張文敬，房 懌，申 岱

“穴位”“電刺激”對(duì)全麻術(shù)中迷走神經(jīng)活動(dòng)的影響

張文敬，房 懌，申 岱

目的:觀察“穴位”“電刺激”（TAES）對(duì)全麻術(shù)中迷走神經(jīng)活動(dòng)的影響。方法:選擇期行口腔頜面手術(shù)患者50例，隨機(jī)分為TEAS組（T組）和對(duì)照組（C組），T組入室后即給予雙側(cè)“內(nèi)關(guān)”、“合谷”穴電刺激，對(duì)照組僅將電極片貼附在相同穴位上，不給予電刺激。記錄兩組麻醉誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)插管(T1)、術(shù)中(T2)和術(shù)畢蘇醒期（T3）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（HR、MAP）及心率變異性（HRV）的時(shí)域指標(biāo)（SDNN、RMSSD）、散點(diǎn)圖指標(biāo)（SD1、SD2）及心率減速力（DC）變化。結(jié)果:T1時(shí)T組SDNN、RMSSD、SD1、SD2、DC[分別為（70.18±29.14）ms、（12.28±6.03）ms、（8.68±4.26）ms、（98.83±41.06）ms、（4.73±3.29）ms]明顯大于C組[分別為（50.56±18.55）ms、（8.06±3.49）ms、（5.7±2.47）ms、（71.23±26.27）ms、（2.72±1.74）ms]，（P＜0.05）；T2時(shí)T組SDNN、RMSSD、SD1、SD2、DC[分別為（17.07±6.57）ms、（12.91±5.24）ms、（9.13±3.71）ms、（22.17±8.97）ms、（4.72±2.18）ms]明顯大于C組[分別為（12.59±5.22）ms、（9.93±2.95）ms、（7.02±2.08）ms、（16.17±7.52）ms、（3.06±1.17）ms]，（P＜0.05）；但兩組間HR、MAP未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論:TEAS可提高全麻術(shù)中患者的自主神經(jīng)特別是迷走神經(jīng)活動(dòng)性，HRV反映自主神經(jīng)活動(dòng)性改變要比血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更敏感。

穴位；電刺激；迷走神經(jīng)；全身麻醉；心率變異性

手術(shù)創(chuàng)傷等傷害性刺激可嚴(yán)重影響患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。全身麻醉在抑制交感、減輕應(yīng)激的同時(shí)，也明顯抑制了迷走神經(jīng)活性[1]。研究表明，迷走神經(jīng)主要承擔(dān)著基本生命活動(dòng)調(diào)控，與機(jī)體的健康狀況及疾病預(yù)后呈正相關(guān)，與疾病的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)[2-3]。經(jīng)皮“穴位”“電刺激”(transcutaneous acupoint electrical stimulation，TAES)可改變自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)機(jī)體的調(diào)控作用，抑制交感并增強(qiáng)迷走神經(jīng)活動(dòng)性，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷性影響具有一定保護(hù)作用[4]。2015年5月—2015年12月，本研究經(jīng)天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，擬通過(guò)心率變異性（heart rate variability，HRV）分析，探討TEAS對(duì)全麻術(shù)中自主神經(jīng)特別是迷走神經(jīng)活動(dòng)性影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行全麻口腔頜面外科手術(shù)患者50例，ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)，年齡21～65歲，BMI 18～30 kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴無(wú)糖尿病、心律失常、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑵近期未服用心血管活性藥物。采用單盲對(duì)照法，將患者按就診順序隨機(jī)分為TAES復(fù)合全麻組（T組）組和對(duì)照組（C組），每組25例。

1.2 治療方法 麻醉前禁食、水，未給術(shù)前用藥。建立靜脈通道，連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（型號(hào)BeneView T8，深圳邁瑞），建立無(wú)創(chuàng)血壓、ECG、SpO2、PETCO2和BIS監(jiān)測(cè)，以自制的心電信號(hào)采集系統(tǒng)連續(xù)采集患者心電信號(hào)[5]。T組用韓氏穴位神經(jīng)刺激儀（型號(hào)HAN-200A，南京濟(jì)生醫(yī)療科技有限公司）行經(jīng)皮電刺激雙側(cè)內(nèi)關(guān)和合谷穴，刺激頻率為2/100 Hz的疏密波，強(qiáng)度以患者能耐受的最大刺激強(qiáng)度為準(zhǔn)（4～6 mA），刺激持續(xù)30 min。C組不實(shí)施電刺激。麻醉誘導(dǎo)為靜注咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg、芬太尼2～3 μg/ kg、依托咪酯0.3 mg/kg、琥珀酰膽堿1～2 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1～0.15 mg/kg。明視下行經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管，連接麻醉機(jī)（型號(hào)WATO EX-65，深圳邁瑞）控制呼吸，VT 8～10 mL/kg，呼吸頻率12次/min，I∶E=1∶2，調(diào)整PETCO2值在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉誘導(dǎo)后以丙泊酚靜脈靶控輸注，血漿靶濃度3～4 μg/mL并復(fù)合50%氧化亞氮吸入維持麻醉。術(shù)中根據(jù)需要追加維庫(kù)溴銨維持肌松，并根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及BIS值調(diào)整藥物濃度。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)插管（T1）、術(shù)中（T2）、術(shù)畢蘇醒（T3）的HR和MAP。將術(shù)中采集到的連續(xù)ECG信號(hào)按各時(shí)間段截取5 min，經(jīng)Matlab R2010a軟件編程處理。計(jì)算其中意義明確且算法簡(jiǎn)便的HRV指標(biāo)包括時(shí)域：即所有竇性RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、所有臨近竇性RR間期差值的均方根（RMSSD）；非線性：Poincare散點(diǎn)圖短軸（SD1）及長(zhǎng)軸（SD2），以及特異性反映迷走神經(jīng)活動(dòng)性的指標(biāo)—心率減速力（DC）[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

