譚健

【摘要】2015年底，國家財(cái)政部，國家衛(wèi)生計(jì)生委，國家中醫(yī)藥局三大部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》，文中提及多點(diǎn)要求和多項(xiàng)任務(wù)，其中部分內(nèi)容更被提及為重點(diǎn)內(nèi)容。本文就該意見，簡單討論國家對公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的問題分析。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院 醫(yī)院財(cái)務(wù) 預(yù)算管理

一、引言

2015年12月15日，國家財(cái)政部，國家衛(wèi)生計(jì)生委，國家中醫(yī)藥局《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》[1]（下稱《指導(dǎo)意見》）。《指導(dǎo)意見》一開始就提到“財(cái)務(wù)和預(yù)算管理是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作的核心”，然后提到了加強(qiáng)管理的總體要求和原則，接著詳細(xì)列出加強(qiáng)管理的主要任務(wù)和措施，最后要求各省市相關(guān)部門必須在規(guī)定時(shí)間前提交具體的實(shí)施方案?！吨笇?dǎo)意見》中提出的要求比較多，側(cè)面反應(yīng)了國家政府對于全國大部分的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的現(xiàn)狀并不滿意。而《指導(dǎo)意見》中明確列出的任務(wù)和措施的具體程度，也體現(xiàn)了國家對于公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的改革的重大決心。

二、文件解讀

（一）該指導(dǎo)意見的對象是公立醫(yī)院，而非全部醫(yī)院

我們都知道的事實(shí)是我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是分成公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院的。這次《指導(dǎo)意見》的對象是公立醫(yī)院，而非全部醫(yī)院，是有以下幾個(gè)原因的。

1.公立醫(yī)院是我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體部分，它承擔(dān)著我國大部分的醫(yī)療任務(wù)，同時(shí)也享受著國家大部分的醫(yī)療補(bǔ)助。因此公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)和預(yù)算管理是受到了國家相關(guān)部門的嚴(yán)格管控的。而非公立醫(yī)院，大部分都是基于市場經(jīng)濟(jì)，自負(fù)盈虧，因此它們的財(cái)務(wù)和預(yù)算管理，并沒有受到國家相關(guān)部門的過多法規(guī)上的管控。

2.公立醫(yī)院，作為一個(gè)非營利性部門，它所面對的是我國絕大部分的病人和患者，而公立醫(yī)院的一舉一動，實(shí)際上就是國家政府部門運(yùn)作的縮影。它所代表的，不是一個(gè)醫(yī)生，也不是一座普通的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是代表著國家行政部門。這意味著，哪怕是醫(yī)院稍有不當(dāng)?shù)牟僮?，最終受影響的是國家政府！因此，國家相關(guān)部門必須制定具體的法律法規(guī)，對公立醫(yī)院的財(cái)政和預(yù)算管理進(jìn)行深化改革和嚴(yán)格管控。

3.這次《指導(dǎo)意見》的發(fā)布，不是第一次，也肯定不會是最后一次。國家政府部門的目標(biāo)必然不會僅僅滿足于公立醫(yī)院，而是將目標(biāo)定為所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這次的《指導(dǎo)意見》，起到的最大作用是殺雞儆猴。國家既然要求公立醫(yī)院進(jìn)行改革，那么其他非公立醫(yī)院的改革還會遠(yuǎn)嗎？它最大的意義是通過借助這次關(guān)于公立醫(yī)院的加強(qiáng)管理，繼續(xù)推行醫(yī)療體制的改革，將改革的要求從大方向的指導(dǎo)轉(zhuǎn)移到詳細(xì)要求和任務(wù)，解決部分制度上或者操作上的問題，為以后繼續(xù)推行深化醫(yī)療體制改革奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（二）《指導(dǎo)意見》明確多項(xiàng)總體要求，而非單一要求

《指導(dǎo)意見》中提及“推行全面預(yù)算管理，規(guī)范公立醫(yī)院收支運(yùn)行，強(qiáng)化預(yù)算約束，提高公共資源利用效益。加強(qiáng)成本核算和控制，強(qiáng)化績效考核，合理控制醫(yī)院運(yùn)行成本。建立財(cái)務(wù)報(bào)告制度和注冊會計(jì)師審計(jì)制度，強(qiáng)化內(nèi)部控制，完善醫(yī)院內(nèi)部控制體系。建立財(cái)務(wù)信息公開制度，強(qiáng)化社會監(jiān)督，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)行透明度。落實(shí)總會計(jì)師制度，強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理責(zé)任，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動?！笨傮w要求之多，在過往所發(fā)布的文件中，實(shí)屬罕見。要求之多，也間接表明了國家相關(guān)的部門對于公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的現(xiàn)狀很不滿意。政府也意識到，如果任由這種情況自由發(fā)展，那將是對國家政府執(zhí)政的一場毀滅性災(zāi)害。因此要求多，也是相關(guān)部門的挽救自身形象的對策。

