濕瘀結(jié)證AM患者隨機分為2組，治療組33例予川夏寧坤湯治療，對照組27例予散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊治療。2組療程均為3個月。3個月后比較2組治療前后血清CA125、痛經(jīng)、月經(jīng)血量變化情況，其中以中文版COX痛經(jīng)癥狀評分量表(CMSS)、數(shù)字疼痛強度量表(numerical rating scale，NRS)評價痛經(jīng)改善情況，采用月經(jīng)失血圖(PBAC)評估月經(jīng)血量，并統(tǒng)計2組臨床綜合療效。結(jié)果 治療組總有效率84.84%，對照組62.96%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。2組治療后血清CA125均較本組治療前明顯降低(P<0.05)，但2組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后NRS評分、PBAC評分及CMSS評分中嚴(yán)重程度和持續(xù)時間評分均較本組治療前下降，且治療組NRS評分、CMSS評分中嚴(yán)重程度和持續(xù)時間評分均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組治療前后子宮體積均無明顯變化(P>0.05)。結(jié)論 川夏寧坤湯對痰濕瘀結(jié)證AM有較好的療效，能有效改善痛經(jīng)癥狀，減少月經(jīng)量，但在降低血清CA125、減小子宮體積方面優(yōu)勢不明顯。

子宮內(nèi)膜；子宮腺；中藥療法；辨證論治

子宮腺肌病(adenomyosis，AM)是指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)存在于子宮肌層，伴隨周圍肌層細胞代償性肥大和增生，以往被稱為內(nèi)在性內(nèi)異癥[1]，屬于廣義的子宮內(nèi)膜異位癥的一種。其臨床表現(xiàn)以繼發(fā)性痛經(jīng)伴進行性加重為主，兼有經(jīng)期延長、經(jīng)量過多、性交痛，且少數(shù)患者會有不孕；婦科檢查子宮均勻性增大，質(zhì)硬且有壓痛；B型超聲顯像檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌層光點不均勻[2]。AM多發(fā)生于30～50歲的經(jīng)產(chǎn)婦[3]，發(fā)病率為8.1%～16.7%[4]，且近年來有明顯增高趨勢，嚴(yán)重影響女性健康及生活質(zhì)量。目前AM發(fā)病機制尚不清楚，故尚無針對性的治療方法，使其成為近年來研究的難點及熱點。目前臨床主要采用藥物及手術(shù)治療。子宮切除術(shù)是AM的根治方法，也是目前經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實最有效的治療方案，但因其創(chuàng)傷性大，對年輕有生育要求的患者不適用，此時應(yīng)以藥物治療。藥物治療多采用激素類藥物，包括假孕療法、假絕經(jīng)療法、藥物性卵巢切除等，但副作用明顯，如易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，增加心血管疾病風(fēng)險，且用藥時間有所受限，停藥后復(fù)發(fā)率高[5]。近年來越來越多的報道顯示中醫(yī)藥治療AM具有獨到之處，且療效顯著，尤其是在緩解痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)等方面優(yōu)勢明顯。2015-04—2016-09，我們采用川夏寧坤湯治療AM痰濕瘀結(jié)證33例，并與散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊治療27例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1 西醫(yī)診斷 參照《臨床診療指南：婦產(chǎn)科學(xué)分冊》及《婦產(chǎn)科學(xué)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征，并結(jié)合B超、核磁共振(MRI)等影像學(xué)檢查初步診斷[2，6]。

