秦余煥+李建揚

【摘 要】 急性跟腱斷裂在臨床上較常見，治療方式包括保守治療、傳統(tǒng)切開縫合、微創(chuàng)縫合等方式，傳統(tǒng)切開縫合手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率高，經(jīng)皮微創(chuàng)易損傷腓腸神經(jīng)，跟腱吻合器費用較高，卵圓鉗微創(chuàng)縫合短期療效可靠，但長期療效有待觀察。目前對急性跟腱斷裂的治療尚無統(tǒng)一標準，合適的治療方案和專業(yè)的康復訓練能使患者獲得良好的功能

【關(guān)鍵詞】 急性 跟腱 治療 修復

隨著全民運動意識的提高，使跟腱成為人體最易發(fā)生損傷的肌腱之一[1]，跟腱斷裂的發(fā)生率逐年升高，其損傷機制包括踝關(guān)節(jié)過伸位突然用力、跟腱的血管供應隨年齡增加逐漸減少[2]、藥物[3]及跟腱自身存在病變（如跟腱炎、腱周炎）等。急性跟腱斷裂的治療方式眾多，各有優(yōu)缺點，對于治療方式的選擇尚無共識。本文通過回顧分析文獻，對保守治療、開放手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)缺點進行總結(jié)。

1 保守治療

首先使用石膏或支具于跖屈位固定踝關(guān)節(jié)1 周，期間可扶拐輔助行走，每間隔兩周更換跖屈30°位、15°位、中立位至跖屈30°位，6周后可完全負重，但不能進行劇烈活動[4]，治療期間患者可適當進行早期適當負重性功能鍛。保守治療可避免切口并發(fā)癥的發(fā)生，但既往認為保守治療存在較高的跟腱再斷裂發(fā)生率，還可能引起跟腱延長及降低跟腱跖曲力量等并發(fā)癥。但隨后有研究提出保守治療時早期的保護性功能鍛煉可得到與手術(shù)治療相似的結(jié)果，Metz等[4]對兩種治療方式（保守和微創(chuàng)）進行了臨床隨機對照試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)保守治療療效與經(jīng)皮微創(chuàng)術(shù)式治療效果相似。Willits等[5]報道一個多中心隨機研究，通過加速康復訓練，比較了保守和開放治療的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)跟腱再斷裂率（4.2%）與開放組類似。但目前保守治療的方法、固定支具的時間尚無統(tǒng)一標準，并且早期功能鍛煉的安全性難以保證等問題使得保守治療依然存在不少的爭議。故保守治療主要使用于存在手術(shù)禁忌證的患者。

2 手術(shù)治療

既往認為手術(shù)治療可以降低跟腱再斷裂發(fā)生率，能提高踝關(guān)節(jié)的功能，但會出現(xiàn)切口感染、跟腱周圍組織粘連、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。急性跟腱斷裂的治療主要分為傳統(tǒng)開放手術(shù)和微創(chuàng)縫合手術(shù)。

傳統(tǒng)開放手術(shù)在微創(chuàng)術(shù)式未出現(xiàn)之前，作為標準手術(shù)方式[6]，傳統(tǒng)開放手術(shù)為充分顯露馬尾狀斷端，在跟腱偏內(nèi)側(cè)作10～15 cm 長切口，游離跟腱兩斷端后縫合，跟腱斷端吻合強度可靠。常用直接縫合方式包括Kessler、Krackow、Bunnell縫合法以及改良的Kessler方法，McCoy和Haddad[7]發(fā)現(xiàn)不同的縫合方式對修復后的強度來說沒有差異，都能達到修復跟腱斷端的效果。但無論采用以上那種縫合方式，因為切口較大，術(shù)中破壞皮膚及跟腱周圍血運，過多剝離軟組織等原因，導致開放縫合手術(shù)的切口并發(fā)癥發(fā)生率均較高，如切口皮膚及肌腱壞死、切口感染等。

隨著微創(chuàng)理念在醫(yī)學各領(lǐng)域的推廣，許多醫(yī)生為實現(xiàn)較小的創(chuàng)傷并降低切口并發(fā)癥發(fā)生率，微創(chuàng)切口被應用于跟腱修復。Ma和Griffith等[8]首次提出了經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)。該手術(shù)方式是在跟腱兩側(cè)皮膚上各作3 對小切口，從小切口行“8”字縫合。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，Gigante等[9]報道經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)能降低切口并發(fā)癥發(fā)生率，對腱周血供破壞較少，但因為經(jīng)皮微創(chuàng)術(shù)式為無法在直視縫合，且由于腓腸神經(jīng)與跟腱的解剖關(guān)系，導致經(jīng)皮微創(chuàng)縫合術(shù)易導致腓腸神經(jīng)損傷，Hockenbury[10]使用經(jīng)皮閉合術(shù)縫合5 例標本有3例發(fā)生了腓腸神經(jīng)損傷，許多學者為降低神經(jīng)損傷率，對該項技術(shù)進行了改良。如Doral[11]在關(guān)節(jié)鏡輔助下行經(jīng)皮閉合縫合術(shù)，62例患者僅2例發(fā)生了腓腸神經(jīng)損傷情況。

隨著微創(chuàng)技術(shù)在外科領(lǐng)域的進一步發(fā)展，Assal等[12]基于小切口的原理設(shè)計了跟腱吻合器，該手術(shù)式是在跟腱斷裂部位做一切口，使用特殊的跟腱吻合器從切口內(nèi)置入，再將縫線經(jīng)皮穿入跟腱內(nèi)，將吻合器抽出，將縫線經(jīng)皮帶入皮下并由切口抽出。該方法斷端定位精確，對跟腱周圍組織及血運破壞少，吻合效果好。Valente等[13]的研究中，35例患者平均手術(shù)時間30分鐘，術(shù)后沒有切口感染、跟腱再斷裂、腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。但該手術(shù)需要使用特殊器械，且價格較高，使得該項手術(shù)在基層醫(yī)院的推廣受到了一定的限制。

