衡淑芳 杜志華 張 雷 陳敏良

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科，山東 泰安 271000)

遲發(fā)性鼻中隔膿腫病因及治療方法探討*

衡淑芳 杜志華 張 雷 陳敏良

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科，山東 泰安 271000)

目的 探討遲發(fā)性鼻中隔膿腫的病因及治療方法。方法 選取近6年我院收治的18例遲發(fā)性鼻中隔膿腫患者，發(fā)病誘因分別為：鼻出血經(jīng)微波治療后并發(fā)鼻中隔膿腫9例；鼻內(nèi)鏡手術(shù)(鼻中隔矯正術(shù)、鼻息肉切除術(shù))術(shù)后并發(fā)鼻中隔膿腫4例；鼻外傷鼻中隔骨折并發(fā)鼻中隔膿腫3例；無(wú)明顯誘因出現(xiàn)鼻中隔膿腫3例。其中，9例患者采取鼻中隔膿腫切開(kāi)引流術(shù)；9例患者行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔膿腫清理術(shù)。結(jié)果 微波治療鼻出血致遲發(fā)性鼻中隔膿腫占發(fā)病誘因的50%；鼻內(nèi)鏡下膿腫清理術(shù)鼻部癥狀改善時(shí)間、平均住院時(shí)間、術(shù)后復(fù)發(fā)等均優(yōu)于膿腫切開(kāi)術(shù)。結(jié)論 鼻出血微波電凝止血及鼻內(nèi)鏡手術(shù)是遲發(fā)性鼻中隔膿腫發(fā)病主要誘因。在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上，行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔膿腫清除術(shù)更能取得良好療效。

鼻中隔膿腫；鼻內(nèi)鏡手術(shù)；微波治療

鼻中隔膿腫是指鼻中隔骨或軟骨與其骨膜或軟骨膜膿性分泌物的積聚。多發(fā)生于鼻中隔未破，先形成血腫，若未能及時(shí)治療可能由血腫繼發(fā)感染形成膿腫，目前公認(rèn)的發(fā)病原因多為鼻中隔血腫感染，外傷或手術(shù)后血管損傷而黏膜成膿腫[1]。本病以急性發(fā)炎癥狀為主，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、周身不適、鼻梁和鼻尖紅腫疼痛，并伴有觸痛，可向額部放射等。膿腫可先發(fā)于鼻中隔一側(cè)，但因毒素侵蝕和營(yíng)養(yǎng)障礙，致軟骨壞死，使膿腫向兩側(cè)擴(kuò)散，引起兩側(cè)重度鼻塞[2]。 傳統(tǒng)針對(duì)鼻中隔膿腫的治療方案為膿腫切開(kāi)引流術(shù)，對(duì)于遲發(fā)性鼻中隔膿腫患者，反復(fù)換藥可能延長(zhǎng)病程，不利病情盡快改善。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的開(kāi)展，內(nèi)鏡下鼻中隔膿腫清理術(shù)也逐漸得到應(yīng)用[3]。而兩者在治療鼻中隔膿腫的療效方面目前尚未有明確研究，本研究旨在通過(guò)比較不同治療方案的遲發(fā)性鼻中隔膿腫的治療過(guò)程，病程進(jìn)展，探討遲發(fā)性鼻中隔膿腫更為有效、患者痛苦更小的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析我科2010年7月—2016年8月收治的遲發(fā)性鼻中隔膿腫患者18例，其中男11例，女7例，年齡50～73歲。所研究患者的發(fā)病誘因分為：鼻出血經(jīng)微波治療后并發(fā)鼻中隔膿腫9例；鼻內(nèi)鏡手術(shù)(鼻中隔矯正術(shù)、鼻息肉切除術(shù))術(shù)后并發(fā)鼻中隔膿腫4例；鼻外傷鼻中隔骨折并發(fā)鼻中隔膿腫3例；無(wú)明顯誘因出現(xiàn)鼻中隔膿腫3例。行鼻竇CT檢查均見(jiàn)鼻中隔前份軟骨增厚、積氣。由誘因至發(fā)病時(shí)長(zhǎng)為32～40 d。其中6例患有糖尿病合并高血壓病，3例患有糖尿病,2例患有高血壓病，1例患有病毒性肝炎。本研究患者的共同特點(diǎn)為：①有明確病史(如鼻外傷、鼻出血電灼止血術(shù)、鼻中隔矯正手術(shù)等)；②自覺(jué)鼻通氣不暢、鼻面部腫脹疼痛；③伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、周身不適；④查體見(jiàn)鼻中隔兩側(cè)對(duì)稱性膨隆，色暗紅，柔軟而有波動(dòng)，觸痛明顯；⑤誘因距發(fā)病時(shí)間≥30 d；⑥多數(shù)具有糖尿病、高血壓、腎病等基礎(chǔ)疾病。

