孔慶玲

摘要：新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)是新農(nóng)合制度實施的主體，是新農(nóng)合惠民政策體現(xiàn)的載體，是依據(jù)有關(guān)制度和程序被準入為新農(nóng)合服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)。新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)按行政區(qū)域劃分為村、鄉(xiāng)、縣、市、省五等級，參保農(nóng)民醫(yī)療醫(yī)藥費報銷據(jù)此分級補償。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管措施和力度決定了新農(nóng)合制度落實的成效；加強對新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，在實踐中不斷創(chuàng)新措施，是確保新農(nóng)合基金安全有效使用的關(guān)鍵所在。

關(guān)鍵詞：定點醫(yī)療機構(gòu)；監(jiān)管；創(chuàng)新

新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)包括定點醫(yī)院和定點診所，在新農(nóng)合制度實施過程中，定點醫(yī)院承擔主要醫(yī)療服務(wù)和新農(nóng)合報銷補償工作，也是加強新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管的重要部分。遼寧省喀左縣自2006年開始開展新農(nóng)合工作，歷經(jīng)10年的建立與完善，取得了良好的效果，得到了政府和參合農(nóng)民的高度認可。但定點醫(yī)院和定點診所在執(zhí)行新農(nóng)合制度中也出現(xiàn)了很多問題，需要及時給予解決，否則將影響參合農(nóng)民的繳費積極性和新農(nóng)合制度的實施效果。

一、新農(nóng)合定點醫(yī)院和定點診所監(jiān)管體制情況

1. 醫(yī)院管理體制多樣，診所家族模式運行。各統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平不一樣，醫(yī)院管理體制多樣，有的統(tǒng)籌地區(qū)國有制醫(yī)院多，有的統(tǒng)籌地區(qū)國有民營體制多。醫(yī)院管理體制多樣化，對新農(nóng)合定點和監(jiān)管形成很大障礙。村級診所多以家族模式運行，診所負責(zé)人和醫(yī)生為同一人，在制度執(zhí)行和管理上存在隨意性，缺少服務(wù)公開化和透明度。

2. 定點標準難統(tǒng)一，準入機構(gòu)難監(jiān)管。新農(nóng)合有關(guān)政策和制度中對定點醫(yī)療機構(gòu)準入沒有明確要求，各統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)當?shù)匦l(wèi)生發(fā)展情況和醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平自行制定準入標準。為保證統(tǒng)籌地區(qū)參合農(nóng)民就醫(yī)方便，在執(zhí)行定點準入標準的同時，還要考慮參合農(nóng)民就近就醫(yī)。綜合因素考慮，準入的定點醫(yī)院和定點診所醫(yī)療服務(wù)水平參差不齊，監(jiān)管制度實施有差距。

3. 領(lǐng)導(dǎo)認識不到位，組織制度不健全。有的定點醫(yī)院院長對落實新農(nóng)合制度認識不到位，認為政策是國家的，受益是參合農(nóng)民的，與醫(yī)院沒有直接關(guān)系，對內(nèi)不做重視和強調(diào)，對外不做正確引導(dǎo)和宣傳。醫(yī)院新農(nóng)合管理組織制度不健全，有的醫(yī)院沒有專職人員負責(zé)新農(nóng)合工作，兼職工作人員居多，造成管理不協(xié)調(diào)，制度執(zhí)行不順暢。

4. 醫(yī)療服務(wù)水平有限，制度落實受影響。醫(yī)院和診所在發(fā)展過程，由于人員配備和經(jīng)費投入不足，導(dǎo)致醫(yī)院和診所的醫(yī)療服務(wù)不能滿足就醫(yī)患者的需求。雖然新農(nóng)合的開展給醫(yī)院和診所的發(fā)展帶來機遇，但有的醫(yī)院和診所并沒有從中謀求提高醫(yī)療水平，而是利用新農(nóng)合制度謀取效益和利益；不但沒有很好地落實新農(nóng)合制度，而且給新農(nóng)合基金的使用帶來安全隱患。

