鄧智華

【摘 要】在市場經(jīng)濟(jì)體制改革的大環(huán)境下，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大的變化， “看病難，看病貴”是當(dāng)今社會突出矛盾之一。2009年開始，我國頒布了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》，新醫(yī)改由此拉開了序幕。它的實(shí)施沖擊著公立醫(yī)院各方面工作的開展，財(cái)務(wù)管理作為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的核心，卻一直都是醫(yī)院發(fā)展的弱項(xiàng)，這在一定程度上阻礙了醫(yī)療體制的進(jìn)一步深化改革。本文就當(dāng)前在新醫(yī)改環(huán)境下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理普遍存在的幾點(diǎn)問題進(jìn)行了分析，并有針對性地提出了一些具體的降低醫(yī)院運(yùn)營成本，優(yōu)化資金運(yùn)行效率，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平的策略，這對優(yōu)化公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，促進(jìn)醫(yī)院長期良性發(fā)展有一定的參考價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】新醫(yī)改；公立醫(yī)院；財(cái)務(wù)管理

一、我國公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的現(xiàn)狀

從近年的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革情況來看，新醫(yī)改要求重點(diǎn)突出公立醫(yī)院必須突出公益性，但在市場經(jīng)濟(jì)的影響下，其經(jīng)營上出現(xiàn)了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)與市場經(jīng)濟(jì)的雙重特點(diǎn)。多數(shù)公立醫(yī)院經(jīng)營長期處于入不敷出的狀態(tài)，主要原因是很多公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)人員對財(cái)務(wù)管理的必要性和重要性認(rèn)識不足，經(jīng)營過程中不重視醫(yī)院的實(shí)質(zhì)經(jīng)濟(jì)效益，財(cái)務(wù)管理水平不能適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)對醫(yī)院的發(fā)展要求，主要表現(xiàn)在這幾方面：

1.盲目過度舉債經(jīng)營，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)加劇。根據(jù)新醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的要求，全國大多數(shù)公立醫(yī)院近年來基本上都執(zhí)行了藥品零差價(jià)，藥品加成收入取消，醫(yī)院收益進(jìn)一步降低。而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2001年版）實(shí)行10多年來未變，已存在不少弊端，與當(dāng)前的物價(jià)水平格格不入。但現(xiàn)階段政府對公立醫(yī)院的財(cái)政投入同日益增長的實(shí)際需求卻相差甚遠(yuǎn)。在激烈的市場競爭下，公立醫(yī)院為求自身的生存和發(fā)展，只能拓寬籌資渠道，多方籌資，使得醫(yī)院的負(fù)債率不斷上升，負(fù)債經(jīng)營給醫(yī)院帶來很大的償債和付息壓力，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)劇增。

2.預(yù)算控制不到位，缺乏科學(xué)的預(yù)算管理。公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，缺乏科學(xué)的預(yù)算管理意識，醫(yī)院預(yù)算往往是機(jī)械地在上一年預(yù)算數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行簡單的增減，隨意性較大，旨在完成當(dāng)年預(yù)決算報(bào)表上報(bào)有關(guān)部門。醫(yī)院預(yù)算在實(shí)際執(zhí)行中也不到位，且缺乏有效的監(jiān)督和考核，因此公立醫(yī)院預(yù)算管理多流于形式，導(dǎo)致資金運(yùn)行效率低下。

3.成本核算簡單粗放。當(dāng)前，多數(shù)公立醫(yī)院的成本核算在實(shí)際操作中，僅限于對各科室的收入及費(fèi)用實(shí)行簡單的統(tǒng)計(jì)與計(jì)算，在計(jì)算費(fèi)用成本時把花費(fèi)的直接費(fèi)用納入到核算體系中，但是關(guān)于間接費(fèi)用，卻沒有根據(jù)實(shí)際情況，直接劃分到相應(yīng)的責(zé)任部門上，換言之，這只是核算了科室的責(zé)任成本，并不是全成本核算。在計(jì)算過程中，提取的核算數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)會計(jì)核算的數(shù)據(jù)也不一致，最后得出的核算結(jié)果也不能進(jìn)行成本分析，對指導(dǎo)科室和醫(yī)院成本控制意義不大。

