沈鳴雁，蔣楨，盧芳燕，楊菊琴（.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州30009；.浙江省嘉興市第二醫(yī)院，浙江嘉興34000）

電子化療泵安全核查表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

沈鳴雁1，蔣楨2，盧芳燕1，楊菊琴2
（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009；2.浙江省嘉興市第二醫(yī)院，浙江嘉興314000）

總結(jié)電子化療泵安全核查表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用體會。根據(jù)文獻(xiàn)及電子化療泵產(chǎn)品說明書，分析多家醫(yī)院電子化療泵使用過程中發(fā)生不良事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，設(shè)計(jì)出電子化療泵安全核查表的初稿，通過專家評定、預(yù)試驗(yàn)及訪談護(hù)士使用感受后，形成最終的核查表。電子化療泵安全核查表使用前對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，將電子化療泵安全核查表應(yīng)用于2家醫(yī)院155例使用電子化療泵的患者。使用后，電子化療泵速度準(zhǔn)確率、PICC固定標(biāo)準(zhǔn)率及患者的依從性均有改善，與使用前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。護(hù)士對電子化療泵安全核查表的使用滿意度94.1%。

抗腫瘤藥；電子化療泵；核查表；質(zhì)量控制

惡性腫瘤靜脈化學(xué)治療（簡稱化療）時(shí)，對殺傷腫瘤細(xì)胞的作用呈時(shí)間依賴性的化療藥物，為維持最佳有效血藥濃度，增強(qiáng)抗癌細(xì)胞活性，降低化療藥物的不良反應(yīng)，臨床上多采用電子化療泵持續(xù)高濃度靜脈給藥[1-2]。根據(jù)加入藥物劑量的不同，電子化療泵使用時(shí)間一般在50 h以上，因此使用過程中風(fēng)險(xiǎn)客觀存在，需要進(jìn)行系統(tǒng)安全管理。安全核查表作為預(yù)防在復(fù)雜的、高強(qiáng)度場所的工作人員犯人為差錯(cuò)的工具[3]，近年來被廣泛運(yùn)用于重癥患者管理、外科手術(shù)交接等護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目中，取得了顯著的效果[4]。為規(guī)范護(hù)士對電子化療泵重要環(huán)節(jié)進(jìn)行安全核查，確?；颊甙踩?，筆者設(shè)計(jì)了《電子化療泵使用安全核查表》（以下簡稱核查表），2015年4月至6月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院和浙江省嘉興市第二醫(yī)院外科病區(qū)155例使用電子化療泵的患者中使用，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 設(shè)計(jì)思路與方法

3名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)和循證基礎(chǔ)的護(hù)士，通過檢索萬方、維普期刊、中國知網(wǎng)、Pubmed等數(shù)據(jù)庫關(guān)于“靜脈化療、化療泵、安全管理、核查表”的相關(guān)文獻(xiàn)55篇，閱讀電子化療泵（南通產(chǎn)）的產(chǎn)品說明書，對省內(nèi)2家三級甲等醫(yī)院2013年至2015年發(fā)生的電子化療泵不良事件進(jìn)行歸因分析，列出電子化療泵使用過程中發(fā)生不良事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，設(shè)計(jì)出核查表的初稿。首先邀請5名護(hù)理專家（專家資質(zhì)為具有本科及以上學(xué)歷、10年以上腫瘤科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、豐富質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)）評定，確保關(guān)鍵性的條目都包含其中。再隨機(jī)在36例使用電子化療泵的患者中使用核查表，試行期間發(fā)現(xiàn)，30%患者在喝水量一項(xiàng)上不達(dá)標(biāo)，對此，核查表上增加“喝水量200～300 ml”一項(xiàng)。最后，通過訪談獲取了12名護(hù)士的使用感受。最終確立了便攜式電子化療泵安全核查表，共4頁，正反打印，折疊后插入電子化療泵背包的可視窗內(nèi)。第1頁為患者信息、化療藥物信息、PICC管道信息、護(hù)士操作資質(zhì)和自身防護(hù)落實(shí)、化療前知情同意書與宣教落實(shí)、化療泵上泵和下泵的關(guān)鍵條目確認(rèn)，見表1。第2～4頁為使用過程中護(hù)士每4 h床邊核查的內(nèi)容，包括電子化療泵的儀器性能、已用劑量、PICC管道固定、化療并發(fā)癥、患者依從性等，見表2。