5. 監(jiān)管力度有待提高，參合農(nóng)民受益需保障。目前，定點醫(yī)院和診所的財務(wù)管理和醫(yī)療服務(wù)執(zhí)行有待提高，有的定點醫(yī)院是國有民營管理體制，聘請會計公司代理記賬，財務(wù)管理缺乏透明度，存有套騙新農(nóng)合基金的漏洞；有的定點醫(yī)院通過讓參合農(nóng)民掛床住院、巧立明目增加醫(yī)療醫(yī)藥費用、為參合農(nóng)民變更診斷就醫(yī)等方式增加醫(yī)院效益利潤；有的精神病患者把醫(yī)院當成敬老院，在醫(yī)院終老，期間不但自己住院就醫(yī)可以享受新農(nóng)合待遇，也為精神病醫(yī)院套騙新農(nóng)合基金提供了便利條件；定點診所多以家族模式運行，不設(shè)立對公賬戶，財務(wù)管理隨意性大；門診刷卡就醫(yī)會出現(xiàn)集中斂卡、刷卡現(xiàn)象，在集中刷卡買藥期間出售過期藥物或抬高藥價售賣。

二、創(chuàng)新措施，加強對定點醫(yī)院和診所的監(jiān)管力度

1. 深化醫(yī)療體制改革，統(tǒng)一管理模式。雖然醫(yī)改推行多年，但有的地區(qū)醫(yī)改程度不盡人意，醫(yī)院管理體制是醫(yī)改的瓶頸，財政回購有困難。醫(yī)改進度不理想的地區(qū)應(yīng)該借助國家推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的契機，借鑒成功經(jīng)驗，探索創(chuàng)新醫(yī)院管理模式，尋找適合當?shù)匦l(wèi)生事業(yè)發(fā)展的管理體制，為更好地落實新農(nóng)合制度做好基礎(chǔ)保障工作。統(tǒng)一的管理模式便于制定新農(nóng)合統(tǒng)一定點標準，便于新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)院和診所的監(jiān)督和管理，有利于保障新農(nóng)合基金的安全有效使用。

2. 加強認識，提高醫(yī)療服務(wù)水平。政府和新農(nóng)合主管部門應(yīng)該加強對定點醫(yī)院和診所負責(zé)人責(zé)任意識、服務(wù)意識的培訓(xùn)和引導(dǎo)，讓其認識到落實新農(nóng)合制度的重要性。新農(nóng)合制度落實情況決定了國家惠民政策的執(zhí)行情況，體現(xiàn)了參合農(nóng)民的受益情況，是考核當?shù)卣托罗r(nóng)合主管部門業(yè)績的重要指標之一，同時也會影響到醫(yī)院的良性發(fā)展。新農(nóng)合制度的實施一定程度上增加了醫(yī)院和診所的業(yè)務(wù)量、收入和效益，醫(yī)院和診所應(yīng)該借此契機加大對醫(yī)院人員和設(shè)備的投入，提高醫(yī)療服務(wù)水平，引導(dǎo)參合農(nóng)民理性就醫(yī)，選擇就近就醫(yī)，讓參合農(nóng)民在家門口就能享受良好的醫(yī)療服務(wù)，使醫(yī)院發(fā)展和參合農(nóng)民受益相得益彰。

3. 創(chuàng)新措施，加強對定點醫(yī)院和診所的監(jiān)管。

（1）對定點醫(yī)院監(jiān)管的手段主要有新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院簽訂的《服務(wù)協(xié)議》和有關(guān)制度規(guī)定?！斗?wù)協(xié)議》和有關(guān)制度執(zhí)行的主體具有主觀性，執(zhí)行起來就會有偏差，應(yīng)該針對制度執(zhí)行主觀性的問題加強法律方面的約束力。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)部門職能設(shè)置沒有執(zhí)法權(quán)限，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)可以向政府和相關(guān)部門申請執(zhí)法權(quán)，以加大對定點醫(yī)院和診所醫(yī)療服務(wù)行為的執(zhí)法效力。

