郭強(qiáng)　申素綱　陳帥　李文星

[摘要] 腹型蕁麻疹作為特殊類型的急性蕁麻疹，臨床上較常見，其臨床表現(xiàn)典型，當(dāng)合并外科急腹癥時，易出現(xiàn)誤診、漏診，從而延誤治療時機(jī)。本文通過對我院1例腹型蕁麻疹并發(fā)急性胰腺炎患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)特征、治療方法及預(yù)后進(jìn)行分析及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)討論，進(jìn)一步提高對該病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療的認(rèn)識，盡量避免臨床上出現(xiàn)漏診、誤診。

[關(guān)鍵詞] 腹型蕁麻疹；急性胰腺炎；診斷；治療

[中圖分類號] R758.24 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）05-0127-02

急性蕁麻疹是皮膚科較為常見的局限性水腫反應(yīng)性疾病，發(fā)病率達(dá)20%，主要是由皮膚、黏膜小血管反應(yīng)性擴(kuò)張及滲透性增加而引起，兒童較為常見。腹型蕁麻疹作為特殊的一種，發(fā)病時以消化道癥狀較為明顯，當(dāng)并發(fā)外科急腹癥時，易出現(xiàn)誤診和漏診。本文現(xiàn)將我院收治的1例腹型蕁麻疹并發(fā)急性胰腺炎的病例報道如下，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以減少臨床誤診率及漏診率。

1 臨床資料

患者，男，26歲，因“全身泛發(fā)紅斑，風(fēng)團(tuán)伴瘙癢1 d，上腹部疼痛6 h”于2016年1月15日急診入院?；颊哂? d前進(jìn)食方便面后四肢及軀干泛發(fā)大小不等紅斑，風(fēng)團(tuán)，伴瘙癢，皮損可自行消退，不留痕跡。6 h前再次出現(xiàn)紅斑伴上腹部疼痛，惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，遂急診入院。自患病以來，精神欠佳，大小便正常?；颊呒韧w健，無過敏史及家族史。查體：T 36.8℃，P 75 次/min，R 19次/min，BP 122/83 mmHg，急性面容，軀干、四肢散發(fā)紅斑、風(fēng)團(tuán)，皮疹高出皮面，邊界清楚可觸及成片，風(fēng)團(tuán)處皮溫較高。皮疹壓之褪色，皮膚劃痕實(shí)驗(yàn)陽性，消退后無痕跡。腹部?？茩z查：腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹肌軟，肝脾肋下未觸及，上腹部壓痛（+），余腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征（-），叩診呈鼓音，移動性濁音（-），腸鳴音2次/min。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.0×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9.0×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)2.3×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.9×109/L，血紅蛋白155 g/L，血小板計(jì)數(shù)175×109/L。淀粉酶800 U/L，免疫球蛋白E 770 ng/mL，肝功能、腎功能離子及便常規(guī)未見明顯異常。影像學(xué)檢查：腹部彩超示：胰腺腫大，回聲不均勻，提示胰腺炎，肝、脾、雙腎未見明顯異常；CT示：胰周間隙模糊，考慮胰腺炎。經(jīng)皮膚科會診后診斷為蕁麻疹。結(jié)合病史、體征及輔助檢查，以“腹型蕁麻疹，急性胰腺炎”收治入院。

入院后，予禁飲食，營養(yǎng)補(bǔ)液，靜脈滴注糖皮質(zhì)激素、烏司他丁、生長抑素、葡萄糖酸鈣、維生素C、奧美拉唑及抗感染、抗組胺藥物、肌注苯海拉明等治療。