Kupcha和Mackenzie[14]首次提出卵圓鉗微創(chuàng)縫合手術(shù)，該手術(shù)方式的手術(shù)原理類似跟腱吻合器縫合技術(shù)，在跟腱斷裂處偏內(nèi)側(cè)做一小切口，從切口內(nèi)置入卵圓鉗并鉗夾跟腱，穿入穿刺針并通過卵圓鉗孔，抽出卵圓鉗及穿刺針，使縫線由皮外帶入皮下并從切口拉出，依此方法再跟腱斷端各穿3針，共6針，分別打結(jié)。Ngai和Chan等[15]人報道該項手術(shù)時，發(fā)現(xiàn)沒有增加手術(shù)的并發(fā)癥并能獲得良好的功能。該手術(shù)與跟腱吻合器類似，只是使用卵圓鉗替代了吻合器，費用低，且短期效果可靠等。但該手術(shù)目前缺乏臨床隨機對照研究及多中心的臨床對照研究，且尚未見長期的隨訪報道，手術(shù)的長期療效還有待觀察。

總之相比傳統(tǒng)的開放手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)具有降低切口并發(fā)癥發(fā)生率的特點，再具有創(chuàng)傷少、出血少、手術(shù)及住院時間短的同時，因為通常微創(chuàng)術(shù)式無法直視跟腱斷端，更多的需要依靠醫(yī)生的技術(shù)，特別是在經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)中如何避免術(shù)中操作時損傷腓腸神經(jīng)。

3 總結(jié)

目前對于急性跟腱斷裂的治療尚無統(tǒng)一標準，醫(yī)生應了解每種治療方式的優(yōu)缺點，針對病人的情況制定合適的方案。如患者合并糖尿病等多種內(nèi)科疾病時，可采用微創(chuàng)手術(shù)治療，利于術(shù)后切口愈合；運動員或者舞蹈演員等，因運動要求高，可采用開放縫合，吻合強度可靠；存在手術(shù)禁忌癥的患者可采用保守治療等?？傊?，合適的治療方案和專業(yè)的康復訓練能使患者獲得良好的功能。

參考文獻

[1]Nyyss?nen T， Lüthje P， Kr?ger H. The increasing incidence and difference in sex distribution of Achilles tendon rupture in Finland in 1987-1999[J]. Scand J Surg， 2008，97（3）：272-275.

[2]Williams JG. Achilles tendon lesions in sport[J]. Sports Med， 1993，16（3）：216-220.

[3]McQuillan R， Gregan P. Tendon rupture as a complication of corticosteroid therapy[J]. Palliat Med， 2005，19（4）：352-353.

[4]Metz R， Verleisdonk EJ， van der Heijden GJ， et al. Acute Achilles tendon rupture： minimally invasive surgery versus nonoperative treatment with immediate full weightbearing--a randomized controlled trial[J]. Am J Sports Med， 2008，36（9）：1688-1694. DOI： 10.1177/0363546508319312.

[5]Willits K， Amendola A， Bryant D， et al. Operative versus nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures： a multicenter randomized trial using accelerated functional rehabilitation[J]. J Bone Joint Surg Am， 2010，92（17）：2767-2775. DOI： 10.2106/JBJS.I.01401.

[6]Bhandari M， Guyatt GH， Siddiqui F， et al. Treatment of acute Achilles tendon ruptures： a systematic overview and metaanalysis[J]. Clin Orthop Relat Res， 2002，（400）：190-200.

[7]McCoy BW， Haddad SL. The strength of achilles tendon repair： a comparison of three suture techniques in human cadaver tendons[J]. Foot Ankle Int， 2010，31（8）：701-705. DOI： 10.3113/FAI.2010.0701.

[8]Ma GW， Griffith TG. Percutaneous repair of acute closed ruptured achilles tendon： a new technique[J]. Clin Orthop Relat Res， 1977，（128）：247-255.

[9]Gigante A， Moschini A， Verdenelli A， et al. Open versus percutaneous repair in the treatment of acute Achilles tendon rupture： a randomized prospective study[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2008，16（2）：204-209. DOI： 10.1007/s00167-007-0448-z.

[10]Hockenbury RT， Johns JC. A biomechanical in vitro comparison of open versus percutaneous repair of tendon Achilles[J]. Foot Ankle， 1990，11（2）：67-72.

[11]Doral MN， Bozkurt M， Turhan E， et al. Percutaneous suturing of the ruptured Achilles tendon with endoscopic control[J]. Arch Orthop Trauma Surg， 2009，129（8）：1093-1101. DOI： 10.1007/s00402-009-0880-2.

[12]Assal M， Jung M， Stern R， et al. Limited open repair of Achilles tendon ruptures： a technique with a new instrument and findings of a prospective multicenter study[J]. J Bone Joint Surg Am， 2002，84-A（2）：161-170.

[13]Valente M， Crucil M， Alecci V， et al. Minimally invasive repair of acute Achilles tendon ruptures with Achillon device[J]. Musculoskelet Surg， 2012，96（1）：35-39. DOI： 10.1007/s12306-011-0158-z.

[14]Kupcha PC， Mackenzie WG. Percutaneous achilles tendon repair using ring forceps[J]. Am J Orthop （Belle Mead NJ）， 2008，37（11）：586.

[15]Ngai WY， Chan SC. An uncomplicated method for minimally invasive achilles tendon repair[J]. J Foot Ankle Surg， 2010，49（2）：208-211. DOI： 10.1053/j.jfas.2009.12.011.