1.1.1.2 中醫(yī)診斷 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》“癥瘕”“痛經(jīng)”“月經(jīng)過多”章節(jié)，并結(jié)合臨床，辨證為痰濕瘀結(jié)證。主癥：①經(jīng)行小腹刺痛或脹痛；②下腹結(jié)塊，觸之不移。次癥：①月經(jīng)量多；②經(jīng)色紫黯有塊；③胸脘痞悶；④頭身困重；⑤頭暈心悸；⑥面色白或黯；⑦帶下量多，色白質(zhì)黏稠；⑧舌脈：舌紫黯，苔白膩，脈細滑。具備主癥且次癥3項及以上(③、④、⑦中至少1項符合)即可確診[7]。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②20～45歲未絕經(jīng)婦女；③數(shù)字疼痛強度量表(numerical rating scale，NRS)評分≥4分；④COX痛經(jīng)癥狀量表(CMSS)評分總分≥10分；⑤單個腺肌瘤直徑<5 cm；⑥月經(jīng)周期23～35 d；⑦無內(nèi)科合并癥；⑧患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書，能如實回答調(diào)查問卷。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①單個腺肌瘤直徑≥5 cm；②合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔惡性腫瘤及原發(fā)性痛經(jīng)者；③對本研究用藥過敏者；④合并心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者，精神病患者；⑤服用西藥或中藥治療，停藥未超過3個月，或3個月內(nèi)曾采用腹腔鏡手術(shù)治療者；⑥不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全影響療效及安全性判斷者。

1.2 一般資料 全部60例患者均為北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院婦科門診患者，隨機分為2組。治療組33例，年齡22～45歲，平均(35.8±6.57)歲；病程4～96個月，平均(41.25±6.59)個月；孕次1～4次，平均(1.45±0.70)次；產(chǎn)次0～2次，平均(0.79±0.51)次；以痛經(jīng)為主要表現(xiàn)者28例(84.85%)。對照組27例，年齡26～45歲，平均(35.8±6.98)歲；病程1～120個月，平均(42.90±4.22)個月；孕次1～5次，平均(1.87±0.45)次；產(chǎn)次0～3次，平均(0.92±0.41)次；以痛經(jīng)為主要表現(xiàn)者23例(85.18%)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 于月經(jīng)周期第1 d開始服用散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊(江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20030127)4粒，每日3次口服，連續(xù)服藥3個月，經(jīng)期不停藥。

1.3.2 治療組 予川夏寧坤湯治療。藥物組成：浙貝母15 g，連翹10 g，川芎10 g，夏枯草10 g，香附6 g，延胡索10 g。每日1劑，水煎2次取汁約400 mL，分早、晚2次溫服。于月經(jīng)干凈后第2 d開始服藥，月經(jīng)期間停服，服用3個月。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 客觀指標(biāo) ①血清CA125：分別于治療前、后于月經(jīng)干凈第2 d空腹抽靜脈血檢測。由北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院檢驗科免疫室測定，采用全自動免疫分析儀Roche CobasE601，試劑為配套試劑，操作過程嚴(yán)格按試劑盒說明進行。參考值CA125>35 U/mL。②超聲檢查：分別于治療前、后于月經(jīng)干凈后第2～3 d行子宮超聲檢查，檢測子宮大小。儀器為ALOKA公司α10彩色超聲診斷儀，陰道探頭頻率3～9 MHz。

1.4.2 主觀指標(biāo) ①中文版COX痛經(jīng)癥狀評分量表(CMSS)：該量表是用來評價痛經(jīng)癥狀嚴(yán)重程度及持續(xù)時間的量表，包括18個條目，所有條目均采用5級計分法。嚴(yán)重程度：無不適為0分，輕度不適為1分，中度不適為2分，重度不適為3分，非常嚴(yán)重為4分；持續(xù)時間：無為0分，持續(xù)<3 h為1分，持續(xù)3～7 h為2分，持續(xù)7～24 h為3分，持續(xù)>24 h為4分[8]。②NRS評分：治療前、后分別采用NRS-11評價每日痛經(jīng)程度，取最痛點記錄。其中0代表無痛感，1代表剛可察覺到的輕微不適感，10代表不能忍受的劇烈疼痛[9]。③月經(jīng)血量(MBL)測定：治療前、后應(yīng)用月經(jīng)失血圖(PBAC)評估?；颊咧委熐?、后月經(jīng)行經(jīng)期的每一張衛(wèi)生巾使用完畢后，皆由患者自行拍照記錄，按PBAC法評分、記錄。輕度：血染面積≤整個衛(wèi)生巾面積的1/3，評1分；中度：血染面積占整個衛(wèi)生巾面積的1/3～3/5，評5分；重度：血染面積基本為整個衛(wèi)生巾，評20分。為保證準(zhǔn)確性，囑患者所用衛(wèi)生巾不論品牌，但都要為相同長度的日用型衛(wèi)生巾(長度為23 cm)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：臨床癥狀基本消失，證候積分減少≥90%；顯效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，70%≤證候積分減少<90%；有效：臨床癥狀有所減輕，30%≤證候積分減少<70%；無效：臨床癥狀無減輕或加重，證候積分減少<30%[10]。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后血清CA125水平比較 見表2。