2 結(jié)果

治療4 d后，皮疹及腹痛癥狀逐步減輕消失。復(fù)查腹部彩超及CT，未見異常，淀粉酶恢復(fù)正常。遂痊愈出院。隨訪至今5個月，未見復(fù)發(fā)。

3 討論

蕁麻疹作為臨床上較為常見的變態(tài)反應(yīng)性疾病，至今其發(fā)病機(jī)制尚未完全確定，可能與藥物、飲食、感染、精神、物理和化學(xué)因素有關(guān)[1-3]。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的風(fēng)團(tuán)伴瘙癢。其中腹型蕁麻疹除上述癥狀外，還伴有腹痛、惡心、嘔吐等癥狀。其發(fā)病機(jī)制可能是由于過敏原刺激胃腸壁的肥大細(xì)胞，使其釋放大量炎性介質(zhì)，從而使胃腸黏膜血管及腺體分泌增加，在腸壁上也形成風(fēng)團(tuán)[4]。因此，早期除嗜酸性粒細(xì)胞和免疫球蛋白E的增高有診斷價值外，胃鏡檢查可顯示：胃腸道黏膜可見充血樣風(fēng)團(tuán)狀皮疹，以十二指腸降部表現(xiàn)明顯，也可作為診斷手段[5]。我院收治的此例患者食用方便面后，食物中的亞硝酸鹽等物質(zhì)作為過敏原接觸到胃腸道黏膜后，引起機(jī)體的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，使機(jī)體釋放大量的組胺、5-羥色胺等炎性介質(zhì)，胃腸道黏膜血管受累，致使毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管通透性增加，從而導(dǎo)致胃腸道黏膜功能異常，分泌增多，平滑肌收縮加快，出現(xiàn)痙攣，引起腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。唐慧[6]也認(rèn)為多種炎癥介質(zhì)也會造成胃腸道平滑肌痙攣，從而引起消化道癥狀。而胃腸道的癥狀與風(fēng)團(tuán)的出現(xiàn)無一致性，可前可后，可同時出現(xiàn)，在臨床，特別是急診要與外科急腹癥相鑒別，如胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎及膽道蛔蟲病。

對于腹型蕁麻疹首選藥物為糖皮質(zhì)激素[7-9]。腎上腺糖皮質(zhì)激素使機(jī)體對炎癥的耐受性增加，減輕炎癥反應(yīng)，且使炎癥后期的毛細(xì)血管增生得到抑制。因此有研究表明，腎上腺糖皮質(zhì)激素對于腹型蕁麻疹胃腸道炎性癥狀的減輕效果較明顯[10-12]。有研究報道[13]，建中屏風(fēng)湯治療腹型蕁麻疹有效。臨床遇到考慮腹型蕁麻疹的患者需詳細(xì)詢問病史、體征及輔助檢查，尋找病因及誘發(fā)因素，對患者的治療及預(yù)后特別重要[14]。

急性胰腺炎是臨床上常見的急腹癥，是由于多種原因如膽道疾病、飲酒、十二指腸反流、創(chuàng)傷等造成胰酶活化，使其對胰腺自身的消化，導(dǎo)致胰腺出現(xiàn)水腫、出血甚至壞死。其臨床表現(xiàn)為典型消化道癥狀，20%～25%的患者臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，并出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致發(fā)生多器官功能衰竭，危及生命[15]。此病例是腹型蕁麻疹引起急性胰腺炎，尚沒有明確的發(fā)病機(jī)制，推測原因可能是蕁麻疹的變態(tài)反應(yīng)影響壺腹部或Oddi 括約肌，導(dǎo)致膽汁逆流入胰腺，致使胰腺內(nèi)的胰蛋白酶原激活，胰蛋白酶作為活化劑激活其他蛋白酶，使胰腺自身消化，引起急性胰腺炎。或變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致胰腺血管通透性增加，胰腺微循環(huán)障礙，血流不暢，胰腺組織氧供應(yīng)不足，胰腺平滑肌痙攣，致使胰腺組織損傷引起急性胰腺炎。

對于急性胰腺炎的診斷，通過臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查血尿淀粉酶、影像學(xué)檢查，臨床上易確診。治療原則上，首先以非手術(shù)治療為主，禁飲食、胃腸減壓；容量復(fù)蘇，對于重癥胰腺炎進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)；必要的營養(yǎng)支持；敏感抗生素的應(yīng)用以及中藥治療。對于非手術(shù)治療無效，合并其他疾病的患者行手術(shù)治療。

總結(jié)此病例，腹型蕁麻疹合并急性胰腺炎診斷要點(diǎn)：①進(jìn)食后，患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的風(fēng)團(tuán)，此為蕁麻疹的典型臨床表現(xiàn)。②患者伴有腹痛、惡心、嘔吐消化道癥狀，考慮腹型蕁麻疹或外科急腹癥，此時可做纖維胃鏡檢查，觀察胃腸道黏膜是否有變化，以鑒別腹型蕁麻疹。此病例中患者皮疹出現(xiàn)在消化道癥狀之前，無較大的診斷意義。③此例患者實(shí)驗(yàn)室檢查、嗜酸性粒細(xì)胞和免疫球蛋白E增高，對于診斷蕁麻疹具有重要診斷價值。④血尿淀粉酶增高和特異性的影像學(xué)檢查，可確診此患者合并急性胰腺炎。

綜上，臨床上腹型蕁麻疹的患者一定要與急腹癥相鑒別[16]，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查有其他異常時，要考慮合并癥。對于少見疾病，要具有縝密的臨床思維，全面認(rèn)真分析疾病的病因、臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查及治療隨訪。對于腹型蕁麻疹合并急性胰腺炎的病例報道較少，特在此對該病的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)特征、治療方法及預(yù)后進(jìn)行分析及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)討論，盡量避免臨床上出現(xiàn)漏診、誤診，以減少住院時間，減輕患者負(fù)擔(dān)。

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（收稿日期：2016-12-26）