組別T組C組n 25 25性別(男/女) 16/9 15/10年齡（歲）47.2±13.38 42.8±16.58體重（kg）68.98±13.89 67.96±11.96 ASA分級(jí)(Ⅰ/Ⅱ) 16/9 17/8手術(shù)時(shí)間（min）141.8±73.55 117.4±63.84

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 兩組HR、MAP基礎(chǔ)值（T0）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；與T0相比，T1、T3時(shí)兩組HR明顯增高（P＜0.05），T2時(shí)C組MAP顯著降低（P＜0.05）。兩組間各時(shí)點(diǎn)HR、MAP均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與T0比較,aP＜0.05

HR (次/min)組別T組T0 72.34±12.74 T1 109.28±18.23a T2 67.42±9.65 T3 96.54±14.7a C組77.84±11.86118.37±20.54a 68.69±12.0398.83±19.46a MAP（mmHg）T組93.78±19.4699.89±13.2099.92±10.39 C組93.04±11.9596.44±16.27 87.37±12.04 84.60±10.94a 95.81±9.92

2.3 HRV指標(biāo) 兩組間各HRV指標(biāo)的基礎(chǔ)值（T0）均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。（1）HRV快變化指標(biāo)：兩組T1～T3時(shí)的快變化指標(biāo)SD1、RMSSD及DC較T0時(shí)均顯著降低（P＜0.05）。組間比較，T組的T1、T2時(shí)各指標(biāo)均顯著升高（P＜0.05）。（2）HRV慢變化指標(biāo)：與T0相比，兩組慢變化指標(biāo)SD2、SDNN值的T1時(shí)均顯著升高（P＜0.05），T2時(shí)均顯著降低（P＜0.05）。組間比較，T組T1、T2時(shí)SD2、SDNN顯著升高（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

手術(shù)創(chuàng)傷等傷害性刺激可使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，主要表現(xiàn)為交感活動(dòng)過(guò)度興奮和迷走活動(dòng)過(guò)度抑制[3]。全身麻醉可通過(guò)抑制自主神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)性，減輕交感應(yīng)激，但同時(shí)也抑制了迷走神經(jīng)活性[1,7]。迷走神經(jīng)是自主神經(jīng)系統(tǒng)的重要組成部分，對(duì)循環(huán)、呼吸、胃腸運(yùn)動(dòng)等基礎(chǔ)生理機(jī)能具有重要調(diào)控作用。有學(xué)者認(rèn)為，迷走神經(jīng)活性降低可能是某些內(nèi)臟疾病的主要病因[8-9]。近年出現(xiàn)了主動(dòng)提高迷走神經(jīng)活動(dòng)性的迷走神經(jīng)刺激法（vagus nerve stimu-lated，VNS），借以調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)功能，控制心律失常及改善心衰患者預(yù)后[9-10]。此外，還可通過(guò)增強(qiáng)迷走神經(jīng)活動(dòng)性促進(jìn)胃排空，降低術(shù)后腸梗阻發(fā)生率[11]。由此可見(jiàn)，迷走神經(jīng)對(duì)維持內(nèi)臟功能的穩(wěn)定發(fā)揮著非常重要作用。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HRV指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HRV指標(biāo)比較（±s）

注：與T0比較,aP＜0.05；與C組比較，bP＜0.05

RMSSD(ms) SDNN(ms) SD1(ms) SD2(ms) DC(ms)組別T組C組T組C組T組C組T組C組T組C組T0 22.34±8.11 18.87±8.25 36.68±9.76 41.72±12.98 15.79±5.73 13.34±5.83 49.2±13.36 57.22±18.25 8.35±2.43 7.7±3.7 T1 12.28±6.03a、b8.06±3.49a70.18±29.14a、b50.56±18.55a8.68±4.26a、b5.7±2.47a98.83±41.06a、b71.23±26.27a4.73±3.29a、b 2.72±1.74a T2 12.91±5.24a、b9.93±2.95a17.07±6.57a、b12.59±5.22a9.13±3.71a、b7.02±2.08a22.17±8.97a、b16.17±7.52a4.72±2.18a、b 3.06±1.17a T3 13.41±7.11a13.04±5.91a48.64±20.47a48.06±20.34 9.49±5.03a9.22±4.18a67.99±28.86a67.2±28.79 4.06±2.75a 4.29±2.81a

