葉小云，湯巧敏（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009）

無縫隙姿勢(shì)控制對(duì)腦卒中偏癱患者肩痛的影響

葉小云，湯巧敏
（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009）

目的觀察無縫隙姿勢(shì)控制對(duì)腦卒中偏癱患者肩痛的影響。方法將238例腦卒中偏癱患者按住院時(shí)間先后分為對(duì)照組125例、觀察組113例，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加無縫隙姿勢(shì)控制。比較兩組患者肩痛發(fā)生率、肩痛程度和依從性。結(jié)果觀察組的肩痛發(fā)生率為14.2%、肩痛程度（5.94±0.93）分，均低于對(duì)照組，依從性高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)進(jìn)行患者依從性與肩痛程度相關(guān)性分析，r=-0.748,P＜0.01。結(jié)論腦卒中偏癱患者實(shí)施無縫隙姿勢(shì)控制能提升患者依從性，降低肩痛發(fā)生率及肩痛程度，促進(jìn)康復(fù)。

腦卒中；偏癱；肩痛；無縫隙姿勢(shì)控制；依從性

腦卒中后肩痛是在治療和檢查腦卒中患者手臂時(shí)，在關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末端出現(xiàn)的銳痛，在偏癱的各個(gè)分期均存在，尤其在早期患者處于弛緩期及無任何主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的情況下易發(fā)生，是常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]，嚴(yán)重影響患者的肢體康復(fù)鍛煉及預(yù)后。Adey-Wakeling等[2]研究提及腦卒中后肩痛的發(fā)生率25%～54%，偏癱肩痛不僅增加患者的痛苦，而且延緩上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，進(jìn)而影響患者日常生活活動(dòng)、行走和上肢功能康復(fù)治療進(jìn)展，延長(zhǎng)住院時(shí)間。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)偏癱后肩痛治療的研究有主動(dòng)或被動(dòng)肢體功能鍛煉[3]，放散狀體外沖擊波[4]，針刺中平、三間穴，口服低劑量的皮質(zhì)類固醇以及注射A型肉毒毒素等，但這些對(duì)癥治療的療效仍不理想。因而，臨床上普遍認(rèn)為肩痛的預(yù)防比治療更為重要。2016年3月至8月，本研究對(duì)腦卒中偏癱患者采用“無縫隙姿勢(shì)控制”干預(yù)，讓患者在治療和康復(fù)的整個(gè)過程中均能正確擺放良肢位、控制肢體角度和運(yùn)動(dòng)的方向，維持正確的運(yùn)動(dòng)模式，以有效降低肩痛的發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象本研究通過本院倫理委員會(huì)審核同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：本院住院腦卒中偏癱患者，年齡18～80歲；經(jīng)顱腦CT或MIR檢查，符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙；首次發(fā)病，病程7 d以內(nèi)，一側(cè)肢體癱瘓；患者知情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中前患有肩部疼痛、肢體感覺障礙，有嚴(yán)重的失語不能合作者，有明顯的意識(shí)障礙、精神病、癡呆等其他原因不合作者，有嚴(yán)重的心、腦、腎等功能不全者，骨折未愈合及愈合小于6個(gè)月，研究者認(rèn)為有其他不適合康復(fù)治療的疾病。2015年9月至2016年8月，符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者238例，按無縫隙姿勢(shì)控制干預(yù)前后進(jìn)行分組，2015年9月至2016年2月收治的患者125例為對(duì)照組，2016年3月至8月收治的患者113例為觀察組。對(duì)照組：男64例，女61例；年齡23～80歲；大專及以上23例，中學(xué)65例，小學(xué)及以下37例；腦梗死98例，腦出血27例。觀察組：男60例，女53例；年齡18～77歲；大專及以上19例，中學(xué)61例，小學(xué)及以下33例；腦梗死87例，腦出血26例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組患者入院后，做好入院評(píng)估，按腦卒中常規(guī)護(hù)理要求予系統(tǒng)健康教育，做好飲食、肢體良肢位、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)，與主管醫(yī)生溝通后向患者講授疾病知識(shí)。

1.2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加無縫隙姿勢(shì)控制干預(yù)。

1.2.2.1 成立無縫隙姿勢(shì)控制管理團(tuán)隊(duì)由醫(yī)療組長(zhǎng)1人、康復(fù)師1人、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)1人（推薦產(chǎn)生）組成無縫隙姿勢(shì)控制管理團(tuán)隊(duì)，康復(fù)師為組長(zhǎng)?？祻?fù)師依據(jù)中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南制定無縫隙姿勢(shì)管理流程，并對(duì)科室所有醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)考核，要求醫(yī)護(hù)人員掌握姿勢(shì)控制標(biāo)準(zhǔn)、疼痛評(píng)分（目測(cè)類比法）、患者治療依從性評(píng)價(jià)?？祻?fù)師和護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)無縫隙姿勢(shì)控制實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督及評(píng)價(jià)。

