張大偉，陳柏楠

尚德俊之四蟲片藥理分析

張大偉，陳柏楠

通過現(xiàn)代文獻(xiàn)檢索，將與尚德俊創(chuàng)立之四蟲片組分相同的方劑文獻(xiàn)進(jìn)行對比分析，并結(jié)合四蟲組分的藥理分析，總結(jié)四蟲的臨床功效，探討在血瘀-瘀毒病機(jī)以及活血化瘀治療體系中四蟲片的作用。

四蟲片；藥理；病機(jī)；血瘀；瘀毒

四蟲片是國醫(yī)大師尚德俊根據(jù)多年對中、西醫(yī)學(xué)理論的深刻見解于1964年所創(chuàng)用，一直作為山東省中醫(yī)院的院內(nèi)制劑在臨床廣泛使用。四蟲片為蟲類藥物重要代表方劑，主治周圍血管疾病、骨關(guān)節(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核、腸粘連，以及各種慢性瘀血炎癥、癌癥等。經(jīng)過多年實(shí)踐，四蟲片取得了確切的臨床療效，為了更好地闡釋國醫(yī)大師“血瘀癥”理論指導(dǎo)下的“活血化瘀”治療體系，有必要對四蟲片進(jìn)行系統(tǒng)研究，。

1 文獻(xiàn)研究

四蟲片的組成為蜈蚣、全蝎、土鱉蟲、地龍，功用為解毒鎮(zhèn)痙、活血化瘀、通絡(luò)止痛。其制備工藝是：將上述四味蟲類藥物等份研磨成細(xì)粉，加入蔗糖糖漿、干淀粉、淀粉泡騰劑等賦形劑制備而成。

檢索現(xiàn)代文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，關(guān)于四蟲的方劑數(shù)量繁多，四蟲的組成各異，梳理文獻(xiàn)中四蟲組成與尚德俊創(chuàng)建的四蟲片相同的方劑大約有8條，其主治、功效、服用方法、四蟲配比各有不同。見表1。

所有涉及上述四蟲藥物的方劑中，各方四蟲配比雖有不同，但總結(jié)其功效主要為：祛風(fēng)通絡(luò)、舒筋鎮(zhèn)痙、逐瘀止痛、解毒散結(jié)。主治范疇中包括頸椎腰椎疾病、血管性頭痛、骨關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤等，僅尚德俊教授所創(chuàng)四蟲片以治療周圍血管疾病為主。

2 組分藥物功效

地龍，又稱蚯蚓，性味咸、寒，主要具有清熱止痙、平肝息風(fēng)、平喘、通絡(luò)、利尿的功效。

全蝎，又稱全蟲，味辛而咸，性平，有毒。有熄風(fēng)止痙，攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛之功效。

蜈蚣，又稱天龍、百腳。性味辛溫，有毒。有熄風(fēng)鎮(zhèn)痙，攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛之功效。

土鱉蟲，又稱土元。性寒，味咸，有小毒。有破瘀血、續(xù)筋骨、消腫散結(jié)之功效。

表1 四蟲組成與尚德俊所創(chuàng)四蟲片相同的方劑比較

全蝎與蜈蚣兩藥均有毒，主歸肝經(jīng)，功效相同，故兩者多相須為用，成為臨床常用的藥對之一。

綜合四蟲功效，兼具活血通絡(luò)，攻毒散結(jié)，熄風(fēng)止痙的功效。

3 組分現(xiàn)代藥理研究

3.1 地龍 藥理研究發(fā)現(xiàn)，地龍有抗血栓、抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫、降壓、抗心律失常、鎮(zhèn)痛消炎等作用，在周圍血管疾病治療中主要是應(yīng)用其抗血栓、鎮(zhèn)痛、消炎的作用。地龍?bào)w內(nèi)溶栓成分主要是蚓激酶，其主要活性部分為蚯蚓纖維蛋白溶解酶，并具有抗凝、降纖作用[9-11]。地龍?zhí)崛∥锏逆?zhèn)痛效果與扶他林乳膠劑相當(dāng)[12]；地龍醇提物有顯著的抗炎作用，其有效部位可能屬于具有苯環(huán)結(jié)構(gòu)的化合物[13-14]。

