王 媛，趙平麗，秦合偉

（1.河南省駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

冰電針聯(lián)合療法治療腦卒中吞咽障礙療效觀察

王 媛1，趙平麗1，秦合偉2

（1.河南省駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

目的：觀察冰電針聯(lián)合療法治療腦卒中吞咽障礙的臨床療效。方法：90例隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各45例。兩組均采用腦卒中常規(guī)基礎(chǔ)治療及對(duì)癥治療，對(duì)照組給予普通冰刺激，觀察組給予冰電針聯(lián)合療法，8周為一療程。結(jié)果：洼田飲水試驗(yàn)吞咽能力級(jí)別觀察組低于對(duì)照組（P＜0．05），藤島一郎吞咽障礙評(píng)分觀察組高于對(duì)照組（P＜0．05），VFSS評(píng)分觀察組高于對(duì)照組（P＜0．05），吞咽能力的改善程度觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05）。結(jié)論：冰電針聯(lián)合療法能夠明顯改善腦卒中吞咽障礙，恢復(fù)患者的吞咽能力。

腦卒中吞咽障礙；冰刺激；電刺激；針灸

腦卒中后吞咽障礙發(fā)病率高、致殘率高，同時(shí)吞咽障礙又會(huì)導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，如誤吸和吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重威脅患者的身心健康［1-2］。本研究采用冰電針聯(lián)合治療腦卒中吞咽障礙取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共90例，均為2014年6月至2016年6月我院收治的腦卒中后吞咽障礙患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各45例。觀察組男23例，女22例；年齡35～66歲，平均（54.6±7. 3）歲；病程6天～6個(gè)月，平均（32. 4±12.8）天。對(duì)照組男24例，女21例；年齡36～72歲；平均（53. 8±6.8）歲；病程9天～6個(gè)月，平均（31.9±11.9）天。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P＞0. 05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［3］，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)，伴有吞咽障礙。吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《攝食—吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)》［4］，吞咽困難，飲水反嗆，聲音嘶啞，構(gòu)音障礙，咽反射減弱或消失。初次發(fā)病，病程在半年內(nèi)，且為單發(fā)病灶，能理解和執(zhí)行治療人員的簡(jiǎn)單指令，簡(jiǎn)易智力測(cè)試量表［5］（AMT）評(píng)分大于7分。自愿參加并簽署知情同意書。

2 治療方法

兩組均用腦卒中常規(guī)基礎(chǔ)治療?？鼓?、抗血小板凝集、改善腦循環(huán)、控制血壓、調(diào)節(jié)血糖及對(duì)癥治療。

對(duì)照組加用冰刺激：把浸泡過生理鹽水的棉棒低溫冷凍，患者45°仰臥，然后用冰棒觸及后腭弓、軟腭、腭弓、咽后壁及舌后根等部位，5個(gè)部位涂擦刺激1次為1輪，共6輪，每1輪后做空吞咽動(dòng)作。

觀察組加用冰電針聯(lián)合療法。①冰刺激：同對(duì)照組。②經(jīng)皮電刺激：采用美國(guó)產(chǎn)VitalStim電刺激吞咽障礙治療儀，波形為雙向方波，波寬700μs，輸出強(qiáng)度為0～15 mA，頻率為變頻固定，在30～80 Hz范圍可調(diào)，有固定通斷比，體表電極放置方法將電極沿頸部正中線垂直排列，將第1枚電極置于舌骨上方，第2枚電極緊挨著第1枚電極下方，位于甲狀軟骨上切跡上方，第3、第4枚電極按照第1、第2枚電極之間的等距離放置，最下面的電極置于環(huán)狀軟骨上方，注意觀察治療部位皮膚有無破損及過敏。每次30 min，每天1次，每周6次。③針灸療法：患者取坐位，常規(guī)消毒后，取0.30mm×50mm毫針，選取雙側(cè)供血穴，針尖朝向舌根方向進(jìn)針1～1.5寸，局部以酸脹針感為度，穴位施以100r/min捻轉(zhuǎn)手法約15s，留針30min，期間行針3次后出針；廉泉，以合谷刺法點(diǎn)刺，進(jìn)針1～1.5寸；人迎位于喉結(jié)尖旁開1.5寸，頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣取穴，避開頸總動(dòng)脈，直刺0.3～0.8寸。行針時(shí)如有咳嗽傾向，即刻出針，出針后壓迫針孔。每日治療1次。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

吞咽能力評(píng)估采用洼田飲水試驗(yàn)［6］?；颊叨俗?，喝下30mL溫開水，觀察所需時(shí)間喝嗆咳情況。1級(jí)（優(yōu)）能順利地1次將水咽下，2級(jí)（良）分2次以上、能不嗆咳地咽下，3級(jí)（中）能1次咽下但有嗆咳，4級(jí)（可）分2次以上咽下但有嗆咳，5級(jí)（差）頻繁嗆咳、不能全部咽下。

藤島一郎吞咽障礙評(píng)分［7］。分為0～10分，10分表示正常吞咽，分?jǐn)?shù)越低表示障礙的程度越嚴(yán)重。該量表內(nèi)容包含康復(fù)訓(xùn)練方法選擇，以營(yíng)養(yǎng)攝取為線索，反映經(jīng)口進(jìn)食的能力。