TAES是一種經(jīng)皮電刺激與針灸類似的非侵入性療法，對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用。“內(nèi)關(guān)”穴狀態(tài)與心臟的生理功能有相關(guān)性，它可調(diào)節(jié)心臟的自主神經(jīng)活動(dòng)性，因此它常用于心血管疾病輔助治療[12-13]。刺激“合谷”穴可增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性阿片肽釋放，用于鎮(zhèn)痛。大量研究表明，電刺激“內(nèi)關(guān)”、“合谷”穴可抑制交感并增強(qiáng)迷走神經(jīng)活動(dòng)性，對(duì)內(nèi)臟功能具有調(diào)節(jié)和保護(hù)作用[14-15]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在麻醉誘導(dǎo)和氣管插管與術(shù)畢蘇醒時(shí)的HR顯著增加。提示麻醉誘導(dǎo)和氣管插管與麻醉復(fù)蘇時(shí)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激，心交感神經(jīng)活動(dòng)性增強(qiáng)。當(dāng)插管刺激消除后，術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)又趨于平穩(wěn)，但兩組間HR和MAP在各時(shí)點(diǎn)并無(wú)顯著差異。兩組患者麻醉誘導(dǎo)和氣管插管時(shí)的SD2、SDNN顯著升高，術(shù)中則顯著降低，但兩時(shí)點(diǎn)的TAES組各指標(biāo)均顯著大于對(duì)照組。提示電刺激“內(nèi)關(guān)”、“合谷”穴可使患者的心率變異性相對(duì)增大，自主神經(jīng)總體活動(dòng)性增強(qiáng)。有研究表明心血管疾病的發(fā)生與自主神經(jīng)功能失調(diào)密切相關(guān)，HRV數(shù)值越低患者預(yù)后越差，心臟性死亡風(fēng)險(xiǎn)越高[16]。

本研究表明，TAES可增強(qiáng)全麻術(shù)中自主神經(jīng)尤其是迷走神經(jīng)的活動(dòng)性，對(duì)維持患者術(shù)中臟器功能穩(wěn)定、提高手術(shù)麻醉安全性具有重要作用。HRV作為目前評(píng)估自主神經(jīng)功能最好的無(wú)創(chuàng)性方法，其相關(guān)指標(biāo)比血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更敏感，并有可能成為圍術(shù)期自主神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)的重要手段。

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（收稿：2016-12-26 修回：2017-02-20）

（責(zé)任編輯 李文碩）

Effects of Transcutaneous Acupoint Electrical Stimulation on Vagus Nerve Activity during General An-esthesia

ZHANG Wen-jing，F(xiàn)ANG Yi，SHEN Dai.
Department of Anesthesiology,Stomatology Hospital of Tian-jin Medical University,Tianjin(300070),China

Objective To observe the effect of transcutaneous acupoint electrical stimulation(TAES)on autonomic nerve especially on vagus nerve activity during general anesthesia. Methods Fifty patients for oral and maxillofacial surgery were enrolled and randomized divided into the following 2 groups：group T and group C with 25 patients in each group.Patients in group T received electrical stimulation at the points of P6(Neiguan)and LI4(Hegu).Patients in the controlled group received electrode plate at the same acupoints without any electrical stimulation.The hemodynamic index(HR、MAP)and electrocardiogram were collected perioperatively and the signals were recorded by the methods of time domain(SDNN、RMSSD),Poincare plot(SD1、SD2) and deceleration capacity of rate(DC)for 5 minutes at each of the following time points：Before anesthesia induction(T0),intubation(T1),during surgical(T2)and at the end of operation(T3). Results SDNN、RMSSD、SD1、SD2、DC in the patients of group T[（70.18±29.14）ms、（12.28±6.03）ms、（8.68±4.26）ms、（98.83± 41.06）ms、（4.73±3.29）ms,respectively]were larger significantly than those in group C[（50.56±18.55）ms、（8.06±3.49）ms、（5.7±2.47）ms、（71.23±26.27）ms、（2.72±1.74）ms,respectively]at T1,（P＜0.05）.SDNN、RMSSD、SD1、SD2、DC in the patients of group T[（17.07±6.57）ms、（12.91±5.24）ms、（9.13±3.71）ms、（22.17± 8.97）ms、（4.72±2.18）ms,respectively]were also larger significantly than those in group C[（12.59±5.22）ms、（9.93±2.95）ms、（7.02±2.08）ms、（16.17±7.52）ms、（3.06±1.17）ms,respectively]at T2,（P＜0.05）.There was no significant difference in HR and MAP between the two groups. Conclusion TAES can improve the autonomic nerve especially the vagus nerve activity during general anesthesia.HRV is more sensitive in reflecting autonomic nerve activity than hemodynamic index.

Acupoint;electrical stimulation;vagus nerve;general anesthesia;heart rate variability

R454.1

A

1007-6948(2017)02-0144-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.011

天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院麻醉科（天津 300070）

申岱,E-mail：shendai666@sina.com