尹和宅，陳會(huì)林，劉 銚，王 啟，沈麗冬，童 蕾，洪中華，高寶蓮

對(duì)口切開瘺管潛剝術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺

尹和宅，陳會(huì)林，劉 銚，王 啟，沈麗冬，童 蕾，洪中華，高寶蓮

目的：觀察對(duì)口切開瘺管潛剝術(shù)對(duì)復(fù)雜性肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)率及肛門功能的影響。方法：將120例復(fù)雜性肛瘺患者（共完成107例）隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，觀察組55例采用對(duì)口切開瘺管潛剝術(shù)治療，對(duì)照組52例采用切開切除術(shù)或切開掛線術(shù)治療。觀察兩組術(shù)后疼痛、創(chuàng)面愈合時(shí)間、Wexner評(píng)分、肛門功能、治愈率與隨訪3個(gè)月的復(fù)發(fā)率等，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果:觀察組術(shù)后第3 d和第7 d靜息狀態(tài)下疼痛評(píng)分分別為(1.85±0.31)和（1.02±0.19），低于對(duì)照組的（2.96±0.42）和（1.97±0.33）；觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間為（31.19±5.93）d，低于對(duì)照組的（40.21±8.27）d；觀察組愈合后和隨訪3個(gè)月的Wexner評(píng)分分別為（1.17±0.62）和（0.71±0.38），低于對(duì)照組的（2.13±0.95）和（1.22±0.63）；觀察組術(shù)后隨訪3個(gè)月的肛管最大收縮壓為（144.36±41.22）mmHg，最大耐受容量為（131.35±29.69）mL，高于對(duì)照組的（120.18±32.57）mmHg和（109.67± 21.33）mL；觀察組治愈率和隨訪3個(gè)月的復(fù)發(fā)率分別為85.45%和4.26%，對(duì)照組分別為88.46%和4.35%，兩者相仿。結(jié)論:對(duì)口切開瘺管潛剝術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺，具有較高的治愈率和較低的復(fù)發(fā)率，能夠較好地保護(hù)肛門功能和維持肛門外形完整。

對(duì)口切開瘺管潛剝術(shù)；復(fù)雜性肛瘺；肛門功能

復(fù)雜性肛瘺我國發(fā)病率約占肛腸病的1.7%～3.6%[1]，是臨床上較難處理的疾病，治療難點(diǎn)在于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率與保護(hù)肛周括約肌[2]。2014年12月—2016年6月，我們運(yùn)用前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照的方法，采用對(duì)口切開瘺管潛剝術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺55例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共120例，用Microsoft Excel2007軟件，制作隨機(jī)排列表，將全部入選患者按就診順序編號(hào)，隨機(jī)入組。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例，最后完成107例。觀察組55例，男37例，女18例；年齡（39.4±10.3）歲。病程0.2～15年，平均（4.1±2.1）年。瘺管1～5個(gè)，平均（2.6±0.4）個(gè)。對(duì)照組52例，男33例，女19例；年齡（41.25±11.23）歲。病程0.3～10年，平均（4.5±2.8）年。瘺管1～4個(gè)，平均（2.5±0.3）個(gè)。兩組資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合復(fù)雜性肛瘺[3]；年齡≥18周歲，≤65周歲；自愿加入并簽定知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴既往有肛門部手術(shù)史（肛周膿腫手術(shù)除外）或外傷史。⑵伴有消化道感染性疾病、精神病、糖尿病、嚴(yán)重心腦血管、肝、腎疾病、凝血功能障礙、直腸陰道瘺以及因特異性感染（如結(jié)核、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等）或因直腸肛管惡性腫瘤潰破而形成的肛瘺。⑶存在其他需要治療的病變，此種治療會(huì)影響或干擾肛瘺術(shù)后轉(zhuǎn)歸。⑷同時(shí)參加另一項(xiàng)臨床試驗(yàn)者。⑸不合作者，孕婦或哺乳期婦女。

1.2 治療方法 術(shù)前對(duì)病人做細(xì)致的解釋工作，讓病人對(duì)肛瘺手術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的基本情況等有一個(gè)較正確的認(rèn)識(shí)，消除思想顧慮。手術(shù)前1 d晚口服10 mg便塞停片，手術(shù)當(dāng)日晨40 mL開塞露塞肛2次。術(shù)前24 h內(nèi)備皮。采用腰麻或全麻。取膀胱截石位或俯臥位。