表1 便攜式電子化療泵安全核查表（第1頁）

表2 便攜式電子化療泵安全核查表（第2、3、4頁）

2 臨床應(yīng)用

2.1 人員培訓(xùn)與考核核查表使用前，科室?guī)Ы套o(hù)士負(fù)責(zé)對全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和考核。包括核查表使用方法、常用化療藥物知識、電子化療泵使用和報(bào)警處理方法、PICC置管期間的維護(hù)。培訓(xùn)方式以專題講座和床邊示范為主，共4學(xué)時(shí)，其中，專題講座1.5學(xué)時(shí)，操作示范2.5學(xué)時(shí)。培訓(xùn)后進(jìn)行操作考核，由護(hù)士長和帶教護(hù)士主考并點(diǎn)評。通過培訓(xùn)考核，各級護(hù)士掌握了電子化療泵的使用知識，能熟練按核查表要求進(jìn)行病情評估，達(dá)到了認(rèn)知和行為的一致。

2.2 核查表的使用將核查表應(yīng)用在兩院外科病區(qū)使用電子化療泵的患者。首次核查，醫(yī)生開具化療醫(yī)囑，靜脈藥物配置中心進(jìn)行藥物配置，將電子化療泵送入病區(qū)；由2名具有操作資質(zhì)的護(hù)士根據(jù)首頁條目獨(dú)立核對：先確認(rèn)護(hù)士自身防護(hù)落實(shí)、化療同意書已簽、化療相關(guān)宣教落實(shí)、化療藥物信息正確；再檢查化療泵及背包外觀完好、驅(qū)動(dòng)器在有效期內(nèi)、驅(qū)動(dòng)器與藥物容器的連接緊密、安裝新電池；最后，開機(jī)質(zhì)檢后根據(jù)醫(yī)囑輸入各項(xiàng)參數(shù)，打開報(bào)警，排氣到位，確認(rèn)無誤后雙簽名，將核查表對折放于化療泵便攜包背面可視窗內(nèi)（見圖1）。過程核查，上泵后，護(hù)士每4 h對照核查表所列項(xiàng)目，逐項(xiàng)查檢，包括：核實(shí)該時(shí)間段內(nèi)泵注速度準(zhǔn)確、PICC管固定妥當(dāng)、連接開關(guān)扣緊、管道連接緊密、止流夾打開、屏幕鍵上鎖、化療泵妥當(dāng)放置、評估患者依從性和不良反應(yīng)，并在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”，出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，妥善處理，做好相關(guān)護(hù)理記錄，特殊情況做好交接班。結(jié)束核查，化療泵“無液”報(bào)警，護(hù)士確認(rèn)藥物在預(yù)計(jì)時(shí)間用完，予關(guān)機(jī)→分離電子化療泵與PICC管道→PICC沖封管→分離泵頭→去電池、清潔泵頭→將儲液袋裝入雙層黃色醫(yī)療垃圾袋后封閉袋口、外貼化療廢棄物標(biāo)識。將核查表收回，放在護(hù)士站指定抽屜內(nèi)。

圖1 核查表折疊后插入化療泵背包的可視窗

2.3 質(zhì)量控制按照科室3級質(zhì)量控制進(jìn)行。責(zé)任護(hù)士每4 h核查電子化療泵的運(yùn)行情況，做好詳細(xì)交班，及時(shí)向責(zé)任組長反饋使用信息。責(zé)任組長每班評估患者化療泵運(yùn)行情況，檢查核查表填寫的完整性和正確率，指導(dǎo)護(hù)士工作；每周將回收的核查表信息錄入電腦，查找共性問題，向護(hù)士長反饋。護(hù)士長不定時(shí)稽查化療泵護(hù)理質(zhì)量，在月初的科務(wù)會議上，提出核查表運(yùn)行中的問題，討論改進(jìn)方法，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