1.2.2.2 成立無縫隙姿勢(shì)控制醫(yī)護(hù)聯(lián)合小組將全科醫(yī)護(hù)人員按照職稱、?？浦R(shí)、專業(yè)技能、工作年限、工作能力并結(jié)合護(hù)士的性格特征，劃分為3個(gè)責(zé)任制無縫隙姿勢(shì)控制醫(yī)護(hù)合作小組。每組有6名護(hù)士和1名醫(yī)生、1名康復(fù)師，每組設(shè)置護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)擔(dān)任負(fù)責(zé)人，要求組長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)豐富、業(yè)務(wù)水平高，能夠?qū)Ρ窘M的護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，責(zé)任護(hù)士5人，進(jìn)行老、中、青搭配。根據(jù)病情及護(hù)士能力，每名護(hù)士分管6～8例患者，組長(zhǎng)對(duì)本組患者的姿勢(shì)控制情況進(jìn)行質(zhì)量控制，使患者在住院期間得到醫(yī)護(hù)一體化的小組責(zé)任制護(hù)理；醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病治療方案制定，共同參與患者依從性評(píng)價(jià)及肩痛評(píng)定、無縫隙姿勢(shì)控制教育、指導(dǎo)；康復(fù)師負(fù)責(zé)對(duì)患者、家屬進(jìn)行無縫隙姿勢(shì)控制全面教育、方法指導(dǎo)、患者依從性評(píng)價(jià)。

1.2.2.3 實(shí)施無縫隙姿勢(shì)控制患者入院后，責(zé)任護(hù)士向患者介紹住院的環(huán)境、科室、主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師、責(zé)任護(hù)士、同病房的病友等，消除患者的陌生感，建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)進(jìn)行偏癱肢體擺放的指導(dǎo)、監(jiān)督，對(duì)主要陪護(hù)者進(jìn)行培訓(xùn)及健康教育，告知姿勢(shì)控制對(duì)康復(fù)的重要性，取得患者及陪護(hù)者配合；教會(huì)患者根據(jù)目測(cè)類比法(visual analogue scale，VAS)[5]評(píng)定肩痛程度。主管醫(yī)生評(píng)估患者神經(jīng)功能，講解疾病過程，康復(fù)要求，必要時(shí)開立肩關(guān)節(jié)攝片醫(yī)囑。康復(fù)師每天查房并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)及評(píng)價(jià)。醫(yī)護(hù)聯(lián)合小組加強(qiáng)巡視，務(wù)必使患者臥床、坐位、站立、搬運(yùn)及日常生活訓(xùn)練等所有活動(dòng)時(shí)的姿勢(shì)維持和姿勢(shì)變換均能正確擺放良肢位、控制肢體角度和運(yùn)動(dòng)的方向，維持正確的運(yùn)動(dòng)模式。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 肩痛程度采用VAS評(píng)估疼痛，評(píng)分0～10分，0分為無痛，10分為劇痛。1～3分為輕度疼痛，可以忍受，不影響正常睡眠；4～7分為中度疼痛，能忍受，也不會(huì)對(duì)睡眠造成影響；8～10分為重度疼痛，伴有自主神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位，對(duì)患者睡眠造成很大影響，通常無法正常睡眠或極易從睡眠中痛醒，要求服用止痛藥。每天評(píng)定1次，疼痛變化時(shí)及疼痛對(duì)癥處理后再評(píng)價(jià)。以出院時(shí)出現(xiàn)持續(xù)疼痛、評(píng)分≥1分為效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.3.2 依從性采用林蓓蕾等[6]編制的社區(qū)腦卒中患者功能鍛煉依從性量表，從3個(gè)維度即與堅(jiān)持參與鍛煉有關(guān)的依從性、與鍛煉時(shí)主動(dòng)學(xué)習(xí)有關(guān)的依從性、與保持患者功能位有關(guān)的依從性，評(píng)價(jià)患者的治療依從性共14條目，每條目采用1～4級(jí)進(jìn)行評(píng)分，“根本做不到（1分）”“偶爾做得到（2分）”“基本做得到（3分）”“完全做得到（4分）”，14條目得分之和為依從性得分?！?2分為依從性好，28～41分為依從性一般，＜28分為依從性差。每天下午由組長(zhǎng)牽頭醫(yī)護(hù)聯(lián)合小組成員共同對(duì)患者當(dāng)天的依從性情況進(jìn)行評(píng)定，以出院時(shí)依從性作為效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肩痛發(fā)生率比較見表1。