吞咽X線電視透視檢查（ video fluoroscopic swallowing study，VFSS）?；颊叻謩e于垂直坐位、30°及60°坐位，予吞咽 20～40mL泛影葡胺，同時(shí)行數(shù)字胃腸機(jī)正位及側(cè)位錄影，由放射科醫(yī)師對(duì)影像資料分幀進(jìn)行各階段泛影葡胺的通過時(shí)間計(jì)算，并對(duì)患者的吞咽動(dòng)作進(jìn)行觀察，以判斷有無誤吸、滲透、延時(shí)及喉上提舌骨移位等。治愈為VFSS評(píng)分10分，顯效為VFSS評(píng)分較治療前提高6～8分，有效為VFSS評(píng)分較治療前提高3～5分，無效為VFSS評(píng)分較治療前提高1～2分。

4 治療結(jié)果

兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)吞咽能力比較見表1。

表1 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)比較 （級(jí)，±s）

表1 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)比較 （級(jí)，±s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組別 n 治療前 治療8周觀察組 45 7.68±0.83 2.08±0.63△對(duì)照組 45 7.571±0.86 4.59±0.48

兩組治療前后藤島一郎吞咽障礙評(píng)分比較見表2。

表2 兩組治療前后藤島一郎吞咽障礙評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后藤島一郎吞咽障礙評(píng)分比較 （分，±s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組別 n 治療前 治療8周觀察組 45 3.63±2.23 7.41±2.14△對(duì)照組 45 3.56±1.88 5.21±1.95

兩組治療前后VFSS評(píng)分比較見表3。

表3 兩組治療前后VFSS評(píng)分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后VFSS評(píng)分比較 （分，±s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組別 n 治療前 治療8周觀察組 45 3.15±0.77 5.05±1.41△對(duì)照組 45 3.21±0.58 8.89±1.39

兩組吞咽能力改善療效比較見表4。

表4 兩組吞咽能力改善療效比較 例（%）

5 討 論

近年來，腦血管疾病的發(fā)病率日益升高，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率可高達(dá)51%～73%，吞咽障礙患者1/3會(huì)發(fā)生誤吸，不僅增加肺部感染的發(fā)生率，更顯著影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，繼而出現(xiàn)口咽菌群易位，全身抵抗力下降，更容易罹患肺炎［8］。

VitalStim電刺激吞咽障礙治療儀是根據(jù)神經(jīng)促通技術(shù)和神經(jīng)元再塑原理，利用電刺激，興奮咽喉部肌肉，促進(jìn)組織血液循環(huán)，改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，防止廢用性萎縮，通過刺激受損部位的腦神經(jīng)，使其活性增加，反復(fù)刺激興奮大腦的高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞，能幫助恢復(fù)和重建正常的反射弧，促進(jìn)新的中樞至咽喉運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路形成［9］。

卒中后“飲水嗆咳，吞咽困難”是在中風(fēng)氣血逆亂、痰瘀互結(jié)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步發(fā)展為竅閉神匿、咽喉陰陽升降失利所引起。目前臨床上已有多種卒中后吞咽障礙的治療方法，根據(jù)作用原理可分為神經(jīng)刺激和肌肉訓(xùn)練兩大類。中醫(yī)在治療腦卒中吞咽障礙方面具有的優(yōu)勢(shì)，其中以針灸和冰刺激最為顯著。臨床上根據(jù)中醫(yī)理論辯證取穴，采用針刺療法治療腦卒中吞咽障礙取得了較好的臨床療效［10］。咽部冰刺激主要針對(duì)腦卒中后吞咽反射遲鈍或消失患者，通過對(duì)患者后腭弓、軟顎、腭弓、舌根及咽后壁部位的刺激給予腦皮質(zhì)和腦干警戒性的感知刺激，可提高軟腭及咽部敏感性，使感覺傳入增加，興奮傳導(dǎo)通路神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)元軸突再生。同時(shí)，寒冷刺激能有效促進(jìn)口、唇、面頰、舌及軟腭和咽部的敏感度，使容易發(fā)生吞咽動(dòng)作，改善吞咽過程必須的神經(jīng)肌肉活動(dòng)［11］。

冰電針聯(lián)合療法采用冰刺激，針刺和電刺激來治療卒中后吞咽障礙。治療后，觀察組洼田飲水試驗(yàn)吞咽能力級(jí)別顯著低于對(duì)照組，藤島一郎吞咽障礙評(píng)分明顯高于對(duì)照組，VFSS評(píng)分總分明顯高于對(duì)照組，觀察組吞咽能力的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。表明冰電針聯(lián)合療法能明顯恢復(fù)患者的吞咽能力，減少并發(fā)癥，有利于機(jī)體康復(fù)，提高生存質(zhì)量，且無不良反應(yīng)，安全性高。

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R245.319.33

B

1004-2814（2017）03-0290-03

2016-11-10

河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項(xiàng)課題（課題編號(hào)：2014ZY02104）