裴蕾

【摘 要】 接受血液透析患者的免疫功能會受到較大的損傷，而且對于感染的抵抗能力也會顯著下滑，再加上接觸各種血液制品或是共用透析機等影響因素，患者很容易會被HBV（即乙肝病毒）血源性感染，乙肝也是此類患者經(jīng)常會出現(xiàn)的一種常見并發(fā)癥。在透析之前對患者進行預(yù)防接種，能夠在較大程度上避免HBV感染。本文將針對其臨床應(yīng)用現(xiàn)狀和研究進展作以綜述。

【關(guān)鍵詞】 乙肝疫苗 血液透析 臨床應(yīng)用 研究進展

持續(xù)性接受血液透析（英簡HD）患者的免疫能力相對比較低下，且長期的暴露在乙肝病毒（英簡HBV）的感染因素當中，比起正常的人群而言，其HBV感染的隱患要更高[1]。伴隨著如今透析管理逐步規(guī)范化的發(fā)展，接受HD的患者發(fā)生HBV感染的概率有一定的下降趨勢，不過在經(jīng)濟相對落后的個別地區(qū)以及一些發(fā)展中國家當中，HBV感染的概率依然居高不下[2]。針對HD患者行以預(yù)防性的乙肝疫苗（英簡HepB）接種，已經(jīng)被認為是一種對HBV感染進行有效預(yù)防的理想免疫保護形式，不過在各地區(qū)、各國家進行實際應(yīng)用的時候，因為經(jīng)濟環(huán)境等方面的限制，導致應(yīng)用情況存在落差，接種率相對較低，接種的效果也不是非常理想[3]。在本文當中將就其應(yīng)用現(xiàn)狀以及具體的研究進展展開綜述，如下所述。

1 在臨床當中應(yīng)用HepB的現(xiàn)實情況分析

從整體上來看，包括美國等發(fā)達國家當中，HD患者接受預(yù)防性的HepB接種的技術(shù)比較成熟，而且效果和普及率也比較理想。例如英國在1972年前后就已頒布了關(guān)于HBV感染的相關(guān)防范措施；但是直到1996年左右，英國地區(qū)接種率才呈現(xiàn)出逐步上升的趨勢?？偟膩碚f，對接種產(chǎn)生不良影響的因素包括接種管理的不規(guī)范性以及接種的效果不佳等。

就我國來說，HBV的感染概率要比歐美國家高一些，且HD患者的感染率也更高，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查，感染率能夠達到27%到55%。最近這幾年雖然感染概率有一定的下降，不過依然不樂觀。當前我國尚且還沒有比較完善的對HD患者行以HepB接種相關(guān)報道，但是大部分學者都認為，對接種產(chǎn)生不良影響的因素為免疫效果不佳以及應(yīng)答率較低等。

2 在臨床當中應(yīng)用HepB的研究進展分析

2.1 HD患者個體因素分析

其一，免疫因素。通常來說，HD患者的免疫功能不佳是對HepB應(yīng)答產(chǎn)生影響的主要因素，且CD4+以及CD8+為機體在參與到細胞免疫調(diào)節(jié)之后主要的T淋巴細胞的亞群。在HD患者受到HBV感染之后，其體內(nèi)的CD4+T細胞的活化數(shù)量較低，對CD8+T細胞產(chǎn)生影響。有學者認為，透析患者的CD4+和CD8+之間的比值高，其應(yīng)答效果就比較好。

其二，人口學等因素。相同的疫苗、相同的免疫程序，對年齡較大的患者來說應(yīng)答率就比較低一些；另外，在性別上，女性的應(yīng)答率要稍微高于男性；如果患者患有糖尿病，可能會導致應(yīng)答率降低；存在HCV感染的患者，比起沒有感染的患者來說應(yīng)答率也會有較為顯著的下降。

2.2 疫苗接種因素分析

其一，新型的HepB以及三代重組的HepB。三代重組的HepB含有S以及前S抗原體，能夠提升S蛋白的免疫原性，突破免疫耐受并提升疫苗的應(yīng)答率；新型的HepB包含聯(lián)合疫苗以及佐劑改良疫苗、DNA疫苗等，其應(yīng)答率會更高，且速度也比較快，持續(xù)保護的時間比較長、HBsAb的滴度峰值也更高。

其二，免疫佐劑。適當?shù)氖褂妹庖咦魟?，能夠顯著提升HD患者對于HepB的應(yīng)答率，比較常用的佐劑類型包括干擾素、左旋咪唑、胸腺五肽等，但是它們很多都處在實驗期間，還沒能得到比較廣泛的常規(guī)性使用。

其三，接種計量以及接種頻次。通常來說，對于HD患者行以HepB的計量需要適當?shù)募哟螅贿^需要注意的是，如果接種劑量和次數(shù)太多，會形成一種累積效應(yīng)，導致患者的HBsAg呈現(xiàn)短暫性的陽性反應(yīng)，隨后會轉(zhuǎn)變?yōu)殛幮?。因此，HD患者接受接種之后三個星期到四個星期，假如發(fā)生了HBsAg陽性反應(yīng)，不需進行隔離。

其四，調(diào)整接種的途徑。對患者行以小劑量、多次數(shù)的皮內(nèi)注射能夠在一定程度上提升應(yīng)答率。例如在Fabrizi·F等學者的調(diào)查當中證實，小劑量、多次數(shù)的皮內(nèi)注射方法應(yīng)答率顯著高于使用IM的方法，而且在這種接種方式下，需要使用的疫苗劑量比較少，經(jīng)濟性更加理想，不過這種方式也存在一定的缺陷，患者的局部皮膚可能會發(fā)生紅腫和疼痛等不良反應(yīng)。另外，這種方式對于技術(shù)要求也相對較高，很容易被順利的注射皮下部位，而且患者的HBsAb的下降速度也有可能會比IM方式更快，因此目前這種方式尚且還停留在研究和實驗階段當中。

2.3 血液透析因素分析

其一，在透析之前行以HepB接種。就實際情況來看，在透析之前對患者行以HepB接種，效果要好于在透析之后進行接種。

其二，對患者行以高通量透析，能夠有效地提升患者的應(yīng)答率；另外，擇取超純透析液，也能夠在一定程度上提升應(yīng)答率；對HD患者和腹膜透析患者行以相同的HepB接種劑量，形成抗體之后，可以發(fā)現(xiàn)腹膜透析的患者的HBsAb的下降速度要比HD患者稍微快一些。

結(jié)語

綜上所述，臨床中HD患者往往是受到HBV感染概率比較高的人群，結(jié)合實際情況對其行以預(yù)防性HepB接種是廣受認可的一種對于HBV感染進行預(yù)防的有效免疫保護方式。不過就目前情況來看，國內(nèi)的HD患者應(yīng)用HepB的情況還不是非常理想，存在著一定的不規(guī)范性以及低普及率。怎樣才能夠針對HD患者特殊性，探索出能夠適用于他們的合理接種方案，有效提升應(yīng)答率，加強接種管理，提升接種率，繼而有效降低感染的概率，值得進行更加深入的臨床探索和研究。

參考文獻

[1]曹勵歐，錢家麒，嚴玉澄，等.成年血液透析患者對重組乙型病毒性肝炎疫苗的應(yīng)答與影響情況的初步研究[J].中國血液凈化，2009，08（11）：605-607.

[2]胡婷.血液透析患者乙型肝炎疫苗臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀及研究進展[J].中國血液凈化，2014，13（08）：589-591.

[3]周益，袁偉杰.尿毒癥血液透析患者乙型病毒性肝炎疫苗的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國血液凈化，2009，08（11）：584-587.