組 別n治療前治療后治療組3352.06±42.2539.25±31.59*對照組2743.08±37.3733.55±26.29*

與本組治療前比較，*P<0.05

由表2可見，2組治療后血清CA125水平均較本組治療前明顯下降，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后2組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，水平相當(dāng)。

2.3 2組治療前后子宮體積、NRS評分及PBAC評分比較 見表3。

表3 2組治療前后子宮體積、NRS評分及PBAC評分比較 ±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，2組治療后NRS評分及PBAC評分均較本組治療前下降，且治療組NRS評分低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組治療前后子宮體積均無明顯變化(P>0.05)。

2.4 2組治療前后CMSS評分比較 見表4。

表4 2組治療前后CMSS評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表4可見，2組治療后CMSS評分中嚴(yán)重程度評分及持續(xù)時間評分均較本組治療前明顯下降，且治療組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

AM的病因及發(fā)病機制目前尚未完全清楚，共識的發(fā)病原因有多次妊娠和分娩[11]，在妊娠和分娩過程中，子宮壁創(chuàng)傷和慢性子宮內(nèi)膜炎可導(dǎo)致此病。此外，高雌激素刺激使基底層子宮內(nèi)膜侵入肌層也是誘發(fā)原因之一[12]。隨著現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，AM的發(fā)病過程有了更深入的認(rèn)識，多項研究證實其發(fā)病過程是在包括細胞增殖和凋亡異常、細胞因子、性激素、免疫因子異常等多因素介導(dǎo)下的多環(huán)節(jié)參與的過程[11]。AM發(fā)病機制的研究也已深入到細胞、分子、免疫等水平，相關(guān)的治療研究也取得了一些進展，抗侵襲、抗血管生成、細胞因子調(diào)控、受體干預(yù)和基因治療等有望成為AM治療的新方法，但有待于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

血清CA125普遍認(rèn)為是一種源于體腔上皮的高分子糖蛋白表面抗原，在所有體腔上皮化生組織的細胞膜表面均可表達。血清CA125在正常人血清中一般檢測不到或者濃度很低。而AM CA125增高是由肌間異位的子宮內(nèi)膜所分泌，異位的子宮內(nèi)膜有較強的分泌CA125的功能，通常是正常子宮內(nèi)膜分泌的2～4倍[13]。當(dāng)機體組織發(fā)生增生性改變或者惡變時，細胞分泌增加，細胞中的CA125集中到細胞邊緣，局部細胞膜發(fā)生去極化，CA125轉(zhuǎn)運到細胞膜外。AM雖然是良性病變，但有著與惡性腫瘤相似的侵襲性、浸潤性，其浸潤作用破壞組織結(jié)構(gòu)，使細胞間連接和基膜破壞，CA125大量釋放到血液，導(dǎo)致血清中CA125表達水平升高，而子宮體積越大，說明基底層腺體及間質(zhì)浸潤越明顯，組織結(jié)構(gòu)破壞越嚴(yán)重，血清CA125表達水平越高[14]。另有報道顯示，AM患者的血清CA125水平較子宮肌瘤患者明顯增高，且敏感性及特異性均較高，因而可以認(rèn)為,血清CA125對AM具有明顯的輔助診斷價值，且有利于AM與子宮肌瘤的鑒別[15]。

