偶蓮花

【摘 要】 明確呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，探討為降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生而采取護(hù)理措施，預(yù)防是控制和減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生的關(guān)鍵，是降低死亡率的最重要措施。

【關(guān)鍵詞】 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 護(hù)理 預(yù)防

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指原無(wú)肺部感染的患者，行氣管插管術(shù)或氣管切開行機(jī)械通氣治療48h后，或拔管48h內(nèi)所引起的肺部感染，為接受機(jī)械通氣患者最常見的醫(yī)院內(nèi)感染，這種嚴(yán)重感染的病死率高達(dá)20%～45%。然而機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)病房中用于搶救各種原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭等危重情況不可或缺的一種治療手段，但同時(shí)也極大地增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。一旦出現(xiàn)則容易造成撤機(jī)困難，嚴(yán)重時(shí)還對(duì)患者的生命有嚴(yán)重威脅，對(duì)此應(yīng)重視對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護(hù)理。

1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院獲得性肺炎診斷治療指南，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為：機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎，與通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)性陰影或出現(xiàn)新的炎癥病灶，并有下列3個(gè)或3個(gè)以上指標(biāo)存在：①體溫≥38.3℃或<35℃；②血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10.0×109/L；③氣管內(nèi)提取分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；④氣管、支氣管分泌物革蘭氏染色每高倍視野下白細(xì)胞數(shù)>10個(gè)。

2 預(yù)防及護(hù)理措施

2.1 防治交叉感染，做好手部消毒，加強(qiáng)知識(shí)教育

交叉感染在院內(nèi)感染中起著重要的作用，其中以革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌為最常見，這些病原菌容易在吸痰操作或氣管插管過(guò)程中，由于消毒無(wú)菌不徹底，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的手或飛沫傳染給患者。由于醫(yī)護(hù)人員的手部、患者的皮膚以及ICU環(huán)境可能成為某些抗生素耐藥菌株的污染源，所以要求在無(wú)菌操作前后、直接接觸病人前后、從污染區(qū)域移到清潔區(qū)域前后，接觸患者的物品前后、接觸患者的物品前后、處理冷凝水、脫手套后等都需洗手。預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施等知識(shí)的了解及教育，以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，從而降低醫(yī)療費(fèi)用的支出。

2.2 病房管理

患者氣管插管或氣管切開后，下呼吸道與外界空氣直接相通，喪失了上呼吸道的溫化、濕化及過(guò)濾作用。外界環(huán)境中的異常菌群容易侵入而并發(fā)感染。因此，通常將患者安置在單人監(jiān)護(hù)病房，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房應(yīng)衣帽穿戴整齊；注意無(wú)菌操作，嚴(yán)格控制探視，必要時(shí)家屬應(yīng)穿隔離衣，戴口罩帽子，換鞋，避免交叉感染；病房每天早晚定時(shí)開窗通風(fēng)，保持室溫20～22℃，濕度60%～70%，每日紫外線消毒2次，地面用含氯消毒劑浸泡清洗后的拖把拖擦3次。特別要注意的是，潮濕環(huán)境適合各種細(xì)菌孳生，所以醫(yī)院環(huán)境，尤其是重癥監(jiān)護(hù)室更應(yīng)保持干爽。

2.3 加強(qiáng)呼吸機(jī)管路系統(tǒng)的管理

每7天更換一次呼吸管道，濕化器內(nèi)存液體每24h傾倒一次，溫度保持在30～36℃，過(guò)低會(huì)引起支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，過(guò)高則容易細(xì)菌的大量繁殖。另外，還要經(jīng)常清除呼吸機(jī)管道內(nèi)產(chǎn)生的冷凝結(jié)，避免積水返流導(dǎo)致感染。當(dāng)發(fā)生肉眼可見的管路污染時(shí)，如血、膿性分泌物等，必須及時(shí)更換呼吸機(jī)管路。加強(qiáng)呼吸機(jī)環(huán)路的消毒管理可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