觀察組采用對(duì)口切開瘺管潛剝術(shù)治療：⑴內(nèi)口與主管的處理。以探針自肛瘺外口處探入，左手食指放入肛管直腸內(nèi)協(xié)助探查。探明內(nèi)口位置，將探針從內(nèi)口穿出，貫通內(nèi)外口。低位復(fù)雜性肛瘺主管予以切開引流，高位復(fù)雜性肛瘺主管予以低位切開引流與高位曠置引流相結(jié)合。⑵支管、潛腔的處理。術(shù)中探查支管、潛腔，以探針貫通，采用對(duì)口切開，潛行剝除瘺管壁。雙氧水、生理鹽水沖洗管腔，將外科乳膠手套袖口處剪下數(shù)條寬約0.8 cm的乳膠片以作為皮片，將皮片引入管腔內(nèi)，兩端絲線結(jié)扎，使之呈圓環(huán)狀。放置在管腔內(nèi)的皮片，保持松弛狀態(tài)。⑶術(shù)后抗感染治療5～7 d。次日起每日早晚或便后換藥，2次/d。換藥前先用苦參外洗方(苦參30 g，黃柏20 g，生大黃20 g，忍冬藤20 g，秦艽20 g，防風(fēng)20 g，五倍子20 g等）熏洗坐浴20 min，水溫控制在35～40℃。生理鹽水或甲硝唑沖洗，管腔內(nèi)撒敷生肌斂瘡藥。術(shù)后第5～7 d（沖洗液較清，無膿腐等壞死組織混雜）拆除皮片，棉墊包扎，寬膠布加壓固定，坐壓。每天坐壓至少3 h，持續(xù)3 d。主管道創(chuàng)面采用常規(guī)換藥。

對(duì)照組低位復(fù)雜性肛瘺采用切開切除術(shù)、高位復(fù)雜性肛瘺采用切開掛線術(shù)治療：⑴內(nèi)口與主管的處理同觀察組。⑵支管、潛腔原則上予以全部切開引流（多支管或支管過大過長(zhǎng)者予以分期分段處理）。⑶術(shù)后抗感染治療5～7 d。次日起每日早晚或便后換藥，2次/d。換藥前先用苦參外洗方熏洗坐浴，常規(guī)換藥。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)后疼痛、創(chuàng)面愈合時(shí)間、Wexner評(píng)分、肛門功能、治愈率與隨訪3個(gè)月的復(fù)發(fā)率等。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：局部流膿、疼痛、瘙癢等癥狀消失，內(nèi)外口及管道消失，創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)：局部流膿、疼痛、瘙癢等癥狀改善，內(nèi)外口及管道縮小，創(chuàng)口未愈。未愈：局部流膿、疼痛、瘙癢等癥狀及內(nèi)外口、管道均無明顯改善[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 搜集和整理本組研究數(shù)據(jù)，用SPSS17.0作數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用(±s)描述，計(jì)數(shù)資料用（%）描述，各組間差異用χ2或t檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛 手術(shù)日及術(shù)后第1 d靜息狀態(tài)下兩組疼痛差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后第3 d及第7 d靜息狀態(tài)下疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后7 d內(nèi)疼痛VAS評(píng)分比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后7 d內(nèi)疼痛VAS評(píng)分比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組n 55 52手術(shù)日3.27±0.63 3.41±0.58術(shù)后第1 d 2.98±0.46 3.11±0.59術(shù)后第3 d 1.85±0.31a2.96±0.42術(shù)后第7 d 1.02±0.19a1.97±0.33

2.2 創(chuàng)面愈合時(shí)間及Wexner評(píng)分 觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間及Wexner評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間及Wexner評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間及Wexner評(píng)分比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組n 55 52創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）31.19±5.93a40.21±8.27 Wexner評(píng)分愈合后1.17±0.62a2.13±0.95隨訪3個(gè)月0.71±0.38a1.22±0.63