中醫(yī)古代文獻中并無AM病名的記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬為癥瘕、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、不孕等范疇，又以癥瘕、痛經(jīng)為研究重點，相關(guān)論述頗為豐富。痛經(jīng)一病首見于《金匱要略方論·婦人雜病脈證并治》“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛……”《諸病源候論·婦人雜病諸候》載“婦人月水來腹痛者，由勞傷氣血，以致體虛，受風(fēng)冷之氣客于胞絡(luò)，損傷沖任之脈”?！毒霸廊珪D人規(guī)》言其病因“經(jīng)行腹痛，證有虛實，實者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯，虛者有因血虛，有因氣而虛”?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云“腹痛經(jīng)后氣血弱，痛在經(jīng)前氣血凝，氣滯腹脹血滯痛，更審虛實寒熱情”。癥瘕之名首見于《諸病源候論》，指出癥瘕“皆由寒溫不調(diào)，飲食不化”而致。《丹溪心法·積聚痞塊》認(rèn)為癥瘕先由氣聚，而后成痰，痰瘀阻滯而成，指出了“痰結(jié)”為其主要病機?！堆C論》提出瘀血日久亦可變生痰邪的觀點?？梢姽糯t(yī)家對于AM的辨證論治均有不同側(cè)重，但總體來說，病因多不外乎氣滯寒凝、氣虛血瘀、濕熱瘀結(jié)、腎虛，其中瘀血阻滯胞宮為主要病因，與肝、脾、腎三臟關(guān)系最為密切。治療以活血軟堅散結(jié)為主，在改善患者臨床癥狀方面取得了較為滿意的效果。但金哲教授博覽古籍，謹(jǐn)思慎行，經(jīng)過臨床40余年探索，總結(jié)發(fā)現(xiàn)雖然瘀血內(nèi)阻、不通則痛是AM的主要病機，但又常兼有痰濁之邪，痰濁內(nèi)阻，瘀血內(nèi)停，兩相搏結(jié)，提出“痰濕瘀結(jié)，積而成癥”的基本病機，確立了“化痰除濕，化瘀消癥”的治療原則，創(chuàng)制“川夏寧坤湯”運用于臨床，效果顯著[16]。現(xiàn)代社會女性因生活節(jié)奏過快，工作生活壓力較大，飲食不節(jié)，或三餐不定，或過食肥甘厚味，或暴飲暴食，脾胃受損，脾主運化，脾氣虧虛，運化失司，水濕內(nèi)停，聚而成痰，痰濕壅盛，阻滯氣機，氣機受阻，不能推動血行，瘀血內(nèi)生；加之現(xiàn)代剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)術(shù)等手術(shù)操作損傷胞宮沖任，離經(jīng)之血停滯胞脈，漸成瘀血，瘀阻胞脈，不通則痛，故見痛經(jīng)；痰濕瘀血搏結(jié)，日久成癥；痰濕瘀阻，不能啟動氤氳之氣，故不能攝精成孕；脾主統(tǒng)攝，脾氣受損，故見經(jīng)量增多。在治療上，一方面應(yīng)祛痰除濕，散壅通滯，調(diào)理沖任，從而滋養(yǎng)胞宮；另一方面，還需兼顧活血化瘀消癥，以復(fù)元通絡(luò)?；奠顫駷楣バ案局ǎ?jīng)期胞宮嬌嫩，不宜大量使用化瘀活血之品刺激。川夏寧坤湯方中夏枯草辛能散結(jié)，苦能瀉熱，配伍浙貝母、連翹化痰除濕，消散癥結(jié)。方中行氣之品不選柴胡、枳實、青皮以避免破氣，而以香附合用清熱散結(jié)，消腫止痛，且川芎、香附為藥對，香附走氣分、川芎走血分，同用能行氣消壅，調(diào)理沖任，“氣行則血行”。延胡索又與香附配伍，增強止痛之功。全方以夏枯草、川芎為君藥，浙貝母、連翹為臣藥，香附、延胡索為佐藥，共奏化痰祛濕、活血消痛之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，川芎有明顯的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[17]；連翹有抗菌、抗病毒、抗炎、抗氧化作用[18]；香附揮發(fā)油有輕度雌激素樣活性，以香附子烯的作用最強，這一作用可能是其治療月經(jīng)不調(diào)的主要機制之一[19]，香附流浸膏對多種實驗動物的離體子宮均有抑制作用，能使子宮平滑肌松弛，收縮力減弱，肌張力降低[20]；延胡索有明顯的鎮(zhèn)痛作用[21]。

