王云　張俊玲

【中圖分類號】R722.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）03--01

隨著新生兒高級生命支持技術快速發(fā)展，機械通氣（MV）在治療早產兒呼吸衰竭、ARDS等危重疾病中起到很重要的作用，使早產兒搶救成功率大大提高。但由于MV患兒呼吸道與外部環(huán)境直接相通，使并發(fā)感染的幾率增加，尤以呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）最常見。VAP在NICU院內感染高達6.8%～32.2%，可作為獨立危險因素影響機械通氣患者的病死率[2-3]。一旦發(fā)生VAP，會使患兒病情加重，增加治療費用，危及患兒生命。本文就我院收治的54例早生兒VAP的病原學特點及藥敏情況作一回顧性分析。

1.臨床資料

1.1 一般資料

我院2013年10月～2016年2月NICU內MV≥48h者94例，VAP54例為研究組，非VAP40例為對照組。研究組男29例，女25例；剖宮分娩30例，自然分娩24例；胎齡<35W43例，≥35W11例；出生時體重<2500g47例，≥2500g7例；再插管30例，未再插管24例；機械通氣≥4d39例，<4d15例。

1.2 診斷標準

VAP診斷標準參考Elward[4]2003年提出的標準：接受機械通氣治療超過48h符合以下條件：X線胸片顯示新的或進行性加重的肺浸潤影（如新炎癥影、原病灶擴大、肺不張等）；發(fā)熱，體溫超過37.5℃；外周血白細胞計數>20.0×109/L；氣道分泌物細菌培養(yǎng)陽性或涂片革蘭氏染色發(fā)現(xiàn)細菌。其中，X線胸片改變?yōu)樵\斷必要條件，加上其它任何2條及以上者即可診斷新生兒VAP。

1.3 方法

所有病例均為經口氣管插管，用SIMV模式定時限壓恒流型模式，呼吸機型STEPHAN Christina。據患兒原發(fā)病及血氣分析調節(jié)呼吸機參數，維持SaO2在80%～95%，PaO2>8.0kPa，PaCO2<6.67kPa，采用間歇指令通氣過渡至持續(xù)呼吸道正壓通氣或直接撤機。MV過程中患兒分泌物性狀發(fā)生改變時或者氣管內分泌物增多；應用機械通氣后立即取氣管內分泌物培養(yǎng)；撤機時常規(guī)氣管插管末端分泌物培養(yǎng)。

2.結果

2.1 病原菌構成

VAP患兒有41例患兒痰培養(yǎng)陽性，占75.93%；病原菌以G-桿菌為主，有33株占73.33%，肺炎克雷伯菌14株，鮑曼不動桿菌8株，銅綠假單胞菌7株，大腸埃希菌3株，陰溝腸桿菌1株；G+11株占24.44%，以葡萄球菌為主7株。真菌1株占2.22%，為白假絲酵母菌。見表（1）。

3.討論

VAP通常為細菌所致進展性院內感染。致病菌可來源于宿主的內源菌群，也可來源于其他患兒、醫(yī)務人員、治療器械等外源菌群。新生兒VAP以內源性感染為主，口咽或胃腸道細菌的吸入和定植是主要原因。積聚的細菌可因通氣氣流、插管操作、吸痰而脫落，阻塞下呼吸道，亦可在循環(huán)管道內形成凝積物進入下呼吸道，這些均明顯增加VAP發(fā)生率。早產兒由于免疫功能未發(fā)育完善，機體抵抗力低下，在MV時更容易發(fā)生醫(yī)院感染。目前肺炎克雷伯桿菌已成為VAP主要的致病菌[5]。本組顯示致病菌以肺炎克雷伯桿菌為主占31% ，與文獻報道相符。肺炎克雷伯桿菌屬機會致病菌，MV損傷呼吸道自然防御機制，早產兒免疫力低，使其易隨咽部分泌物進入肺部，造成感染。本組藥敏結果顯示：肺炎克雷伯桿菌、綠膿假單胞菌等G-桿菌對常用抗菌素耐藥率極高，對頭孢類、復方新諾明、丁胺卡那等耐藥率在50%以上，哌拉西林、左旋氧氟沙星其次。對碳青霉烯類及加酶抑制劑抗生素耐藥率低。由于環(huán)丙沙星有影響新生兒軟骨發(fā)育的報道加之泰能的經濟因素，使他們的臨床應用受到一定限制。所以，臨床上對于疑診呼吸機相關性肺炎的患者，可先首選頭孢派酮舒巴坦鈉，同時做氣道分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗，待結果出來后選用敏感抗菌藥物。

參考文獻

[1] 歐陽穎， 方建培， 麥友剛， 等. 新生兒呼吸機相關性肺炎病原菌變遷及藥敏分析[J]. 中山大學學報： 醫(yī)學科學版， 2012， 33（5）： 56-58.

[2] Kasuya Y，Hargett J L， Lenhardt R，et al. Ventilator-associated pneumonia in critically ill stoke patients： frequency， risk factors， and outcomes. J Crit Care， 2011， 26： 273-279.

[3] Bloodstream infections by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumonia in children： Epidemiology and clinical outcome[J]. AntimicrobAgents Chemother， 2002， 46（5）： 1481-1491.