陳建華 魏國彪 顏會(huì)琴

進(jìn)賢縣人民醫(yī)院五官科，江西進(jìn)賢 331700

慢性淚囊炎是眼科門診常見疾病之一，常規(guī)治療辦法如淚道探通術(shù),激光淚道成型術(shù),淚囊鼻腔吻合術(shù)需住院，時(shí)間長且面部切口易留瘢痕;鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)需鼻內(nèi)窺鏡操作熟練,費(fèi)用較高，通過球頭硅膠管逆行淚道插管術(shù)治療具有微創(chuàng)、可復(fù)、易插易取、療效好、無效仍可手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)。該院自2007年6月至今，前后共有慢性淚囊炎患者63例63（眼），均采用比種方式治療，并取得了明顯的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

總體63例(63眼)慢性淚囊炎患者，男性18例（18眼），占總體的28.57%；女性45例（45眼），占總體的 71.43%；患者中年齡最大為68歲，最小18歲。其中5例（5眼）曾行淚道插管術(shù)后復(fù)發(fā)，所有患者術(shù)前淚道沖洗時(shí)，均有膿性分泌物反流，術(shù)前常規(guī)檢查鼻腔無明顯阻塞，無中鼻道息肉及萎縮性鼻炎，術(shù)前滴抗生素眼水1周，滴呋麻滴鼻液2～3 d。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 在進(jìn)行手術(shù)前30 min備好鎮(zhèn)靜劑、止血藥物等，同時(shí)確認(rèn)手術(shù)前期準(zhǔn)備工作是否充分。（1）備1根8 cm長磨平針尖腰穿注射針頭，1根30 cm長5-0號(hào)縫線；1支5 mL注射器；1套淚道探針；1根淚點(diǎn)擴(kuò)張器，1根特制球頭硅膠管；額鏡、鼻鏡、鉤線器、槍狀鑷各1把；頭燈、丁卡因液、腎上腺素針備用,2%利多卡因5 mL[1]。（2）用奧布卡因滴眼液棉片淚點(diǎn)表面麻醉，向淚囊注入1%丁卡因0.5 mL，下鼻道內(nèi)填入丁卡因、腎上腺素棉片，2%的利多卡因3 mL做眶下神經(jīng),篩前神經(jīng)阻滯麻醉及術(shù)眼淚囊周圍皮下浸潤麻醉。

1.2.2 手術(shù)步驟 （1）先用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張術(shù)側(cè)淚點(diǎn)，鼻淚道送牽引線：將8 cm長帶線腰穿針自擴(kuò)張后的上淚小點(diǎn)進(jìn)針，先垂直再水平進(jìn)針，達(dá)骨壁后再垂直，上下反復(fù)抽插，將針推進(jìn)至鼻腔底部，再回抽少許，在前鼻鏡或鼻內(nèi)窺鏡可視下用鉤線器鉤住針管，5 mL注射器接腰穿針，用生理鹽水將針管內(nèi)引線沖至下鼻道，鉤出鼻腔外。（2）用自制尼龍繩擴(kuò)大鼻淚管開口：將鼻外下引線與擴(kuò)張繩相接，涂妥布霉素地塞米松眼膏，將擴(kuò)張繩上拉入淚囊，并反復(fù)帶鋸樣提插，從而擴(kuò)大鼻淚管。（3）置入特制球頭硅膠管：同樣，將下引線與空心球頭硅膠管上的引線相接，并之球頭硅膠管頭部拉入淚囊。剪斷球頭硅膠管上的引線，并用慶大霉素地塞米松沖洗液反復(fù)沖洗，沖洗無阻力并確認(rèn)后術(shù)畢[2]。

1.3 術(shù)中注意事項(xiàng)及術(shù)后處理

術(shù)中淚道探通不可用力過強(qiáng)，以免產(chǎn)生假道，在手術(shù)過程中拉線時(shí)應(yīng)順勢輕輕拉出，切勿用力強(qiáng)拉。術(shù)后處理工作：滴妥布霉素地塞米松滴眼液3次/d，慶大霉素地塞米松生理鹽水混合液沖洗淚道 1次/d，持續(xù)6 d，之后理療工作改為1次/周，0.5～1年后拔出特制空心球頭硅膠管，并進(jìn)行淚道沖洗。

