楊磊磊，蘭躍福，周申康，畢鐵男，張銳利

未分化型早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移潛在危險(xiǎn)因素分析

楊磊磊，蘭躍福，周申康，畢鐵男，張銳利

目的:探討影響未分化型早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的潛在危險(xiǎn)因素。方法:回顧性分析122例未分化型早期胃癌患者的臨床病理資料，對(duì)影響未分化型早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素及多因素分析。結(jié)果:未分化型早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為17.2%。單因素分析顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤大?。≒=0.013）、浸潤(rùn)深度（P=0.015）及脈管癌栓（P=0.018）有關(guān)；多因素分析顯示，腫瘤直徑＞20 mm（P=0.027）、浸潤(rùn)至黏膜下層（P=0.036）及有脈管癌栓（P=0.041）是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。結(jié)論:腫瘤直徑＞20 mm、浸潤(rùn)至黏膜下層及有脈管癌栓的未分化型早期胃癌患者，有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

未分化型早期胃癌；病理特征；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；手術(shù)方式

內(nèi)鏡手術(shù)使無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌患者避免了傳統(tǒng)手術(shù)所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，完全可以達(dá)到腫瘤根治目的。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，未分化型早期胃癌（低分化癌、印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌）的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高，是否可行內(nèi)鏡手術(shù)尚存在爭(zhēng)議。研究浙江省臺(tái)州醫(yī)院胃腸外科1995年3月—2013年3月收治的122例未分化型早期胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素進(jìn)行分析，為未分化型早期胃癌的內(nèi)鏡治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全組同期共362例，其中未分化型早期胃癌122例，占33.7%。均行D2根治術(shù)，術(shù)后檢出淋巴結(jié)6223個(gè)，平均17.19個(gè)/例。

1.2 研究方法 對(duì)122例未分化型早期胃癌患者的性別、年齡、腫瘤部位、大體分型、潰瘍情況、腫瘤大小、浸潤(rùn)深度及脈管癌栓等進(jìn)行單因素及多因素分析，找出影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的潛在危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)篩選出的危險(xiǎn)因素利用STEVEN等和BRUZZI等[1]定義的公式進(jìn)一步計(jì)算人群歸因危險(xiǎn)度。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 未分化型早期胃癌與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著性相關(guān)的因素為腫瘤大小（P=0.013）、浸潤(rùn)深度（P=0.015）及脈管癌栓（P=0.018）。單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤直徑＞20 mm、浸潤(rùn)至黏膜下層及伴有脈管癌栓的患者，有更多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率（表1）。

表1 122例未分化早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移潛在危險(xiǎn)因素單因素分析

2.2 多因素分析 多因素分析顯示，腫瘤直徑＞20 mm（P=0.027）、浸潤(rùn)至黏膜下層（P=0.036）及有脈管癌栓（P=0.041）是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，腫瘤直徑＞20 mm、浸潤(rùn)至黏膜下層及伴有脈管癌栓的患者有更多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率（表2）。

表2 早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移潛在危險(xiǎn)因素多因素分析

2.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 122例中有21例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占17.2%。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個(gè)數(shù)38個(gè)（均為第一站），占0.6%。101例未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占82.8%。

2.4 人群歸因危險(xiǎn)度分析 浸潤(rùn)深度、腫瘤大小、脈管癌栓的調(diào)整PAR分別為：75.05%、80.08%、63.87%，三個(gè)危險(xiǎn)因素的綜合PAR為96.32%，說明同時(shí)存在這三個(gè)危險(xiǎn)因素的患者，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)96.32%（表3）。

表3 未分化型早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的歸因危險(xiǎn)度

3 討論

內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，促使早期胃癌的手術(shù)方式發(fā)生了變化。傳統(tǒng)的早期胃癌手術(shù)方式為標(biāo)準(zhǔn)的胃癌D2根治術(shù)，近年來越來越多的報(bào)道顯示，早期胃癌的縮小手術(shù)尤其是內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)能夠達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)的效果[2]。日本胃癌協(xié)會(huì)早期提出的內(nèi)鏡切除適應(yīng)證為，直徑≤2 cm，高中分化型，無脈管浸潤(rùn)的黏膜層或黏膜下層淺層的EGC。大量回顧性分析顯示，未分化型早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為1.8%～17.3%[3-4]，未分化早期胃癌經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)治療后短期預(yù)后良好[5]。本組數(shù)據(jù)未分化型早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率17.2%。筆者前期報(bào)道，早期胃印戒細(xì)胞癌（未分化早期胃癌的一種）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率7.3%[6]，老年早期低分化胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率8.4%[7]，均與報(bào)道結(jié)果相似。換句話說，本組資料有82.8%的患者沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這部分患者完全可以接受內(nèi)鏡治療，而實(shí)際上患者接受了創(chuàng)傷更大的胃癌D2根治術(shù)。為了能篩選出這部分沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的未分化早期胃癌患者，本研究對(duì)122例未分化早期胃癌患者進(jìn)行了回顧性分析。