2.3 肛管測(cè)壓 術(shù)前兩組肛管靜息壓、最大收縮壓及最大耐受容量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察組肛管最大收縮壓及最大耐受容量均高于對(duì)照組（P＜0.05），靜息壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后隨訪3個(gè)月肛管靜息壓、收縮壓、最大耐受容量比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后隨訪3個(gè)月肛管靜息壓、收縮壓、最大耐受容量比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組n 術(shù)前術(shù)后隨訪3個(gè)月55 52靜息壓（mmHg）52.32±10.32 48.26±11.29最大收縮壓（mmHg）176.34±39.28 169.45±45.07最大耐受容量（mL）146.89±21.05 140.96±26.31靜息壓（mmHg）36.89±8.28 38.63±6.22最大收縮壓（mmHg）144.36±41.22a120.18±32.57最大耐受容量（mL）131.35±29.69a109.67±21.33

2.4 總有效率與復(fù)發(fā)率 觀察組治愈率與隨訪3個(gè)月的復(fù)發(fā)率與對(duì)照組相仿（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者治愈率與復(fù)發(fā)率比較（n，%）

3 討論

手術(shù)是復(fù)雜性肛瘺最主要的治療手段，可分為保留括約肌和切斷括約肌兩種術(shù)式。因其病變部位組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，瘺管走向可變性大，增加了手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床上常見的手術(shù)方式有肛瘺切除術(shù)、掛線術(shù)、生物補(bǔ)片內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)、括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）等[4-5]。肛管直腸環(huán)在維持肛門功能中起著重要作用，由恥骨直腸肌、外括約肌深部、內(nèi)括約肌、聯(lián)合縱肌纖維組成，無論哪種術(shù)式，手術(shù)中如果完全切斷此環(huán)，將導(dǎo)致肛門失禁[6]。在治療過程中，需以維護(hù)肛門功能的前提下才能追求提高治愈率。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變及外科微創(chuàng)治療理念的深入，治愈率不再是唯一要求，而維護(hù)肛門正?？乇愎δ堋⑻岣呋颊呱钯|(zhì)量越顯重要。對(duì)于一些難治性肛瘺，甚至提倡可以帶瘺生存。所以，在肛瘺治療中，盡量不損傷括約肌或少損傷括約肌的手術(shù)方法是首選的[7]。

復(fù)雜性肛瘺可以應(yīng)用掛線和(或)分期肛瘺切開術(shù)，2011版美國肛周膿腫和肛瘺治療指南推薦等級(jí)為IB[8]，切開掛線術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺有其良好適用性，距今已有數(shù)千年歷史，其復(fù)發(fā)率在0～8%之間[9]，失禁率平均是12%[10]，國內(nèi)主要以掛線術(shù)為主配合其他療法治療復(fù)雜性肛瘺[11-12]。我們借助“藥線引流”“脫腐生新”等理論，通過采用對(duì)口切開瘺管潛剝術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺，治愈率為85.45%，復(fù)發(fā)率為4.26%，與對(duì)照組相仿。肛管測(cè)壓示，術(shù)后隨訪3個(gè)月觀察組肛管最大收縮壓及最大耐受容量均高于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間及Wexner評(píng)分均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示觀察組愈合時(shí)間縮短及肛門功能維護(hù)較好，手術(shù)對(duì)肛門括約功能影響較小?？茖W(xué)合理的手術(shù)方式，徹底清除感染病灶的同時(shí)，并能較少的損傷內(nèi)外括約肌，是復(fù)雜性肛瘺治愈的保證。與傳統(tǒng)方法比較，認(rèn)為本術(shù)式有如下的優(yōu)勢(shì)：⑴對(duì)口切開的優(yōu)點(diǎn)。在肛瘺近肛緣處有一切口，尤其是6點(diǎn)位，切開切除齒線附近感染的肛腺組織，管道拉直，有利引流通暢。而且外側(cè)的瘺管與直腸內(nèi)相對(duì)隔離，減少糞便污染，為創(chuàng)口愈合創(chuàng)造條件。同時(shí)將復(fù)雜的多條瘺管分成幾個(gè)切口[13]，避免大切口形成大的疤痕組織，避免術(shù)后肛門變形。⑵潛行剝離的優(yōu)點(diǎn)。既徹底清創(chuàng)，去除感染灶，又能擴(kuò)大管道以通暢引流，留存表面皮膚則能維護(hù)肛門形態(tài)，有效地保護(hù)肛門括約功能。⑶留置皮片的優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)支管的數(shù)量決定引流皮片的數(shù)量，一般術(shù)后每日用雙氧水或甲硝唑注射液，生理鹽水沖洗，約7～10 d后創(chuàng)面肉芽健康紅潤則拆除皮片，保留了足夠的皮膚，使肛門免受更大的破壞。此外，外用具有祛腐生肌斂創(chuàng)功效的外用潰瘍散，皮片時(shí)時(shí)貼住創(chuàng)面，也使藥物的功效有效發(fā)揮。⑷坐壓的優(yōu)點(diǎn)。壓迫管腔，促進(jìn)創(chuàng)面膠原蛋白的粘合，縮短愈合時(shí)間。