1.2 治療方法

(1)9例采取了傳統(tǒng)鼻中隔膿腫切開(kāi)引流術(shù)：①手術(shù)方案：粘膜表面麻醉下行鼻中隔膿腫切開(kāi)引流術(shù)，于鼻中隔一側(cè)沿鼻底部做水平切口，使充分引流，負(fù)壓吸引，盡量將膿液吸凈。后術(shù)腔放置引流條，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后同時(shí)配合全身廣譜抗生素靜脈點(diǎn)滴，對(duì)于藥敏結(jié)果回示的及時(shí)調(diào)整敏感抗生素治療。②術(shù)后處理：每日換藥，撐開(kāi)切口，慶大霉素沖洗膿腔，放置引流條。直至膿液消失，中隔腫脹消失。同時(shí)以細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果或根據(jù)經(jīng)驗(yàn)(細(xì)菌培養(yǎng)為陰性時(shí))靜脈使用抗生素約5天；待病情穩(wěn)定后擇期出院。

(2)9例采取了鼻內(nèi)鏡下鼻中隔膿腫清理手術(shù)： ①手術(shù)方案：患者取半坐位，局部浸潤(rùn)麻醉后，先用無(wú)菌注射器于患側(cè)鼻腔中隔膿腫最膨隆處刺入膿腔抽取盡可能多的膿液留作細(xì)菌培養(yǎng)，后于患側(cè)鼻閾處取“L”行切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織至膿腔，留取膿液行細(xì)菌培養(yǎng)，以吸引器將膿液吸凈，鼻內(nèi)鏡檢查膿腔，將膿腔內(nèi)新生肉芽及壞死骨質(zhì)或軟骨全部清除，以高滲鹽水反復(fù)沖洗膿腔，徹底清除膿液，放置橡膠引流條。鼻中隔兩側(cè)填塞油砂，填塞以剛好能固定引流條為宜。②術(shù)后處理：以細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果或根據(jù)經(jīng)驗(yàn)(細(xì)菌培養(yǎng)為陰性時(shí))靜脈使用抗生素；油砂填塞2日后取出，拔除引流條，隔日切口處消毒，擇期出院。

1.3 復(fù)診及隨訪

于出院后1個(gè)月、3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪。詢問(wèn)患者病情變化。

1.4 療效評(píng)估

①鼻腔腫脹消失時(shí)間；②患者總住院時(shí)間；③治療總費(fèi)用；④復(fù)診及隨訪是否復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19. 0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0. 05。

2 結(jié) 果

2.1 治療相關(guān)指標(biāo)比較

①術(shù)后疼痛時(shí)間；②術(shù)后中隔腫脹消失時(shí)間；③患者總住院時(shí)間。見(jiàn)表1。

表1 治療相關(guān)指標(biāo)比較

鼻部癥狀改善時(shí)間以中隔腫脹消失時(shí)間為準(zhǔn)，切開(kāi)引流術(shù)術(shù)后鼻中隔腫脹消失時(shí)間平均為8.05 d，鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后鼻中隔均無(wú)腫脹。

