張紀蘭

[摘要] 目的 探討血乳酸與乳酸清除率監(jiān)測在急性顱腦損傷患者病情及預后評估中的應用價值。 方法 選擇74例急性顱腦損傷患者，所有患者在入院時、入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h均測定動脈血乳酸水平，根據(jù)入院時血乳酸水平分為乳酸正常組與乳酸升高組，觀察并比較兩組的預后，同時根據(jù)兩組預后結(jié)果分為死亡組與存活組，回顧性分析兩組血乳酸水平及乳酸清除率的差異。 結(jié)果 乳酸正常組患者存活率明顯高于乳酸升高組（P<0.05）；存活組患者入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h血乳酸水平均低于入院時（P<0.05或P<0.01）。存活組患者入院時、入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h各個時間點血乳酸水平均低于死亡組（P<0.05或P<0.01）；存活組患者入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h各個時間點乳酸清除率均明顯高于死亡組（P<0.05或P<0.01）。 結(jié)論 動脈血乳酸水平、乳酸清除率與急性顱腦損傷患者預后密切相關，監(jiān)測動脈血乳酸水平與乳酸清除率能有效評價患者的病情與預后。

[關鍵詞] 急性顱腦損傷；血乳酸；乳酸清除率；病情及預后評估

[中圖分類號] R651 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）05-0015-04

急性顱腦損傷是急診外科常見的疾病之一，其起病急，病死率高[1-2]。早期判斷顱腦損傷患者的病情程度是改善預后的關鍵[3-4]。以往臨床上常采用格拉斯哥評分（GCS）及影像學表現(xiàn)判斷急性顱腦損傷的病情及預后，其準確性高，但存在一定的滯后性，往往難以在早期進行判斷[5]。本研究通過監(jiān)測急性顱腦損傷患者血乳酸水平及乳酸清除率，回顧性分析其在早期判斷患者病情及預后評估中的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月～2016年6月期間在我院就診的急性顱腦損傷患者共74例。入組標準：（1）均有顱腦外傷史，通過CT或MRI確診顱腦損傷；（2）外傷6 h內(nèi)；（3）入院時GCS評分3～8分。排除標準：（1）合并其他重要臟器嚴重損傷；（2）伴有嚴重的慢性疾病者；（3）需要外科手術(shù)或生命體征難以維持者。根據(jù)入院時動脈血乳酸水平分為乳酸正常組（動脈血乳酸濃度≤2 mmol/L）33例，乳酸升高組（動脈血乳酸濃度>2 mmol/L）41例。兩組性別、年齡、入院時GCS評分等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組入院后均予以常規(guī)急性顱腦損傷治療，包括：心電監(jiān)護、吸氧、維持血壓、水電解質(zhì)及酸堿平衡，并予以維持腦灌注及營養(yǎng)支持，必要時予以脫水降顱內(nèi)壓等治療。

1.3 觀察指標及檢測方法

兩組分別在入院時、入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h測定動脈血乳酸水平，方法為使用動脈采血針取橈動脈或股動脈動脈血約0.2～0.3 mL送檢，檢測儀器使用德國GEM Premier血氣分析儀。計算血乳酸清除率，血乳酸清除率計算公式為：血乳酸清除率=（入院時血乳酸水平-入院后各個時間段測得的血乳酸水平）/入院時血乳酸水平×100%。觀察兩組1個月內(nèi)生存情況。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，組內(nèi)比較采用方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組預后情況比較

兩組均隨訪1個月，無失訪者，乳酸正常組患者存活率明顯高于乳酸升高組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.73，P<0.05）。

2.2 存活與死亡患者血乳酸水平及乳酸清除率比較

兩組74例，存活55例，死亡19例。存活組患者入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h血乳酸水平均低于入院時（P<0.05），死亡組患者入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h血乳酸水平與入院時比較無差異（P>0.05）。存活組入院時、入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h各個時間點血乳酸水平均低于死亡組（P<0.05或P<0.01）。存活組入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h各個時間點乳酸清除率比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），死亡組入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h各個時間點乳酸清除率比較，無統(tǒng)計學差異（P>0.05），存活組患者入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h各個時間點乳酸清除率均明顯高于死亡組（P<0.05或P <0.01）。