（2）定點醫(yī)院和診所的財務(wù)管理狀況對新農(nóng)合基金能否安全有效使用起決定性作用。針對定點醫(yī)院和診所財務(wù)管理松散、不規(guī)范的問題，除了制度規(guī)范外還應(yīng)該加強財政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)對其進行監(jiān)督檢查，加大規(guī)范力度和處罰力度；定期或不定期對定點醫(yī)院的財務(wù)收支業(yè)務(wù)，包括藥品和醫(yī)療器械的購進銷出數(shù)量金額、銀行對賬單收支金額等進行檢查核對；加強對定點診所財務(wù)的規(guī)范，要求定點診所建賬立冊，準確無誤地記錄、報送門診刷卡藥品、補償金額的收支明細。在以后的工作中，應(yīng)該不斷加大對定點醫(yī)院和診所“錢袋子”的監(jiān)督管理，從“錢”入手，確保新農(nóng)合制度健康有序執(zhí)行，確保新農(nóng)合基金安全有效使用。

（3）定點醫(yī)院和診所對新農(nóng)合制度的執(zhí)行力雖然不斷加大和提高，但在利用制度執(zhí)行中的漏洞的方式方法也是推陳出新，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)該在日常工作中不斷創(chuàng)新舉措彌補漏洞，加強對定點醫(yī)院和診所的監(jiān)管。針對參合農(nóng)民掛床住院的問題，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的稽查科要下鄉(xiāng)入戶核對患者是否真實住院，對于定點醫(yī)院利用參合農(nóng)民信息假住院要嚴厲查處。對定點醫(yī)院巧立明目、變更患者入院診斷等方式增加參合農(nóng)民費用負擔，套騙新農(nóng)合基金的行為，聯(lián)合衛(wèi)生職能部門核查，一經(jīng)查實根據(jù)相關(guān)制度和規(guī)定給予處罰直至停止定點，情節(jié)嚴重的移交司法部門處理。針對精神病醫(yī)院和患者的特殊性體現(xiàn)出來的問題，要從人性化角度出發(fā)，調(diào)查核實精神病患者的住院信息及情況，對于精神病醫(yī)院利用患者的特殊性套騙新農(nóng)合基金的行為，視情節(jié)輕重給予從重處理。對定點診所門診刷卡買藥的監(jiān)督管理，要嚴禁臨時抬高藥價、嚴禁出售過期藥品、嚴禁出售假冒偽劣藥品；加強對定點診所門診刷卡報送信息的審查，確保信息的真實性，嚴厲處罰診所通過不正當渠道獲取參合信息代刷卡。通過實踐創(chuàng)新管理辦法，杜絕“上有政策，下有對策”現(xiàn)象的發(fā)生。

（4）為了更好地開展和完善社會事務(wù)，公示是必不可少的管理手段，是陽光行為的主要監(jiān)督方式。新農(nóng)合制度的有效落實，新農(nóng)合基金的安全使用，都離不開部門監(jiān)督、公眾監(jiān)督和社會監(jiān)督。監(jiān)督的作用是無限大的，它可以讓不法份子視而生畏，可以讓不法行為“見光死”。要打破現(xiàn)有公示制度僅要求醫(yī)院在醫(yī)院所在地公示本院參合患者新農(nóng)合報銷補償情況，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)可以嘗試匯總統(tǒng)計全縣參合患者住院信息，根據(jù)參合患者居住地進行地域公示，讓當?shù)卮迕裣嗷ケO(jiān)督住院信息的真實性。對于獲得大額補償?shù)膮⒑限r(nóng)民信息可以通過電視、網(wǎng)絡(luò)等媒體進行公示，起到宣傳和監(jiān)督的作用。對于社會監(jiān)督中的舉報行為給予保密和獎勵，形成人人參與新農(nóng)合，人人關(guān)注新農(nóng)合，促進新農(nóng)合制度在陽光下持續(xù)健康開展。

三、加強監(jiān)管，務(wù)實創(chuàng)新，確保新農(nóng)合制度受惠于民

隨著國家深化體制改革，加大農(nóng)村衛(wèi)生工作力度，新農(nóng)合制度會在各級政府和部門的共同努下，取得顯著成效。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)實踐工作情況，不斷加強對定點醫(yī)院和診所的監(jiān)督管理；務(wù)實創(chuàng)新，穩(wěn)中求進，探索行之有效的監(jiān)管辦法，推動新農(nóng)合工作健康有序開展，確保新農(nóng)合制度受惠于民，從根本上解決農(nóng)民就醫(yī)難，因病致貧、因病返貧的困境。

（作者單位：遼寧省喀左縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心）