4.固定資產(chǎn)管理漏洞多，賬賬不符、賬實(shí)不符的情況時有出現(xiàn)，固定資產(chǎn)真實(shí)使用狀況不明，管理決策依據(jù)缺乏有效、可靠的基礎(chǔ)。其一，醫(yī)院雖制定了相關(guān)的固定資產(chǎn)管理制度，但多數(shù)公立醫(yī)院在實(shí)踐中未能結(jié)合實(shí)際情況對固定資產(chǎn)的購置進(jìn)行詳細(xì)的可行性分析，盲目購置導(dǎo)致占用大量資金。其二，固定資產(chǎn)核算方法不完善，核銷不及時造成固定資產(chǎn)數(shù)據(jù)失真。例如，固定資產(chǎn)從購進(jìn)到安裝驗(yàn)收需要一定的時間，特別是房屋建筑物建設(shè)期跨度更長，由于設(shè)備或后勤科室人員缺乏財(cái)務(wù)意識，不及時報(bào)賬，造成賬實(shí)不符。一些醫(yī)療設(shè)備在損壞后，沒有及時履行規(guī)定的核銷手續(xù)，不經(jīng)報(bào)告審批就隨意報(bào)廢，使得醫(yī)院財(cái)務(wù)賬上有金額反映但無實(shí)物。其三，在資產(chǎn)清查中盤盈或盤虧的固定資產(chǎn)未及時上報(bào)審批，造成資產(chǎn)金額與實(shí)物狀況不符，嚴(yán)重影響到報(bào)表的真實(shí)性。

5.公立醫(yī)院資金管理方式和手段落后，資金管理機(jī)制和制度不完善。日常資金調(diào)控缺乏監(jiān)督控制，過度采購導(dǎo)致資金周轉(zhuǎn)緩慢，使用效率低。

6.醫(yī)院管理層對財(cái)務(wù)工作不重視，管理觀念落后，財(cái)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)低，財(cái)務(wù)工作缺乏分析。作為國有資產(chǎn)的管理者的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)缺乏現(xiàn)代管理觀念，對財(cái)務(wù)知識知之甚少。因而一直以來，大部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對財(cái)務(wù)工作重視不夠，很多醫(yī)院將財(cái)務(wù)人員定位為行政后勤人員，輕培養(yǎng)，少重用，使財(cái)務(wù)人員很少有機(jī)會接受前瞻性、系統(tǒng)性的培訓(xùn)，從而在一定程度上制約了行業(yè)財(cái)經(jīng)管理隊(duì)伍素質(zhì)的提升。在進(jìn)行各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)決策時也未進(jìn)行財(cái)務(wù)分析，盲目經(jīng)營，這就導(dǎo)致醫(yī)院成本高、浪費(fèi)情況嚴(yán)重，資金周轉(zhuǎn)困難，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益差，無法適應(yīng)社會需求。另外，醫(yī)院財(cái)務(wù)工作模式多年來一成不變，隨著我國醫(yī)療體制改革的推進(jìn)，傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理模式已明顯滯后于發(fā)展的需求。主要表現(xiàn)在醫(yī)院財(cái)務(wù)人員在日常工作中只是對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)進(jìn)行記錄、核算以及事后簡單分析，可以說基本上只知道財(cái)務(wù)核算，卻不能利用財(cái)務(wù)知識對經(jīng)營過程中出現(xiàn)的財(cái)務(wù)問題進(jìn)行分析。當(dāng)發(fā)現(xiàn)財(cái)務(wù)報(bào)表中出現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)異常時，經(jīng)常是遇而不解，財(cái)務(wù)監(jiān)督不到位，對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)決策更提不出有含金量高的分析及建議。

二、優(yōu)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的策略

綜上所述顯而易見，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入的今天，經(jīng)濟(jì)市場對公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出了更高的要求和挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院不再是依附國家生存，而是由醫(yī)院管理者進(jìn)行經(jīng)營管理，自負(fù)盈虧的相對獨(dú)立組織。那么公立醫(yī)院如何才能在實(shí)踐中實(shí)現(xiàn)社會和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏發(fā)展呢？作者認(rèn)為，在新醫(yī)改環(huán)境下，公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身的發(fā)展戰(zhàn)略、內(nèi)外部環(huán)境，認(rèn)清醫(yī)院在運(yùn)營過程中的存在問題，做好以下工作，加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理。