2.2 復(fù)發(fā)情況

①切開(kāi)引流術(shù)出院后1個(gè)月有2例復(fù)發(fā)；②鼻內(nèi)鏡手術(shù)出院后隨訪1個(gè)月、3個(gè)月均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，鼻中隔膿腫發(fā)病誘因所占比例，鼻內(nèi)鏡術(shù)后本病的發(fā)病率李菊琴報(bào)道的為0.74%[4]，王曉光報(bào)道的鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后發(fā)病率為1.29%[5]；微波治療鼻出血后本病發(fā)病率劉國(guó)旗報(bào)道的為1.98%[6]，趙秀珊報(bào)道的為0.39%[7]；其他諸如鼻骨骨折等暫無(wú)統(tǒng)計(jì)。鼻中隔膿腫發(fā)病率雖不高，但仍給病患造成諸多痛苦，由于創(chuàng)傷、感染等原因，鼻中隔黏膜或骨質(zhì)受到外界機(jī)械或化學(xué)刺激刺激，加之循環(huán)不暢、機(jī)體免疫力低下等原因，導(dǎo)致鼻中隔軟骨膜或骨膜下積膿，病人出現(xiàn)鼻部通氣不暢、鼻面部脹痛不適及發(fā)熱等全身癥狀。與普通鼻中隔膿腫不同的是，遲發(fā)性鼻中隔膿腫起病較隱匿，病程較長(zhǎng)，且由于病灶長(zhǎng)期膿液刺激，造成肉芽組織增生。常規(guī)膿腫切開(kāi)引流雖簡(jiǎn)便易行，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，易于被病患接受，但由于前鼻鏡下?lián)Q藥術(shù)野暴露不清，無(wú)法徹底清除肉芽，導(dǎo)致長(zhǎng)期頻繁換藥，易對(duì)鼻中隔粘膜造成長(zhǎng)時(shí)間損傷，由此產(chǎn)生一系列諸如需長(zhǎng)期局部及全身應(yīng)用抗生素、病人痛苦增加、復(fù)發(fā)率高等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于存在基礎(chǔ)疾病、機(jī)體修復(fù)能力較差的病患來(lái)說(shuō)，更是增加了病人的痛苦。

隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，其創(chuàng)傷小、操作方便，在越來(lái)越多的鼻部手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，盡管鼻中隔膿腫是鼻中隔偏曲矯正術(shù)的并發(fā)癥之一，但在鼻內(nèi)鏡下行膿腫清除，可徹底清理膿腔，清除壞死及肉芽組織，且術(shù)后不必再次打開(kāi)術(shù)腔，減少了對(duì)鼻中隔內(nèi)部軟骨膜、骨膜的損傷，有利于局部血供恢復(fù)，縮短病程，減輕病人痛苦。值得注意的是，筆者通過(guò)總結(jié)行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔膿腫清理手術(shù)，認(rèn)為行該治療時(shí)應(yīng)注意：①術(shù)中徹底清理術(shù)腔，以甲硝唑、慶大霉素交替清理術(shù)腔，可適當(dāng)擴(kuò)大術(shù)腔，以達(dá)徹底去除感染灶之目的；②術(shù)后鼻腔填塞不宜過(guò)緊。

[1] R Dinesh, MBBS.Nasal septal abscess with uncontrolled diabetes mellitus: case reports[J].Med J Malaysia.2011 Aug;66(3):253-254.

[2] 黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)(第二版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998:145.

[3] 張國(guó)正，吳玉瑛.鼻中隔膿腫8例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2010(7)：56-58.

[4] 李菊琴，胡紅蓉，羅有榮.鼻內(nèi)鏡術(shù)后并發(fā)鼻中隔膿腫四例病因分析[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003(1):69-70.

[5] 王曉光，陳濤，劉正清，等.鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后并發(fā)鼻中隔膿腫2例[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2000(12):560.

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Discussion on the etiology and treatment of late-onset nasal septal abscess

HENG Shu-fang DU Zhi-hua ZHANG Lei CHEN Min-liang

(Dept. of Otolaryngology, Affiliated Hospital of Taishan Medical University,Taian 271000,China)

Objective: Discuss on the etiology and treatment of late-onset nasal septal abscess.Methods: Select 18 cases of last 6 years in our hospital of patients with late-onset nasal septal abscess, whose predisposing factors are:9 of them with nasal septal abscess after microwave therapy on epistaxis;4 of them with nasal septal abscess after endoscopic surgery (correction of nasal septum, nasal polyps resection);3 of them with nasal septal abscess after the traumatic fractures of nasal septum;3 of them are no apparent cause appears nasal septal abscess.And,9 cases of patients with incision and drainage of abscess of nasal septum;9 cases of patients undergoing endoscopic nasal septal abscess debridement.Results: Nsal septal abscess after microwave therapy on epistaxis make up 50% of Predisposing factors;endoscopic nasal septal abscess debridement improve postoperative recurrence in time, the average length of stay, postoperative recurrence are superior to the incision and drainage of abscess of nasal septum.Conclusions:Microwave therapy on epistaxis and nasal endoscopic surgery are main incentives of late-onset nasal septal abscess;based on the treatment of the primary disease, endoscopic nasal septal abscess debridement can achieve good effect.

Nasal septal abscess;Nasal endoscopic surgery;Microwave therapy

衡淑芳，女，碩士研究生。

杜志華,Email:duzhihuaty@163.com。

R765

A

1004-7115(2017)02-155-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.02.012

2016-11-18)