3 討論

近年來，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展及交通工具的更新?lián)Q代，我國顱腦外傷患者逐年增多，其發(fā)病率已位列全身外傷的第二位[6]。急性顱腦外傷病情發(fā)展迅速，病死率高，如不及時治療極易遺留并發(fā)癥，甚至直接威脅患者生命[7-9]。目前臨床上對于急性顱腦損傷患者一般采用監(jiān)測生命體征、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、止血換藥及降低顱內(nèi)壓等治療，但在治療過程中療效仍有限，死亡率仍較高，但過于激進的治療方案不但浪費醫(yī)療資源也會給患者家庭帶來嚴重的經(jīng)濟負擔，因此早期評估患者病情，對患者預后進行準確的評估事關重要。

以往，臨床對于急性顱腦損傷病情的評估常采用GCS評分或影像學檢查，但GCS評分與影像學檢查往往只能反映患者當前的病情程度，對疾病進展及預后的評估價值有限。近來臨床上有研究發(fā)現(xiàn)血糖與血清NSE在評價急性顱腦損傷患者病情及預后中具有一定的價值。劉俊[10]研究發(fā)現(xiàn)急性顱腦損傷后血糖>18 mmol/L以上，死亡率高達80%。王孝芳等[11]研究發(fā)現(xiàn)血清NSE含量可反映腦細胞損傷的程度。以上檢查方法雖然均有一定的價值但均有一定的局限性。血乳酸是提示機體組織灌注及氧供的重要生化指標，以其評價機體組織缺氧情況已得到臨床的廣泛認可[12]。急性顱腦損傷由于應激反應會導致全身炎癥反應從而引起機體凝血功能障礙，出現(xiàn)微循環(huán)內(nèi)形成血栓，從而引起組織缺血、缺氧，使血乳酸合成增多[13-15]。大鼠顱腦損傷模型試驗發(fā)現(xiàn)損傷的腦組織使用乳酸作為能量來源，其吸收乳酸的濃度是未受傷組織的2.5倍，因此臨床上有部分學者認為乳酸水平升高是導致病情惡化的主要原因，乳酸的清除速度與病情的嚴重程度有關，監(jiān)測乳酸水平及乳酸清除率對評估病情及預后的價值也受到關注[16-20]。

本研究監(jiān)測急性顱腦損傷患者血乳酸水平及乳酸清除率，結(jié)果顯示乳酸正常組患者存活率明顯高于乳酸升高組，存活組入院時、入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h各個時間點血乳酸水平均低于死亡組，存活組患者入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h各個時間點乳酸清除率均明顯高于死亡組。提示血乳酸水平高的患者死亡率高，這與高乳酸水平反映組織低灌注、從而繼發(fā)腦損害、腦細胞死亡等有關。同時死亡組各時間點的乳酸清除率明顯低于存活組，我們考慮急性顱腦外傷后患者出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征，進行干預治療后，患者如果癥狀得到控制，組織灌注改善，乳酸清除就會增多，而癥狀無法得到控制，乳酸仍然無法有效清除，患者病情會進一步惡化從而導致患者死亡[21-23]。因此，早期監(jiān)測動脈血乳酸水平與乳酸清除率能有效評價患者的病情與預后。本研究雖然取得一定的成果，但對于采用何種治療方案能有效提高血乳酸清除率仍不明確，需在下一步研究中加以完善。

總之，動脈血乳酸水平、乳酸清除率與急性顱腦損傷患者預后密切相關，監(jiān)測動脈血乳酸水平與乳酸清除率能有效評價患者的病情與預后。

[參考文獻]

[1] 陸寶瑩. 中西醫(yī)結(jié)合治療急性顱腦外傷患者的臨床對照研究[J]. 醫(yī)學信息，2015，28（40）：98-99.

[2] 左永波，徐愛民，蔡景五，等. 急診外科患者死亡原因分析[J]. 臨床急診雜志，2011，12（4）：226-227.

