王曉梅

[摘要] 盆腔淤血綜合征（PCS）是指盆腔靜脈曲張引起的，以慢性盆腔疼痛為主要癥狀的臨床癥候群，發(fā)病機制可能與解剖、內分泌等因素相關。PCS的診斷需依據詳細的病史、體格檢查及超聲多普勒、磁共振等檢查，目前磁共振成像是診斷PCS的最佳手段。藥物僅能短期緩解PCS的癥狀，傳統手術治療逐漸被安全、有效、微創(chuàng)的腔內介入治療所取代。本文就PCS診斷和治療方面的進展做一些綜述。

[關鍵詞] 慢性盆腔痛；盆腔淤血綜合征；診斷；腔內介入治療

[中圖分類號] R711 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）05-0159-04

慢性盆腔痛（chronic pelvic pain，CPP）是指病程超過半年，無規(guī)律性的盆腔痛。盆腔淤血綜合征（pelvic congestion syndrome，PCS）是一種由盆腔靜脈曲張引起的，以CPP為主要癥狀的臨床癥候群。Ganeshan A等[1]研究發(fā)現女性中約10%存在卵巢靜脈功能不全，其中60%進展為PCS[2]，超過30%的CPP是由PCS單一因素所致，其中只有40% 的CPP經過專科醫(yī)生診治[3]。因此，PCS逐漸被認為是育齡婦女CPP的潛在因素[4]。由于認識上的限制和診斷上的困難，臨床上PCS常被漏診或誤診，隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，PCS在治療上也有很大的進步，現將PCS診斷及治療進展進行綜述。

1 PCS的病因

PCS發(fā)病機制復雜，目前觀點認為是多個因素相互作用的結果。

1.1解剖學因素

盆腔的靜脈數量多、缺乏筋膜構成的外鞘、彈性差，極易擴張、返流，從而使血流淤積。雙側卵巢靜脈與盆腔靜脈溝通廣泛，但很少看到粗大異常的腹膜后靜脈回流入卵巢靜脈[5]。卵巢靜脈返流好發(fā)于左側，與左側卵巢靜脈直角回流進入左腎靜脈，以及靜脈瓣膜缺失率高有關。妊娠期循環(huán)血容量比非孕期增加1450 ml，卵巢靜脈壓力較非孕期增加3倍，故PCS好發(fā)于經產婦[6]。增高盆腔靜脈壓力的各種因素[7]，如慢性咳嗽、肥胖、持續(xù)負重、后位子宮、習慣性便秘等，均容易引起子宮陰道叢充血而導致PCS。

1.2循環(huán)因素

盆腔靜脈回流系統有豐富的交通支，只要回流通路上的血管，如下腔靜脈、腎靜脈、髂靜脈出現病變，就可能使得盆腔靜脈回流受限，從而導致盆腔靜脈曲張，繼而產生PCS。最常見的變異是胡桃夾綜合征、左髂靜脈壓迫綜合征[8]，少見的病因如先天性動靜脈瘺、肝硬化、下腔靜脈腫瘤血栓形成、門靜脈血栓、腎癌所致的左腎靜脈血栓形成等PCS[9]。

1.3內分泌因素

盆腔積液中存在有一定水平的雌、孕激素，雌激素是血管擴張劑，孕激素拮抗雌激素，導致盆腔血管平滑肌收縮。雌激素水平下降，一氧化氮釋放增加，導致血管平滑肌舒張，從而導致靜脈曲張[10]。盆腔靜脈曲張經歷了血管內膜和中層的纖維化、平滑肌增生和毛細血管內皮的增生[11]。孕期妊娠黃體和胎盤產生的大量雌、孕激素使盆腔靜脈極度擴張充血，故PCS常見于多次妊娠的女性。