表1 兩組患者肩痛發(fā)生率比較

2.2 兩組患者依從性情況比較見表2。

表2 兩組患者依從性情況比較例（%）

2.3 患者依從性與肩痛程度相關(guān)性經(jīng)Spearman相關(guān)分析，肩痛程度與患者依從性存在負(fù)相關(guān)，r=-0.748,P＜0.01。

3 討論

3.1 無縫隙姿勢(shì)控制保證康復(fù)護(hù)理的連續(xù)性無縫隙護(hù)理模式在1989年由美國(guó)佛羅里達(dá)州湖地醫(yī)療中心開始推行，醫(yī)護(hù)人員的一切工作都要圍繞著患者進(jìn)行服務(wù)，引導(dǎo)并且教育所有醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理過程中時(shí)刻以患者的健康為中心，對(duì)患者的安全一定要有最大程度的保證，并且同時(shí)也要充分體現(xiàn)出連續(xù)性的護(hù)理工作[7]。隨著護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，無縫隙護(hù)理越來越受到重視，很多的研究均顯示出無縫隙護(hù)理的優(yōu)勢(shì)。陳莉[8]的研究表明，無縫隙護(hù)理提高了鼻竇炎患者的護(hù)理質(zhì)量，減少了術(shù)后并發(fā)癥。紀(jì)慧[9]的研究顯示，無縫隙護(hù)理服務(wù)能提高腦卒中后臥床患者家庭照顧者相關(guān)知識(shí)水平與技能，減少臥床患者壓瘡的發(fā)生。羅南等[10]的研究顯示，無縫隙護(hù)理服務(wù)模式可以提高患者護(hù)理質(zhì)量和滿意度。張萌等[11]研究顯示，無縫隙護(hù)理服務(wù)模式能顯著增強(qiáng)孕產(chǎn)婦的信心。無縫隙姿勢(shì)控制是在良肢位的基礎(chǔ)上增加了更容易造成患者損傷的移動(dòng)環(huán)節(jié)的管理，覆蓋了患者整個(gè)住院過程，所以取得了更好的治療效果。通過無縫隙的姿勢(shì)控制可以及早糾正患者的不良姿勢(shì)，減輕患者不適感，使患者不僅在運(yùn)動(dòng)時(shí)維持正確的運(yùn)動(dòng)模式，同時(shí)在休息時(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)、日?；顒?dòng)時(shí)均能正確擺放良肢位、控制肢體角度和運(yùn)動(dòng)的方向，從而獲得連續(xù)性專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)與監(jiān)督，減輕患者家屬及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

3.2 無縫隙姿勢(shì)控制降低患者偏癱肩痛的發(fā)生腦梗死的發(fā)病率高，康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)緩慢，特別是肩痛不僅增加患者的痛苦，而且延緩上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，影響患者日常生活活動(dòng)、行走和上肢功能康復(fù)治療進(jìn)展，延長(zhǎng)住院時(shí)間。因此，腦卒中后偏癱患者的肩痛治療是患者康復(fù)的關(guān)鍵問題。尹偉華[12]的研究顯示，正確的肢體擺放對(duì)腦卒中后患者肩痛有預(yù)防作用。本研究對(duì)113例腦卒中偏癱患者實(shí)施無縫隙姿勢(shì)控制的結(jié)果表明，觀察組的肩痛發(fā)生率低、疼痛程度輕，優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），無縫隙姿勢(shì)控制對(duì)于偏癱肩痛的發(fā)生有良好的預(yù)防效果，而且對(duì)于肩痛發(fā)生的程度有減輕的作用。分析原因，一方面與無縫隙姿勢(shì)控制通過發(fā)揮姿勢(shì)控制醫(yī)護(hù)聯(lián)合小組的作用，制定了各級(jí)人員的職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，提高護(hù)理人員和患者的姿勢(shì)控制意識(shí)，讓醫(yī)護(hù)參與到患者的治療和護(hù)理中有關(guān)；另一方面與對(duì)患者實(shí)施了無縫隙的有側(cè)重性的姿勢(shì)控制護(hù)理，使患者獲得專業(yè)護(hù)理。