[3] Okorie ON，Dellinger P. Lactate：biomarker and potential therapeutic target[J]. Crit Care Clin，2011，27（2）：229-326.

[4] 趙湛元. 急性顱腦損傷患者凝血功能變化與顱腦損傷嚴重程度和預后的關系[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（13）：35-36.

[5] 文曉琴，游濤. 血清泌乳素檢測在急性顱腦外傷中的應用[J]. 醫(yī)學信息，2011，24（10）：6857.

[6] 楊建業(yè)，楊先清. 早期高壓氧聯(lián)合依達拉奉治療顱腦外傷臨床療效觀察[J]. 中國醫(yī)藥指南，2011，13（1）：60-61.

[7] 羅恒，王昌適，楊立堅. 血糖變化對急性顱腦外傷患者預后影響的研究[J]. 湖南師范大學學報（醫(yī)學版），2008， 5（1）：32-34.

[8] 龔國彪. 外部暴力性急性顱腦損傷院前及院內(nèi)急救與預后的相關性[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（7）：98.

[9] Salim A，Hadjizacharia P，Dubose J. Persistent hyperglycemia in severe traumatic brain injury：An independent predictor of outcome[J]. Am Surg，2009，75（1）：25-29.

[10] 劉俊. 血糖變化對急性顱腦外傷患者預后的影響[J]. 江西醫(yī)藥，2014，49（4）：300-301.

[11] 王孝芳，宋光太，胡居恒，等. 急性顱腦外傷患者血清NSE含量變化及臨床意義[J]. 放射免疫學雜志，2009， 22（1）：64-66.

[12] 于麗琴，馬星，楊蓉佳. 血乳酸水平和乳酸清除率與急診病情分層級預后的相關性分析[J]. 中華危重病急救醫(yī)學，2016，28（4）：339-343.

[13] Polat A，Parlakpinar H，Tasdemir S. Pretective role of aminogumidine on gentamicin-induced Acute renal failure in rats[J]. Act ahistochem，2006，108（5）：365-371.

[14] 師鏡峰. 早期血乳酸清除率與重度急性顱腦外傷患者預后的相關性分析[J]. 山西醫(yī)學雜志，2015，44（9）：1169-1170.

[15] Schulz MK，Wang LP，Tange M，et al. Cerebral microdialysis monitoring determ ination of normal and ischemic cerebralmetabolisms inpatients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J]. J Neurosurg，2000，93（5）：808-814.

[16] Jansen TC，van Bommel J，Bakker J. Blood lactate monitoring in critically ill patients：A systematic health technology assessment[J]. Crit Care Med，2009，37（10）：2827-2839.

[17] Arnold RC，Shapiro NI，Jones AE，et al. Multicenter study of early lactate clearance as a determinant of survival in patients with presumed sepsis[J]. Shock，2009，32（1）：35-39.

[18] Nguyen HB，Rivers EP，Knoblich BP，et al. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock[J]. Crit Care Med，2004，32（8）：1637-1642.

[19] Schurr A，Payne RS. Lactate not pyruvate is neuronal aerobic glycolysis end product an in vitro electro physiological study[J]. Neuroscience，2007，147（3）：613-619.

[20] Glenn TC，Martin NA，Horning MAL，et al. Actate：Brain fuel in human traumatic brain injury：A comparison with normal healthy control subjects[J]. Neurotrauma，2015，32（11）：820.

[21] Cardinal Fernndez PA，Olano E，Acosta C，et al. Prognosis value of lactate clearance in the first 6 hours of intensive medicine course[J]. Med Intensiva，2009，33（4）：166-170.

[22] Engstrom M，Schott U，Nordstrom CH，et al. Increased lactate levels impair the coagulation System-a potential contributing factor to progressive hemorrhage after traumatic brain injury[J]. J Neurosurg Anesthesiol，2006，18（3）：200.

[23] Billeter A，Turina M，Seifert B，et al. Early serum procalcitonin， interleukin-6，and 24-hour lactate clearance：Useful indicators of septic infections in severely traumatized patients[J]. World J Surg，2009，33（3）：558-566.

（收稿日期：2016-12-09）