2 PCS的診斷

通過詳細的病史、體檢及輔助檢查可明確診斷。

2.1臨床表現

典型的臨床癥狀有下腹墜痛、腰背部疼痛、深部性交痛，月經量増多、陰道分泌物増多等。下腹墜痛多發(fā)生于年輕的經產婦，晨輕暮重，常放射至腰骶部、會陰、大腿，經期、久站、久坐等癥狀加劇，平臥位或抬高下肢可緩解。性交時加重盆腔靜脈充血，因此PCS患者多有性交痛。婦科檢查陽性體征少，表現為外陰靜脈曲張，陰道黏膜可呈藍紫色，宮頸肥大淤血、舉痛，子宮多呈后位，對稱性增大、質軟。

2.2彩色多普勒超聲

由于簡便、無創(chuàng)、無射線，彩超逐漸成為臨床篩查PCS的主要方法。普通B超可以用來檢測盆腔解剖，彩色多普勒可以用來檢測盆腔血流[12]。盆腔靜脈叢正常的超聲學聲像為1～2條直徑<0.4 cm的直管狀結構，當盆腔靜脈直徑>0.5 cm，對預測盆腔靜脈曲張有一定的價值，但仍缺乏統一的盆腔靜脈擴張程度的評判標準，未制定盆腔靜脈淤血的客觀標準[13]。經腹或經陰道彩超診斷PCS的條件包括[14]：卵巢靜脈擴張（直徑超過4 mm）；卵巢靜脈遠心向或逆向血流；血流速度>3 cm/s；迂曲擴張的盆腔靜脈叢；擴張弓形靜脈，穿過子宮肌層，聯通雙側盆腔靜脈；瓦式動作時盆腔靜脈多普勒波形出現改變（提示瓣膜功能不全）；卵巢水腫增大，但與經典的多囊卵巢綜合征的聲像不同。

2.3 CT和MRI檢查

CT和MRI除了可以診斷PCS，還可以排除病因如胡桃夾綜合征、左髂靜脈壓迫綜合征等，同時還可以鑒別其他引起CPP的原因。CT檢查需要射線，因此備孕婦女應避免[15]。CT檢查需要用碘造影劑，要注意防治過敏反應；同時檢查前后要充分水化，減少造影劑對腎的損害。MRI檢查時都是仰臥位，因此敏感性低[14]。CT和MRI比彩超能更好的診斷迂曲擴張的盆腔靜脈、卵巢靜脈、闊韌帶靜脈曲張，但費用昂貴，而且不能進行治療。MRI圖像立體而直觀，而且無射線，是目前診斷盆腔淤血綜合征的最佳手段。

2.4盆腔靜脈造影

逆行選擇性卵巢靜脈造影是診斷PCS的金標準。經股靜脈或頸靜脈穿刺入路，瓦式動作下，行雙側卵巢靜脈、子宮靜脈、部分陰道靜脈及髂內靜脈造影，觀察靜脈直徑及返流情況。靜脈造影PCS的診斷標準是：近端注射造影劑通過卵巢靜脈返流到遠端的卵巢靜脈叢；直徑超過5～10 mm診斷為盆腔靜脈功能不全；卵巢靜脈叢淤血，甚至盆腔靜脈顯影超過中線，返流到外陰陰道靜脈或大腿靜脈[16]。該方法為有創(chuàng)檢查，適用于同時進行血管介入治療的患者。

2.5腹腔鏡檢查

腹腔鏡檢查是確認CPP的誘因，確診PCS的有效手段。文獻報道[17]，CPP中行腹腔鏡檢查診斷PCS的陽性率僅為20%。術中適當降低氣腹壓力，改為頭高腳低位，有助于診斷PCS。雖腹腔鏡可以診斷PCS，但畢竟是有創(chuàng)性檢查，不建議作為一線檢查手段。