本組病例單因素分析結(jié)果顯示，未分化型早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者腫瘤大小（P=0.013）、浸潤(rùn)深度（P=0.015）及脈管癌栓（P=0.018）有關(guān)，腫瘤直徑＞20 mm、浸潤(rùn)至黏膜下層及有脈管癌栓的患者，有更多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率。Lee等[8]報(bào)道，腫瘤大小是未分化型早期胃癌的危險(xiǎn)因素，腫瘤直徑≤2.0 cm時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6.1%，直徑＞2.0 cm時(shí)，其轉(zhuǎn)移率達(dá)到20.7%。這一報(bào)道與本組資料顯示的腫瘤直徑≤20 mm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6.3%，直徑＞20 mm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯提高（24.3%）的結(jié)果相一致。吳道宏等[9]對(duì)301例未分化型早期胃癌的病例資料回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，浸潤(rùn)深度是未分化型早期胃癌的危險(xiǎn)因素，黏膜癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為4.4%，黏膜下層癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為31.6%。本組資料顯示，黏膜癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為7.4%，黏膜下層癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為25.0%，結(jié)果基本一致。本課題組早期研究發(fā)現(xiàn)女性早期胃癌患者更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[10]，Nobutsugu等[11]的報(bào)道也提示女性患者是凹陷型早期胃癌和分化良好的黏膜下層早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素，提示性激素可能與早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在一定的聯(lián)系，機(jī)理仍不明確。但本組資料并未發(fā)現(xiàn)性別因素會(huì)影響未分化型早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，這一問題有待后續(xù)進(jìn)一步研究。

本組資料多因素分析顯示，腫瘤直徑＞20 mm（P=0.027）、浸潤(rùn)至黏膜下層（P=0.036）及有脈管癌栓（P=0.041）是未分化型早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。Pyo等[12]的報(bào)道顯示，性別、腫瘤大小、浸潤(rùn)深度及脈管癌栓是未分化型早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Zhao等[13]的薈萃分析顯示，性別、年齡、腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、脈管癌栓、潰瘍情況、腫瘤類型、腫瘤部位，這八大因素均可以作為未分化型早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)因素。Kim等[14]的研究顯示，只有潰瘍情況是未分化型早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。王征等[15]對(duì)335例未分化型早期胃癌分析得出，腫瘤最大徑＞2.0 cm、黏膜下層浸潤(rùn)和脈管瘤栓是未分化型早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與本組資料分析結(jié)果相似。但其有脈管癌栓的患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)到50%，明顯高于本組資料的23.8%?？赡芘c本組資料病例數(shù)較少，未能凸顯出這一差異有關(guān)。

本組資料在篩選出未分化型早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（腫瘤直徑＞20 mm、浸潤(rùn)至黏膜下層及伴有脈管癌栓）后，還對(duì)獨(dú)立危險(xiǎn)因素的歸因危險(xiǎn)度進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示，浸潤(rùn)深度、腫瘤大小、脈管癌栓的調(diào)整PAR分別高達(dá)：75.05%、80.08%、63.87%，三個(gè)危險(xiǎn)因素的綜合PAR為96.32%。因此筆者推薦，無獨(dú)立危險(xiǎn)因素的未分化型早期胃癌患者，可選擇內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療；有危險(xiǎn)因素者可考慮外科手術(shù)治療；內(nèi)鏡治療過程中發(fā)現(xiàn)有脈管癌栓或者內(nèi)鏡治療后病理發(fā)現(xiàn)有脈管癌栓者，建議補(bǔ)加外科手術(shù)。這一推薦仍需要更多的病例資料來驗(yàn)證。Shim等[16]報(bào)道，未分化型早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素包括腫瘤直徑＞20 mm、浸潤(rùn)至黏膜下層、合并有潰瘍及伴有脈管癌栓。推薦有危險(xiǎn)因素者，均應(yīng)該放棄內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，選擇外科手術(shù)治療。本組資料未將潰瘍情況納入研究，有待統(tǒng)計(jì)資料的進(jìn)一步完善，進(jìn)一步明確潰瘍情況與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。

本組資料病例數(shù)較少，內(nèi)鏡微創(chuàng)治療病例資料尚在完善中，需要做進(jìn)一步研究，甚至多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究，來進(jìn)一步篩選其危險(xiǎn)因素，為未分化型早期胃癌患者選擇最適宜的個(gè)體化治療方案。

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（收稿：2016-10-08 修回：2017-01-22）

（責(zé)任編輯 李 勇 屈振亮）

Potential Risk Factors of Lymph Node Metastasis in Undifferentiated Early Gastric Cancer

YANG Lei-lei，LAN Yue-fu,ZHOU Shen-kang，et al.
Department of Gastrointestinal Surgery,Taizhou Hospital of Zhejiang Province,Taizhou(317000),China

Objective To explore the potential risk factors of lymph node metastasis in undifferentiated early gastric cancer. Methods One hundred and twenty-two patients with undifferentiated early gastric cancer were analyzed retrospectively，the potential risk factors of lymph node metastasis in undifferentiated early gastric cancer were analyzed by univariate analysis and multivariate analysis.Results Lymph node metastasis was detected in 21(17.2%)of the 122 patients.Univariate analysis revealed correlations between lymph node metastasis and various factors ranging from tumor size(P=0.013),depth of invasion（P=0.015）,and lymphatic thrombi involvement（P=0.018）.However,in multivariate analysis,tumor diameter longer than 20 mm（P=0.027）,invasion to the submucosal（P=0.036）,and lymphatic involvement（P=0.041）were independent risk factors for lymph node metastasis. Conclusion The risk of lymph node metastasis of undifferentiated early gastric cancer was higher in those with tumor diameter longer than 20 mm,invasion to the submucosal,and lymphatic thrombi involvement.

Undifferentiated early gastric cancer;clinicopathological characteristics;lymph node metastasis;operation manners

R735.2

A

1007-6948(2017)02-0110-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.002

浙江省科技廳研究項(xiàng)目（2013C33112）；浙江省臺(tái)州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（1301ky02）；浙江省臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）科研基金項(xiàng)目（13EZD18）

浙江省臺(tái)州醫(yī)院胃腸外科（臺(tái)州 317000）

張銳利，E-mail：zhangrl@enzemed.com