3.2 全蝎 藥理研究發(fā)現(xiàn)，全蝎有鎮(zhèn)痛、抗驚厥、抗腫瘤、抗血栓、抗凝、調(diào)節(jié)免疫等作用，在周圍血管疾病中更多關(guān)注其鎮(zhèn)痛、抗凝、抗血栓、促纖溶的作用。蝎毒對內(nèi)臟痛、軀體痛、癌腫疼痛等均有確切的療效，對多種急、慢性疼痛有較強(qiáng)抑制作用[15-16]。全蝎純化液對凝血系統(tǒng)內(nèi)、外途徑具有明顯的抑制作用，此外研究表明全蝎純化液具有促纖溶活性而抑制血栓形成[17-18]。

3.3 蜈蚣 藥理研究發(fā)現(xiàn)其具有調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、抗動(dòng)脈硬化、改善血液流變學(xué)、抗凝的作用。王鑫國等[19]研究發(fā)現(xiàn)，蜈蚣水提物可升高血清NO水平，降低內(nèi)皮素并抑制平滑肌細(xì)胞分裂、增殖，從而起到抑制實(shí)驗(yàn)性動(dòng)脈粥樣硬化的作用。毛小平等[20]研究表明，蜈蚣可使實(shí)驗(yàn)小鼠凝血時(shí)間延長，微血管開放數(shù)明顯增加，微血管口徑增大。

3.4 土鱉蟲 藥理研究發(fā)現(xiàn)，其具有抗凝、抗栓、抗氧自由基及保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用。李興暖等[21]研究表明，土鱉蟲纖溶活性蛋白能部分抑制凝血途徑，激活纖溶系統(tǒng)，抑制血栓形成。朗杰等[22]研究發(fā)現(xiàn)，土鱉蟲能明顯提高t-PA活性，同時(shí)也提高纖溶酶原活性。王玉榮等[23-24]發(fā)現(xiàn)土鱉蟲的活性組分F2-2具有延長家兔血漿APTT/PT/TT、降低FIB、降低血小板聚集率、延長凝血啟動(dòng)時(shí)間并降低最大凝固程度以及增加大鼠離體血管環(huán)張力的作用；而且表現(xiàn)出一定程度的血管內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)作用。

綜合現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，針對周圍血管疾病，四種蟲類藥物合用有抗血栓、抗凝、改善血液流變學(xué)、降低血脂、抗氧自由基及保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、調(diào)節(jié)免疫、鎮(zhèn)痛、消炎等多重作用，這些作用是四種蟲類藥物活血化瘀功效的體現(xiàn)。