3 效果評價(jià)

3.1 評價(jià)指標(biāo)

3.1.1 化療泵速度準(zhǔn)確根據(jù)電子化療泵的說明書，電子驅(qū)動(dòng)器速度誤差允許值±10%，將速度準(zhǔn)確率設(shè)±10%，即設(shè)置化療泵運(yùn)行速度4 ml/h，任意一時(shí)段加快或者減慢0.4 ml/h即速度不準(zhǔn)。準(zhǔn)確率=速度準(zhǔn)確的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.1.2 PICC固定標(biāo)準(zhǔn)管道S型固定，薄膜平整，沒有因活動(dòng)導(dǎo)致管腔扭曲、受壓，以致化療泵報(bào)警“堵塞”。標(biāo)準(zhǔn)率=PICC固定標(biāo)準(zhǔn)的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.1.3 患者對電子化療泵依從性完全依從：患者積極配合電子化療泵的管理；部分依從：患者配合大部分電子化療泵的管理；不依從：患者配合少部分電子化療泵的管理。

3.1.4 護(hù)士對核查表使用滿意度滿意度=選擇滿意的人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

3.2 結(jié)果2015年4月至6月，將核查表應(yīng)用于兩院外科病區(qū)使用電子化療泵的患者155例，共發(fā)放155張核查表，收回155張，全部填寫完整。34名責(zé)任護(hù)士參與使用，對核查表使用滿意度評價(jià)為94.1%，其中19名N0、N1護(hù)士滿意度評價(jià)為100%、15名N2～N4護(hù)士滿意度評價(jià)為86.7%。通過對2015年1月至3月兩病區(qū)使用電子化療泵患者160例的回顧性分析，比較核查表使用前后患者電子化療泵速度準(zhǔn)確率、PICC固定標(biāo)準(zhǔn)率見表3；比較核查表使用前后患者對電子化療泵的依從性見表4。