1.醫(yī)院業(yè)務(wù)收入雖受國家政策限制，而支出卻受市場支配，負(fù)債經(jīng)營需謹(jǐn)慎。在進(jìn)行負(fù)債決策時，作為醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員要從醫(yī)院自身經(jīng)營情況出發(fā)，預(yù)測醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益以確定在償債期間的實(shí)際經(jīng)濟(jì)能力和現(xiàn)金流量情況，并對投資項(xiàng)目的效益進(jìn)行嚴(yán)格測算，為領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。一旦資金投入后，要加強(qiáng)對資金的動態(tài)管理，資金的投放要有計(jì)劃有步驟進(jìn)行，隨時掌握資金使用情況，進(jìn)一步維護(hù)資金的安全完整，盡可能把財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)降至最低限度。

2.實(shí)施全面預(yù)算管理，嚴(yán)格監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行，完善預(yù)算編制。醫(yī)院預(yù)算由收入和支出預(yù)算組成，所有收支全部納入預(yù)算管理。應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，分別以不同的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理估算收入。支出預(yù)算應(yīng)以文件、計(jì)劃、合同、協(xié)議等為依據(jù)，按照歸口管理的原則編制。預(yù)算編制完成后，交醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審核，最后報(bào)上級批復(fù)后實(shí)施。在執(zhí)行預(yù)算過程中，加強(qiáng)預(yù)算監(jiān)督，要求各科室收入做到應(yīng)收則收、應(yīng)收不漏；對醫(yī)用耗材、藥品采購和日常費(fèi)用開支進(jìn)行嚴(yán)格控制。在做好預(yù)算執(zhí)行的同時，進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況的分析，了解預(yù)算完成程度和偏離原因，督促各部門自覺提高預(yù)算執(zhí)行的有效性。另外，有效的全面預(yù)算管理還應(yīng)建立必要的激勵機(jī)制，以充分發(fā)揮財(cái)務(wù)預(yù)算的有效性。

3.由于公立醫(yī)院一直以來的部分成本核算存在重大弊端，因此部分成本核算轉(zhuǎn)變?yōu)槿娉杀竞怂闶鞘袌鼋?jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求。全面成本核算要求創(chuàng)新核算方法，規(guī)范科室之間成本分?jǐn)偟挠?jì)算，同時還要依靠醫(yī)院財(cái)務(wù)核算軟件及HIS 系統(tǒng)、物資管理和固定資產(chǎn)管理等系統(tǒng)提供精準(zhǔn)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，保證成本核算數(shù)據(jù)與會計(jì)核算數(shù)據(jù)一致性。實(shí)行全面成本核算既可以提高成本核算的正確性和效率性，也能定期分析各科室的收入結(jié)構(gòu)、診次成本、床位日成本和收益能力等，為績效考核提供科學(xué)依據(jù)。

4.加強(qiáng)固定資產(chǎn)的管理。醫(yī)院在購置固定資產(chǎn)時，應(yīng)進(jìn)行調(diào)研論證，做好固定資產(chǎn)效益分析，準(zhǔn)確評估固定資產(chǎn)所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益，投資回報(bào)率、回收年限及殘值等。健全固定資產(chǎn)賬卡登記管理制度，做好固定資產(chǎn)明細(xì)賬和固定資產(chǎn)卡片，明細(xì)賬和固定資產(chǎn)卡片要與總賬相符。財(cái)務(wù)部門要嚴(yán)格按照新醫(yī)院會計(jì)制度下權(quán)責(zé)發(fā)生制的會計(jì)核算準(zhǔn)則進(jìn)行固定資產(chǎn)核算，固定資產(chǎn)購入或因工程建設(shè)期長而未能及時開票的情況下，可先填寫固定資產(chǎn)驗(yàn)收單登記固定資產(chǎn)數(shù)量增加，財(cái)務(wù)人員憑發(fā)票、驗(yàn)收單或合理估計(jì)工程成本的方式進(jìn)行會計(jì)核算，保證固定資產(chǎn)賬實(shí)相符。定期開展固定資產(chǎn)清查制度，對各項(xiàng)資產(chǎn)實(shí)地盤點(diǎn)和清查。對于盤盈、盤虧和確需報(bào)廢的資產(chǎn)要按程序及時上報(bào)，經(jīng)批準(zhǔn)后調(diào)整固定資產(chǎn)賬目與金額，做到賬卡物相符。