總體要求看上去很多，但實(shí)際上也就解決三大方面的問題。第一，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理比較松散。“推行全面預(yù)算管理”和“強(qiáng)化預(yù)算約束”，表明了之前公立醫(yī)院并沒有推行全面預(yù)算管理，預(yù)算約束的作用性不太奏效；第二，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)運(yùn)行有較大問題。“規(guī)范公立醫(yī)院收支運(yùn)行，提高公共資源利用效益”，“加強(qiáng)成本核算和控制，強(qiáng)化績效考核，合理控制醫(yī)院運(yùn)行成本”，表明了公立醫(yī)院在成本問題上，在收支問題上都存在著較大的問題。第三，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)的監(jiān)管問題。“建立財(cái)務(wù)報(bào)告制度和注冊會計(jì)師審計(jì)制度，強(qiáng)化內(nèi)部控制，完善醫(yī)院內(nèi)部控制體系。建立財(cái)務(wù)信息公開制度，強(qiáng)化社會監(jiān)督，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)行透明度。落實(shí)總會計(jì)師制度，強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理責(zé)任，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動?！边@部分提到了公立醫(yī)院財(cái)務(wù)不夠透明，同時(shí)內(nèi)部監(jiān)督體系不完善，外部監(jiān)督?jīng)]有落實(shí)到位。以上種種問題，也促使國家向公立醫(yī)院提出如此多的“要求”。

（三）《指導(dǎo)意見》列出多項(xiàng)主要任務(wù)和措施，而非改革大方向

由于我國國情復(fù)雜，各地醫(yī)療狀況存在差異，因此過往多次的指導(dǎo)意見也是給予相關(guān)的改革大方向或者是比較簡單的任務(wù)。而這次《指導(dǎo)意見》詳細(xì)列出五項(xiàng)主要任務(wù)，并明確多項(xiàng)改革措施，為公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的改革指明了具體的改革方向，提供了足夠多的改革意見，甚至還制定了相當(dāng)高的改革標(biāo)準(zhǔn)。這到底是什么原因，促使相關(guān)部門發(fā)布如此詳細(xì)的條文呢？

1.我國醫(yī)療體制的改革難度大。我國人口眾多，地域遼闊，各地的發(fā)展水平不一，醫(yī)療狀況更是千差萬別。每個(gè)地方的醫(yī)療改革必然存在不一樣的問題。而這次《指導(dǎo)意見》詳細(xì)列出主要任務(wù)，必然是進(jìn)行了多方面和長時(shí)間的考察調(diào)研，得出的務(wù)必首要完成的任務(wù)。只要解決了這些主要任務(wù)，找到了問題的突破口，那就會為以后的改革掃清了障礙。而列出多項(xiàng)的措施，是為了地方政府和公立醫(yī)院進(jìn)行改革時(shí)碰到難題時(shí)給予的具體的幫助。如果讓地方政府或者公立醫(yī)院自己構(gòu)思執(zhí)行，可能還得相關(guān)部門的審批和核查，浪費(fèi)時(shí)間和資源。因此列出多項(xiàng)主要任務(wù)和措施，意義深遠(yuǎn)。

2.杜絕了推遲改革的借口。列出多項(xiàng)的主要任務(wù)，那就是必須要認(rèn)真解決問題，不能馬虎對待或者以其他的借口推遲改革時(shí)間。列出多項(xiàng)的措施，實(shí)際上是為公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理問題的改革制定了標(biāo)準(zhǔn)，必須按質(zhì)按量的完成任務(wù)，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。于此同時(shí)，多項(xiàng)的措施，也杜絕了地方政府部門和公立醫(yī)院的由于改革難度大而推遲執(zhí)行的借口，減少源于亂改革和不改革而出現(xiàn)的問題。

三、結(jié)論

本文通過以上三大問題的分析，可以從這份《指導(dǎo)意見》中看出，國家政府對醫(yī)療改革問題的重視，也表明了將改革進(jìn)行到底的決心。

參考文獻(xiàn)

[1]財(cái)政部 國家衛(wèi)生計(jì)生委 國家中醫(yī)藥局.關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見[EB].2016年1月.