2.4 應(yīng)用 抗生素

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防措施應(yīng)包括：嚴(yán)格合理使用抗生素，對(duì)正在使用呼吸機(jī)的患者，對(duì)臨床疑似的患者首先實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案時(shí)，應(yīng)充分考慮到細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥的可能。對(duì)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患者聯(lián)單獨(dú)使用一種抗生素往往不能達(dá)到治療效果，因此須使用2種不同作用機(jī)制的抗生素合用藥。

2.5 加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生和口腔護(hù)理操作在臨床上有著密切的關(guān)系。所以，對(duì)于長(zhǎng)期行機(jī)械通氣術(shù)的患者，更應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理?？谇粌?nèi)溫度適宜，細(xì)菌繁殖迅速，加之氣管導(dǎo)管妨礙會(huì)厭關(guān)閉，細(xì)菌隨口咽分泌物由導(dǎo)管周圍經(jīng)聲門進(jìn)下漏呼吸道等可造成細(xì)菌下移而增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。因此，應(yīng)加強(qiáng)機(jī)械通氣患者的口腔護(hù)理，原則為保持清潔度，每天4次用雙氧水棉球清洗口腔，包括牙齦和舌體?？谇蛔o(hù)理前后護(hù)士應(yīng)記錄氣管插管的深度，防止導(dǎo)管的移位。

2.6 對(duì)探視人員加強(qiáng)管理

監(jiān)護(hù)室內(nèi)應(yīng)限制人員流動(dòng)，實(shí)行無(wú)陪護(hù)制度。家屬探視時(shí)，要求戴口罩、帽子，穿隔離衣。嚴(yán)禁有呼吸道感染者進(jìn)入病室。

2.7 患者所取體位

持續(xù)平臥位是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患病的高危因素之一。所以，對(duì)于無(wú)臥位禁忌證的患者應(yīng)盡量采取半坐臥位，有利于降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間、并且減少由此產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用。美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心建設(shè)為了預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，對(duì)機(jī)械通氣的患者予以抬高床頭30°～45°，從中可以看出體位護(hù)理在呼吸機(jī)通氣患者中有著不可忽視的作用。另外，還要加強(qiáng)翻身拍背，對(duì)于已經(jīng)拔管的患者要鼓勵(lì)其多飲水，有效咳嗽。

2.8 營(yíng)養(yǎng)支持，提高機(jī)體免疫力

機(jī)械通氣患者消耗多，應(yīng)適當(dāng)給患者營(yíng)養(yǎng)豐富的食物。不能進(jìn)食的患者可靜脈補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳、白蛋白等增強(qiáng)患者的抵抗力。合理應(yīng)用空腸營(yíng)養(yǎng)管，并且要有效防止反流與誤吸。

2.9 早日脫機(jī)和減少創(chuàng)傷性插管目前很多學(xué)者建議在患者條件允許的情況下盡早脫機(jī)，恢復(fù)患者的自主呼吸，通過(guò)縮短機(jī)械通氣的使用時(shí)間來(lái)減少細(xì)菌侵入的可能性。

2.10 加強(qiáng)心理支持患者因緊張、恐懼、焦慮等原因使睡眠形態(tài)紊亂，導(dǎo)致產(chǎn)生巨大的心理壓力，使患者對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要增加，從而引發(fā)VAP等潛在并發(fā)癥。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做出情景性處理，靈活運(yùn)用語(yǔ)言及非語(yǔ)言溝通技巧，注意加強(qiáng)與患者的交流，減輕患者的心理壓力，幫助患者樹立脫機(jī)的信心。

3 小結(jié)

總之，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與護(hù)理操作有著相當(dāng)密切的關(guān)系。綜上所述，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，按照七步洗手法勤洗手，加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)管路系統(tǒng)的管理，縮短上機(jī)時(shí)間保持氣道濕度適宜，加強(qiáng)吸痰護(hù)理及口腔護(hù)理，正確翻身拍背，加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)的供給，縮短上機(jī)時(shí)間，合理使用抗生素等方法，能有效預(yù)防和減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]楊秀芬，閻錫新.氣囊上滯留物與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)性研究.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2005，4：271-274.

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