4 活血化瘀治療體系下四蟲片的作用

4.1 血瘀-瘀毒病機(jī) 尚德俊提出周圍血管疾病屬血瘀癥疾病，由于氣血瘀滯導(dǎo)致肢體缺血、瘀血，故常出現(xiàn)肢體疼痛、肢端紫紺，或皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑；瘀血留滯脈絡(luò)，常有肢體青筋、腫脹；由于瘀阻脈絡(luò)，肢體出現(xiàn)痛性紅斑結(jié)節(jié)或硬條索狀物以及舌質(zhì)、脈象變化，微循環(huán)障礙和血液流變學(xué)異常等。但尚德俊對于血瘀癥早期（血瘀輕癥）與血癥后期（血瘀重癥）的病機(jī)變化沒有進(jìn)一步闡釋，在周圍血管疾病的進(jìn)展期或者后期，其血瘀癥狀加重或病久難瘥，其臨床表現(xiàn)出現(xiàn)“內(nèi)生毒邪”的致病特性。尚德俊的親傳弟子陳柏楠繼承、發(fā)揚(yáng)其學(xué)術(shù)思想，對于此期的臨床表現(xiàn)及病機(jī)特點(diǎn)提出瘀毒病機(jī)假說，瘀毒病機(jī)是在血瘀病機(jī)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，其核心內(nèi)容是“血瘀日久，蘊(yùn)生瘀毒，瘀毒日久，變生它毒”。周圍血管疾病的發(fā)病可由于七情內(nèi)傷，勞傷氣血，感受外邪，或手術(shù)創(chuàng)傷等原因引起，出現(xiàn)肢體經(jīng)絡(luò)血行不暢，瘀血阻滯，導(dǎo)致各種血瘀證候的出現(xiàn)，隨著疾病的進(jìn)展，血瘀日久，臟腑功能失調(diào)，不能將其排出或消散，蘊(yùn)積體內(nèi)，生成瘀毒。瘀毒積聚留著，阻滯氣機(jī)，影響津液輸布，聚為痰濁、水濕，濕濁留滯、痰凝不散形成濕毒、痰毒，從而導(dǎo)致濕、痰、瘀諸毒同生的惡性循環(huán)；痰濁、瘀血均可生熱，火熱、痰瘀膠結(jié)，伏于體內(nèi)，若不能及時(shí)清除于體外，日久彌重，蘊(yùn)積不解，即可成熱毒，熱毒既生，可煉津成痰，煎血為瘀，最終出現(xiàn)濕、熱、痰、瘀諸毒互結(jié)的病癥[25]。

4.2 解毒活血法 尚德俊等[26]針對周圍血管疾病的“血瘀癥”建立的活血化瘀治療體系包括活血十二法：益氣活血法、溫通活血法、清熱活血法、活血利濕法、滋陰活血法、行氣活血法、通下活血法、養(yǎng)血活血法、活血破瘀法、補(bǔ)腎活血法、軟堅(jiān)散結(jié)法、鎮(zhèn)痙通絡(luò)法。

解毒活血法是陳柏楠在繼承尚德俊的活血化瘀治療體系的基礎(chǔ)上，針對血瘀-瘀毒病機(jī)確立的治療原則，法中之活血為祛除瘀毒，法中之解毒包括清解熱毒、清利濕毒、清化痰毒。其中瘀毒為本，濕、熱、痰毒為標(biāo)，濕、熱、痰毒多為瘀毒所挾之毒，其毒尚輕淺，故所挾之毒可祛；而瘀毒為本源之毒，其毒多深重，故其毒難消。所以周圍血管疾病在后期常有余毒未清之癥，此余毒既有瘀毒難消之義，亦有瘀毒不去致濕、熱、痰毒羈留之義。

4.3 四蟲片方解 針對上述血瘀-瘀毒病機(jī)建立的解毒活血法，四蟲片是代表方劑。四味蟲類藥物中，均有活血之功效，其中土元破瘀血，蜈蚣、全蝎、地龍通經(jīng)絡(luò)，可以祛除血瘀日久產(chǎn)生的瘀毒。土元、蜈蚣、全蝎均可消癥散結(jié)，對于瘀毒化生的痰毒有很好的清除功效。地龍、土元性寒，蜈蚣、全蝎味辛能散，能祛熱毒之邪。四藥等份為用，沒有按照經(jīng)方的君臣佐使來組方，而是相須相使，相輔為用，以祛除瘀毒為主，兼以清化痰毒、祛散熱毒，對于瘀毒日久所致痰、瘀、熱毒互結(jié)之癥，尤為有效。

四蟲片無論是藥物組分還是組方，對于血瘀-瘀毒癥有明確的治療效果，在尚德俊的活血化瘀治療體系中占有重要地位。

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（收稿：2016-09-16 修回：2017-01-18）

（責(zé)任編輯 曹建春）

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1007-6948(2017)02-0217-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.035

國家中醫(yī)臨床研究基地課題（JDZX2012110）；山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2015-104）

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