3治療

包括一般治療、藥物治療、手術治療和腔內介入治療。

3.1一般治療

改變不良生活習慣，避免久站、久坐，糾正便秘，適當體育鍛煉加強盆底肌張力，調整體位促進盆腔靜脈回流，有利于盆腔癥狀的減輕或緩解。

3.2藥物治療

包括抑制卵巢功能、改善血管張力和對癥治療，但藥物治療僅能短期緩解，極易再次發(fā)作。安宮黃體酮抑制卵巢功能，增加血管張力，可減少盆腔淤血，癥狀緩解率達40%。促性腺激素釋放激素激動劑抑制卵巢功能、收縮血管能力強，可改善盆腔淤血，緩解性交痛，但長期使用會出現陰道干燥和情緒改變等癥狀，且費用高。Shokeir T等[18]對育齡期婦女使用依托孕烯進行治療，能有效緩解下腹痛，而且療效持久。改善血管張力的地奧司明為微?；?、純化的黃酮類化合物，可以降低毛細血管通透性，增加靜脈壁張力和毛細血管阻力，從而明顯緩解疼痛，對性交痛療效好。其他對癥治療藥物包括非甾體類藥物、中藥灌腸等。

3.3手術治療

常用的手術治療方案有子宮懸吊術等，但子宮懸吊術易復發(fā)，治療效果不理想，而子宮切除術則使患者再次生育受到影響，不適用于生育年齡的婦女。

3.4 腔內介入治療

腔內介入治療使盆腔曲張靜脈和卵巢靜脈主干及其屬支完全栓塞硬化，甚至同時處理左髂靜脈壓迫綜合征和胡桃夾綜合征。1993年，Edwards首先報道卵巢靜脈栓塞術治療PCS。由于栓塞治療效果確切，總治愈率40%～100%，復發(fā)率低于8%[1]，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，而且激素水平沒有明顯改變，月經周期和生育不受影響，介入治療PCS得到廣泛應用。腔內介入治療方法包括硬化治療、栓塞治療、球囊擴張成形術和支架植入術。盆腔曲張靜脈和卵巢靜脈可以行栓塞治療或硬化治療，左髂靜脈壓迫綜合征和胡桃夾綜合征可行球囊擴張成型術和支架植入術，美國靜脈論壇推薦彈簧圈栓塞和硬化劑治療PCS（ⅡB）[19]。Laborda A等[20]報道179例PCS治療的5年隨訪結果，臨床成功率94%，1/3患者癥狀完全緩解。金龍等[21]用彈簧圈和聚桂醇硬化劑治療28例PCS患者總臨床有效率為75%，并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%。腔內介入治療已逐漸成為PCS目前首選的治療方案，但還有待于更多的循證醫(yī)學研究其遠期療效[22]。

4結論

PCS是指盆腔靜脈曲張引起的，以慢性盆腔疼痛為主要癥狀的臨床癥候群。解剖學因素、循環(huán)因素和內分泌因素等與其發(fā)生有關，特征性的臨床表現為“三痛、兩多、一少”，彩超、CT及MR等有助診斷。藥物治療可以暫時緩解癥狀，傳統開放手術已經逐漸被安全、有效的腔內介入治療所取代。雖然有很多方法可以用來診斷和治療PCS，但依靠醫(yī)生的經驗來管理這些患者很難。社會心理問題、抑郁、焦慮往往和CPP有關，而且使患者的管理更加復雜，經常延誤準確的診斷和治療[23]。盡管盆腔靜脈栓塞的療效很確切，但仍有6%～31.8%的患者沒有因此受到實質性的減輕[24]。潛在的因素就是患者的多變性（包括社會心理問題）以及沒有完善的結局應對措施。但這并不能削弱盆腔靜脈栓塞治療作為目前PCS最佳治療方案的證據。因此，目前的治療方案還是基于實踐經驗而不是詳細的臨床試驗證據。有限的證據顯示栓塞治療長期有效性的可能，針對目前治療結果的更詳盡的分析正在進行中[25，26]。需更多的研究以選擇更完善的方案來治療這個會影響和干擾女性日常生活的綜合征，包括社會、性、心理問題。

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（收稿日期：2016-10-12）