表3 核查表使用前后患者電子化療泵速度準(zhǔn)確率及PICC固定標(biāo)準(zhǔn)率比較例（%）

表4 核查表使用前后患者對電子化療泵的依從性比較

4 體會

4.1 核查表確保電子化療泵的使用安全靜脈化療是醫(yī)院不良事件發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域，與化療藥物本身的特殊性、治療群體身體狀況差、化療過程管理不到位等因素相關(guān)[5]。文獻(xiàn)[6]研究顯示，電子化療泵使用期間護(hù)士未及時(shí)巡視和運(yùn)行速度不準(zhǔn)確是患者投訴最多的問題?；煴檬褂脮r(shí)間長，涉及護(hù)士的各個(gè)班次，夜班護(hù)士人數(shù)少、工作量大，容易出現(xiàn)評估不及時(shí)和不到位?；熕幬锝?jīng)PICC管輸入體內(nèi)，患者白天能保持手臂不彎曲，夜間入睡后容易因手臂運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)管道受壓，繼而堵塞。核查表幫助護(hù)士依次對電子化療泵給藥環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵要素進(jìn)行核查，避免因護(hù)理技術(shù)水平差異所提供服務(wù)的不一致性，實(shí)現(xiàn)了環(huán)環(huán)有控制、步步有保障，確?；颊叩幕煱踩?。電子化療泵使用后，2名護(hù)士根據(jù)核查表進(jìn)行獨(dú)立核對，確保一致性的前提下避免相互干擾帶來的安全隱患。核查化療藥物信息、化療泵性能和各項(xiàng)參數(shù)設(shè)置、PICC管道信息，確認(rèn)患者知情同意與健康教育落實(shí)，還包含了經(jīng)常被護(hù)士遺漏的細(xì)節(jié)，如背包質(zhì)量不合格會導(dǎo)致化療泵跌落受損，不使用新電池化療中途自動(dòng)關(guān)機(jī)或數(shù)據(jù)丟失。護(hù)士定時(shí)排查有無發(fā)生下列影響泵注速度的情況：驅(qū)動(dòng)器與儲液裝置分離、止流夾關(guān)閉、PICC及化療泵管腔扭曲和受壓、屏幕鍵未上鎖、化療泵保存不當(dāng)?shù)取Υ嬖诨驖撛诘娘L(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行及時(shí)干預(yù)。化療泵使用結(jié)束時(shí)正確的處理，有助于減少下一位使用患者的風(fēng)險(xiǎn)。如核查表中所列“先關(guān)機(jī)再去除電池”，目的是使本次使用數(shù)據(jù)全部清除。此外，核查表還包含了護(hù)士職業(yè)防護(hù)和化療污染物的處理，進(jìn)一步規(guī)范了化療安全管理。表3結(jié)果顯示，核查表使用后患者化療泵速度準(zhǔn)確率、PICC固定標(biāo)準(zhǔn)率均優(yōu)于使用前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.2 核查表有助于規(guī)范護(hù)士的操作行為電子化療泵的護(hù)理具有專業(yè)性強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)高的特點(diǎn)，目前的護(hù)理教科書上沒有提及相關(guān)內(nèi)容和流程。趙志清等[7]調(diào)查顯示，只有10%護(hù)士在上崗前受過化療專業(yè)技能訓(xùn)練，大多數(shù)護(hù)士未經(jīng)培訓(xùn)就上崗執(zhí)行化療操作，這種現(xiàn)象在非腫瘤?？聘鼮閲?yán)重。實(shí)際工作中，筆者也發(fā)現(xiàn)護(hù)士即使接受過電子化療泵的培訓(xùn)，其效果會受時(shí)間和工作現(xiàn)場的忙碌而下降，尤其是低年資護(hù)士，對化療期間評估內(nèi)容掌握不全，重點(diǎn)不突出，是發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的高危人群。核查表通過表格形式展示，方便清晰，緊扣化療泵護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)，不僅統(tǒng)一了護(hù)理行為，還對低年資護(hù)士起到了參考和指導(dǎo)作用，有利于安全管理。通過不同層級護(hù)士對核查表使用評價(jià)發(fā)現(xiàn)，N0、N1護(hù)士（工作年限小于3年）對核查表的使用滿意度為100%。

4.3 鼓勵(lì)患者共同參與核查以提高化療依從性患者的依從性是影響化療安全的重要因素，依從性差會增加化療不良事件的發(fā)生率。使用核查表過程，通過邀請患者參與核查，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，提高患者對電子化療泵的認(rèn)知和依從性。使用化療泵前，護(hù)士根據(jù)患者的文化程度和需求進(jìn)行健康教育，傳播化療安全理念、介紹化療泵的構(gòu)造、指導(dǎo)自我管理知識和技能。運(yùn)行期間，護(hù)士每4 h評估時(shí)邀請患者一起參與（夜間患者入睡時(shí)除外），如妥善放置化療泵、不隨意操作化療泵、PICC穿刺側(cè)肢體盡量不長時(shí)間彎曲、保證飲水量等，對不依從行為予及時(shí)糾正?；熃Y(jié)束后，指導(dǎo)患者PICC的管理、增加營養(yǎng)、預(yù)防感染等居家護(hù)理事項(xiàng)，為下一次化療做準(zhǔn)備。表4顯示，核查表使用后患者的依從性好于使用前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.4 今后改善的方向分析核查表使用前后共發(fā)生44例泵注速度不準(zhǔn)，有34例PICC穿刺部位在肘下，容易因手臂運(yùn)動(dòng)發(fā)生管腔彎曲受折。在護(hù)理部的支持下，計(jì)劃全面推廣超聲引導(dǎo)下穿刺，選擇在肘上進(jìn)行PICC穿刺置管。

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R197.323

C

1671-9875（2017）04-0370-04

沈鳴雁（1981-），女，本科，主管護(hù)師.

2016-11-23

蔣楨，浙江省嘉興市第二醫(yī)院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.04.025