5.資金是醫(yī)院業(yè)務(wù)活動持續(xù)運(yùn)行的保證，而財(cái)務(wù)部門作為資金的管理和執(zhí)行機(jī)構(gòu)，應(yīng)建立健全必要的資金管理制度和措施。積極合理組織收入，支出要按照批準(zhǔn)的預(yù)算和計(jì)劃所規(guī)定的用途，嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的財(cái)政、財(cái)務(wù)制度和開支標(biāo)準(zhǔn)及開支范圍。各項(xiàng)資金的使用要劃清資金渠道，分別列支。購置醫(yī)療儀器設(shè)備和藥品耗材，要有分析有計(jì)劃，避免盲目造成資金浪費(fèi)。同時，要加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督及審計(jì)制度，強(qiáng)化資金管理，使有限的資金用在刀刃上。

6.首先，醫(yī)院管理者應(yīng)轉(zhuǎn)變管理理念，認(rèn)識到財(cái)務(wù)分析的重要性，提高認(rèn)識，從思想上重視財(cái)務(wù)工作，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的理解和支持是做好財(cái)務(wù)分析和監(jiān)督的組織保證。其次，作為財(cái)務(wù)人員必須擺脫只知財(cái)務(wù)核算不知分析運(yùn)用的傳統(tǒng)管理模式，立足于財(cái)務(wù)管理的高度，對現(xiàn)有財(cái)務(wù)信息、統(tǒng)計(jì)信息等數(shù)據(jù)，利用財(cái)務(wù)分析評價(jià)體系和科學(xué)的分析方法對醫(yī)院經(jīng)營狀況進(jìn)行綜合、動態(tài)、全面的對比分析。通過對財(cái)務(wù)報(bào)表以及其他核算資料進(jìn)行分析，能了解一定時期內(nèi)醫(yī)院的償債能力、營運(yùn)能力和發(fā)展能力，明確醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營成果；通過財(cái)務(wù)指標(biāo)的設(shè)置和分析可以找出影響醫(yī)院發(fā)展的各種因素，充分利用人力和物力資源，優(yōu)化資產(chǎn)結(jié)構(gòu)，提高盈利能力；通過對貨幣資金、應(yīng)收賬款、存貨、固定資產(chǎn)投資、應(yīng)付賬款、預(yù)算執(zhí)行、績效指標(biāo)完成情況等的分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)運(yùn)行過程中存在的問題，提出有效的解決辦法。最后，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)在很大程度上影響著醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的有效進(jìn)行。在新醫(yī)療體制改革下，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理環(huán)境發(fā)生了深刻的變化，因此財(cái)務(wù)人員必須適應(yīng)新形勢，努力提升專業(yè)素質(zhì)，在日常工作中不光要掌握扎實(shí)的專業(yè)知識，還應(yīng)了解相關(guān)稅收、法律法規(guī)、現(xiàn)代醫(yī)院管理等多方面的知識，及時掌握最新的財(cái)務(wù)信息，根據(jù)社會發(fā)展趨勢和醫(yī)院的具體情況進(jìn)行經(jīng)濟(jì)預(yù)測。同時，還應(yīng)創(chuàng)新思維，培養(yǎng)管理意識，充分發(fā)揮自己的專業(yè)知識，由原來的單一核算型會計(jì)的角色向醫(yī)院核算、預(yù)算、財(cái)務(wù)分析和監(jiān)督，參與決策的綜合性管理的角色進(jìn)行轉(zhuǎn)換，協(xié)助醫(yī)院管理者對醫(yī)院運(yùn)營目標(biāo)戰(zhàn)略的有效實(shí)施，并提供決策依據(jù)。

三、結(jié)語

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理活動的基礎(chǔ)，也是醫(yī)院經(jīng)營管理的中心環(huán)節(jié)。在經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和醫(yī)療體制改革不斷深入的今天，公立醫(yī)院受到市場經(jīng)濟(jì)的影響越來越大，公立醫(yī)院的經(jīng)營思想、經(jīng)營方式都必然在深度和廣度上發(fā)生變化。財(cái)務(wù)管理的好壞，直接關(guān)系到醫(yī)院的興衰成敗，這就需要不斷完善財(cái)務(wù)管理，在實(shí)踐中不斷探索、不斷創(chuàng)新，與時俱進(jìn)，最大限度地發(fā)揮醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的職能，以期實(shí)現(xiàn)控制成本，優(yōu)化資源配置，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和經(jīng)營管理水平，增強(qiáng)綜合競爭力，才能讓醫(yī)院能在激烈的市場競爭中生存發(fā)展。

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