2 結(jié)果

隨訪觀察時(shí)間最短6個(gè)月，最長3年，總有效率88.9%，其中治愈（淚溢癥狀消失，淚道沖洗通暢）51例51眼，占80.9%;有效（淚溢癥狀減輕、淚道沖洗通而不暢）5例5眼，占8.0%;無效7例7眼，占11.1%,無效行淚囊鼻腔吻合術(shù)。

3 討論

慢性淚囊炎是眼科常見病，尤其在農(nóng)村發(fā)病率高。傳統(tǒng)的治療方法淚囊鼻腔吻合術(shù)雖然成功率高，但是要開刀鑿骨頭、創(chuàng)傷大、術(shù)中易出血，手術(shù)復(fù)雜、患者精神緊張、治療時(shí)間較長，且面部留有切口瘢痕、年老體弱患者難以耐受。近年來開展的從鼻腔逆行植入空心球頭硅膠管不需切開皮膚,不改變淚道的正常結(jié)構(gòu),是一種微創(chuàng)的治療方法。選用的新型硅膠材料[3]，生物相容性好,化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定,對(duì)組織無刺激,無明顯不良反應(yīng),耐高低溫,可長期留置于淚道內(nèi),且質(zhì)地柔軟、表面光滑、富有彈性,是目前較好的植入材料。逆行球頭硅膠管植入手術(shù)步驟相對(duì)簡單，僅需4步：探淚道、送引線、擴(kuò)大鼻淚管、逆插球頭硅膠管。手術(shù)時(shí)間短，熟練者手術(shù)時(shí)間僅需5～10 min左右。手術(shù)器械材料成本低，術(shù)后反應(yīng)輕、恢復(fù)快，患者痛苦小,易接受。面部皮膚無手術(shù)痕跡，手術(shù)效果較好。但是進(jìn)行逆行球頭硅膠管植入手術(shù)有幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：①首先要注意的是確保硅膠管頭部要充分進(jìn)入淚囊而不能留在鼻淚管內(nèi)，否則硅膠管頭部會(huì)被擠壓變形失去引流作用，膿液不能流出，這樣使得硅膠管固定不牢而自行脫落，這是導(dǎo)致進(jìn)行逆行球頭硅膠管植入手術(shù)時(shí)失敗的一大原因。同時(shí)力度的掌握要十分謹(jǐn)慎的是在牽拉空心球頭硅膠管由鼻腔進(jìn)入鼻淚管時(shí)會(huì)有一個(gè)阻力感，而相反的是在進(jìn)入淚囊時(shí)會(huì)有一個(gè)落空感；手術(shù)中如何確定球頭部是否在淚囊中主要是以球頭牽引線露出淚點(diǎn)的長度為衡量標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)牽引線露出淚點(diǎn)長達(dá)8 cm時(shí)，可以沖洗淚道，使之通暢，并再次確認(rèn)球頭在淚囊內(nèi)，此時(shí)可以剪去牽引線。②充分?jǐn)U大鼻淚管：用自制尼龍繩反復(fù)帶鋸樣擴(kuò)大鼻淚管，否則可能會(huì)導(dǎo)致植入的硅膠管因受力而被擠壓變形，最直接表現(xiàn)為術(shù)后立即沖洗淚道不暢或不通，這與患者自身鼻淚管骨性狹窄或者是醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，手術(shù)操作不熟練相關(guān)。在這個(gè)環(huán)節(jié)上可以采取的預(yù)防方法是改用粗一點(diǎn)的繩線進(jìn)行操作來擴(kuò)張患者的鼻淚管。③注意同時(shí)預(yù)防纖維增生，纖維增生會(huì)致使患者鼻淚管再次阻塞，這是導(dǎo)致進(jìn)行逆行球頭硅膠管植入手術(shù)失敗最重要因素。這類患者的表現(xiàn)是在拔管一段時(shí)間后進(jìn)行淚道沖洗時(shí)不通或者是不完全阻塞。因此，在手術(shù)后我們可以采取積極的預(yù)防手段：采用相關(guān)藥物治療抑制纖維增生，同時(shí)定期進(jìn)行淚道沖洗工作或者是一旦發(fā)現(xiàn)有溢淚要及時(shí)進(jìn)行淚道沖洗。單純淚囊炎球頭硅膠管植入術(shù)手術(shù)失敗者還可再改作淚囊鼻腔吻合術(shù)。綜上所述,鼻淚管逆行球頭硅膠管植入術(shù)是治療慢性淚囊炎、淚道阻塞的一種較好方法，值得在基層醫(yī)院推廣。

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