3.3 無縫隙姿勢(shì)控制提高患者對(duì)治療的依從性張海花等[13]的調(diào)查顯示，82%腦卒中偏癱患者難以保持良好的姿勢(shì)體位，76%患者由于知識(shí)缺乏，沒有采用良肢位擺放，38%患者覺得良肢位難以維持的原因是由于生活得不到家屬應(yīng)有的支持和照顧，還有16%腦卒中患者由于心理因素影響了良肢位擺放的依從性。醫(yī)護(hù)人員或家屬在給患者進(jìn)行各種被動(dòng)活動(dòng)、體位轉(zhuǎn)移等訓(xùn)練時(shí)的方法不正確是造成肩部損傷疼痛的重要原因[14]。通過臨床實(shí)踐反饋，取得康復(fù)治療效果是否獲得最大化，有賴于患者主動(dòng)參與程度的高低，即治療的依從性至關(guān)重要。本文就無縫隙姿勢(shì)控制過程中患者的依從性及肩痛發(fā)生情況進(jìn)行了觀察，比較兩組患者依從性與肩痛發(fā)生之間的相關(guān)性。結(jié)果顯示，觀察組患者依從性好（79.6%），患者依從性與肩痛呈負(fù)相關(guān)（r=-0.748,P＜0.01），即依從性越高，肩痛發(fā)生程度越輕。無縫隙姿勢(shì)控制增加了醫(yī)護(hù)人員與患者的直接接觸時(shí)間，對(duì)患者治療過程中進(jìn)行全程干預(yù)，提高了患者對(duì)疾病和康復(fù)知識(shí)的認(rèn)知，從而提升患者對(duì)疾病的治療態(tài)度和重視程度，當(dāng)患者出現(xiàn)問題或疑問時(shí)，可以第一時(shí)間與醫(yī)護(hù)人員溝通，避免各項(xiàng)活動(dòng)中損傷，提高治療安全性和有效性。

3.4 局限性開展無縫隙姿勢(shì)控制使團(tuán)隊(duì)工作量增加，尤其護(hù)士，且對(duì)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)、溝通能力提出了更高的要求，需要通過醫(yī)院層面的人力配置、激勵(lì)及培訓(xùn)手段進(jìn)行解決，今后將對(duì)合理排班、建立更多的溝通渠道、提供更全面的姿勢(shì)控制指導(dǎo)等方面進(jìn)行優(yōu)化，從而確保為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

[1]劉亞楠.腦卒中患者肩痛的原因分析及康復(fù)訓(xùn)練方法[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2012,12(6):1361.

[2]Adey-Wakeling Z,Crotty M,Shanahan EM.Suprascapular nerve block for shoulder pain in the first year after stroke:a randomized controlled trial[J].Stroke,2013,44(11):3136-3141.

[3]欽曉英,葛秋華,葉祥明.中藥熏洗結(jié)合中頻電療治療偏癱后肩痛的療效觀察[J].護(hù)理與康復(fù),2015,14(5):461-463.

[4]陳慶梅,楊衛(wèi)新.放散狀體外沖擊波治療腦卒中后肩痛38例[J].交通醫(yī)學(xué),2011,25(3):266-267.

[5]高真真,徐道明,李彥彩,等.針刺結(jié)合肩部控制訓(xùn)練對(duì)腦卒中后肩痛的康復(fù)療效觀察[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2014,29(4): 370-372．

[6]林蓓蕾,張振香,孫玉梅,等.社區(qū)腦卒中患者功能鍛煉依從性量表的編制及信效度檢驗(yàn)[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué),2013,28(6): 574-578.

[7]徐瓊英.無縫隙護(hù)理模式在急診科應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28(10):14-15.

[8]陳莉.無縫隙護(hù)理在提高鼻竇炎手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2014,18(18):62-65.

[9]紀(jì)慧.腦卒中后臥床病人實(shí)施無縫隙護(hù)理服務(wù)預(yù)防壓瘡形成的研究[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2011,30(9):1341-1343.

[10]羅南,李溪晶.無縫隙護(hù)理服務(wù)模式在CCU的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2011,27(1):72-73.

[11]張萌,王靜波,王慶碧.“三位一體”無縫隙護(hù)理服務(wù)模式對(duì)孕產(chǎn)婦分娩方式的影響[J].護(hù)理與康復(fù),2015,14(12):1140-1142.

[12]尹偉華.正確肢體擺放預(yù)防腦卒中后患者肩痛的臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2008,24(14):19-20.

[13]張海花,何愛娟.腦卒中患者對(duì)良肢位擺放依從性的調(diào)查分析[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2013,21(5):393-394.

[14]Niessen MH,Veeger DH,Meskers CG,et al.Relationship among shoulder proprioception,kinematics,and pain after stroke[J]. Arch Phys Med Rehabil,2009,90(9):1557-1564.

R493

A

1671-9875（2017）04-0359-03

葉小云(1967-),女,本科,副主任護(hù)師,科護(hù)士長(zhǎng).

2016-11-25

浙江省教育廳一般科研項(xiàng)目,編號(hào):Y201534617

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.04.021