術(shù)后讓患者便后中藥外洗坐浴，即祖國醫(yī)學(xué)之“滌法”，是以中藥熏洗肛門，通過熱和藥的作用，使氣血流暢，促進(jìn)血液循環(huán)。本病祖國醫(yī)學(xué)稱之為“肛漏”，認(rèn)為肛癰潰后，余毒未盡，蘊(yùn)結(jié)不散，血行不暢，瘡口不合，日久成漏[14]。苦參外洗方中苦參、黃柏、生大黃、忍冬藤等合用具有清熱解毒、消腫止痛的作用，不僅能減輕患者大便時(shí)的疼痛，加速炎癥吸收，預(yù)防創(chuàng)緣水腫，也有利于傷口血液循環(huán)和肉芽快速生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

本課題的研究顯示，對(duì)口切開瘺管潛剝術(shù)對(duì)復(fù)雜性肛瘺的治療具有較高的治愈率和較低的復(fù)發(fā)率，而且能夠較好地保護(hù)肛門功能和維持肛門外形完整。因本術(shù)式開展時(shí)間偏短，在將來進(jìn)一步研究中，仍需要更大的樣本量和更長(zhǎng)隨訪時(shí)間以及更客觀的生理指標(biāo)，驗(yàn)證其有效性。

[1]安阿玥.肛腸病學(xué)[M].第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：217.

[2]曾憲東，張勇.肛瘺的外科治療[J].中華胃腸外科雜志，2014，17（12）：1164-1166.

[3]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994：133.

[4]Pu YW，Xing CG，Khan I，et al.Fistula plug versus conventional surgical treatment for anal fistulas.A system review and meta-analysis[J].Saudi Med J，2012，33(9)：962-966.

[5]劉鋒華.結(jié)扎術(shù)配合補(bǔ)片與肛瘺切開掛線術(shù)治療肛瘺的療效及安全性對(duì)比研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2015,21(6)：606-608.

[6]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1157-1160.

[7]金黑鷹，章蓓.肛瘺診治新視點(diǎn)[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2010：8.

[8]美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì).2011版美國肛周膿腫和肛瘺的治療指南[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（6）：640-643.

[9]Kamrava A，Collins JC.A decade of selective use of adjustable cutting seton combined with fistulotomy for anal fistula[J].Am Surg，2011，77：1377-1380.

[10]Ritchie RD，Sackier JM，Hodde JP.Incontinence rates after cutting seton treatment for anal fistula[J].Colorectal Dis，2009，11(6)：564-571．

[11]陸宏，汪慶明，鄭德，等.對(duì)口切開曠置墊棉法結(jié)合高位松掛線術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床觀察上海[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，28（2）：41-43.

[12]王開平，肖天寶，苗大興.中藥線掛線療法治療高位單純肛瘺20例臨床療效觀察[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，37（3）：67-68.

[13]傅軍偉，王明華，朱衛(wèi)英.虛掛線結(jié)合拖線術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，22（1）：67-69.

[14]李曰慶.中醫(yī)外科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：246.

（收稿：2016-10-20 修回：2017-01-12）

（責(zé)任編輯 馬東旺）

R657.1+6

A

1007-6948(2017)02-0194-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.026

浙江省嘉興市科技局課題（2014AY21041）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院肛腸科（嘉興 314001）

尹和宅，E-mail：yhz51560@163.com