本研究證實，川夏寧坤湯在改善AM痰濕瘀結(jié)證患者臨床癥狀，尤其是減輕痛經(jīng)疼痛程度、縮短痛經(jīng)持續(xù)時間、減少月經(jīng)量方面有顯著療效，效果優(yōu)于對照組(P<0.05)，還能降低血清CA125水平(P<0.05)，且無不良反應(yīng)，值得臨床推廣。但川夏寧坤湯對縮小子宮體積療效不明顯，考慮可調(diào)整處方佐使藥物，增加散結(jié)之品，以增進此方面的作用。另外，因本研究中發(fā)現(xiàn)，川夏寧坤湯對AM的療效優(yōu)勢主要體現(xiàn)在改善痛經(jīng)方面，可對其機制行進一步研究，這也為后續(xù)研究指出了方向。

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(本文編輯：曹志娟)

Clinical observation of Chuanxia-ningkun decoction on the treatment of adenomyosis with binding of phlegm-damp and static blood type

SUIConglu*,JINZhe,TONGQing,etal.

*DepartmentofGynecology,EastHospitalofBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100078

Objective To observe the clinical effects of Chuanxia-ningkun decoction on the treatment of adenomyosis(AM) with binding of phlegm-damp and static blood type. Methods 60 AM patients with binding of phlegm-damp and static blood type were randomly divided into two groups, the treatment group (n=33) was treated by Chuanxia-ningkun decoction, and the control group (n=27) was treated by Sanjie-zhentong capsules, continuously treatment for 3 months. The serum CA125, the symptom of dysmenorrheal and the menstrual blood loss (MBL) before and after treatment were compared in two groups. The improvement of dysmenorrheal was evaluated by the Cox Menstrual Symptom Scale(CMSS) and Numerical Rating Scale (NRS). The MBL was evaluated by Pictorial Blood Loss Assessment Chart (PBAC). The clinical comprehensive therapeutic effect was evaluated in two groups. Results The total effective rate in treatment and control group was 84.84% and 62.96% respectively, with statistical differences (P<0.05), and the curative effect in treatment group was superior to that in control group. The CA125 after treatment was decreased in two groups (P<0.05), and there was no statistical difference between two groups (P>0.05). The severity score and duration score of NRS, PBAC and CMSS after treatment were decreased in two groups, and the scores of NRS, CMSS were significantly lower than those in control group, with statistical differences (P<0.05). There was no statistical difference on uterine volume between before and after treatment in two groups (P>0.05). Conclusion Chuanxia-ningkun decoction has better therapeutic effects on AM with binding of phlegm-damp and static blood type, can effectively improve the symptom of dysmenorrheal, but with unapparent effects on decreasing CA125 and uterine volume.

Endometrium; Uterine gland; Chinese medicine therapy; Syndrome differentiation; Chuanxia-ningkun decoction

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.02.012

睢叢璐(1985—)，女，主治醫(yī)師，碩士。從事婦科臨床診療工作。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療子宮腺肌病、痛經(jīng)。

R711.710.531

A

1002-2619(2017)02-0212-05

2017-02-08)

△ 通訊作者：北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院婦科，北京 100078

1 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦科，北京 100029