張小蕾

【中圖分類(lèi)號(hào)】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）03--01

PICC置管是腫瘤患者進(jìn)行靜脈化療時(shí)的常用工具，是將中心靜脈導(dǎo)管從外周靜脈置入，導(dǎo)管的尖端直達(dá)上腔靜脈的下1/3處，靠近上腔靜脈以及右心房入口，從而避免了反復(fù)穿刺和長(zhǎng)期應(yīng)用高濃度化療藥物造成的外周靜脈損，且操作快速、簡(jiǎn)便，不會(huì)對(duì)患者的日?；顒?dòng)造成限制。但是PICC置管為患者帶來(lái)方便的同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生多種并發(fā)癥若處理不當(dāng)，會(huì)增加患者的痛苦，甚至引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛?，F(xiàn)總結(jié)了我科2015年9月～2016年12月PICC置管患者并發(fā)癥的原因及防范對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年9月～2016年12月間我科行PICC置管的413例腫瘤患者為研究對(duì)象，其中男215例，女198例，年齡18～86歲，平均（53.21±3.22）歲。置管靜脈選擇中貴要靜脈238例，正中靜脈120例，頭靜脈55例，置管時(shí)間7～180d，置管長(zhǎng)度30～55cm。

1.2 材料：PICC管采用德國(guó)貝朗醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)的1.1mmx1.7mm/16G型單腔導(dǎo)管，流速23ml/min，長(zhǎng)度70cm。

2.并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.1 局部感染：原因分析本組中局部感染12例，發(fā)生率為2.9%，與文獻(xiàn)報(bào)道的中心靜脈置管感染發(fā)生率2%～4%一致。分析原因?yàn)椋翰僮骷熬S護(hù)時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、患者自身抵抗力低下、患者遵醫(yī)行為低，表現(xiàn)為出院后抱著僥幸的心理未按時(shí)來(lái)院維護(hù)，敷貼松動(dòng)及打濕后未及時(shí)處理。嚴(yán)格操作人員及物品的管理，對(duì)行置管操作及維護(hù)的護(hù)士需經(jīng)嚴(yán)格的培訓(xùn)并考核合格后才能進(jìn)行操作，對(duì)所用物品嚴(yán)格規(guī)范[1]。如定期去我院PICC門(mén)診進(jìn)行維護(hù)，由培訓(xùn)合格后的護(hù)士一人完成科內(nèi)及院外的維護(hù)，規(guī)范專(zhuān)用的穿刺及維護(hù)包，此后在院患者無(wú)一例發(fā)生穿刺點(diǎn)感染；帶管出院患者住院期間除加強(qiáng)按時(shí)維護(hù)的重要性的宣教、發(fā)放出院后維護(hù)處方外。

2.2 血栓形成：血流緩慢、靜脈管壁結(jié)構(gòu)改變和血液成分變化是靜脈血栓形成的三大因素。本組8例均為腫瘤患者，穿刺、使用過(guò)程順利，分別于置管后3～65d出現(xiàn)靜脈血栓，血栓形成的原因?yàn)椋翰皇亲罴堰x擇血管，腫瘤高凝狀態(tài)，臥床患者血流緩慢，導(dǎo)管異位導(dǎo)致長(zhǎng)期刺激血管內(nèi)壁。置管前對(duì)患者一般情況及血管情況進(jìn)行評(píng)估，是PICC穿刺的成功及長(zhǎng)期保留的重要環(huán)節(jié)。嚴(yán)格掌握PICC禁忌癥，提高穿刺成功率。目前采用的超聲引導(dǎo)PICC穿刺可清楚的觀(guān)察到血管的狀態(tài)，減少組織損傷，可以避開(kāi)血管內(nèi)的不良因素，避開(kāi)靜脈瓣，避開(kāi)分支靜脈[2]，能評(píng)估血管中可能有的障礙和狹窄，提高一針穿刺功率，并減少并發(fā)癥。置管后的護(hù)理置管后的專(zhuān)業(yè)維護(hù)決定了PICC的使用安全。長(zhǎng)期臥床、肢體約束制動(dòng)，活動(dòng)減少，均可使血流緩慢及血液瘀積，增加血栓發(fā)生的機(jī)會(huì).晚期腫瘤患者在治療時(shí)胃腸道反應(yīng)較重，導(dǎo)致其食欲以及體質(zhì)大大下降，患者營(yíng)養(yǎng)不良，疲弱無(wú)力，長(zhǎng)時(shí)間臥床，減少了自主活動(dòng)，同時(shí)因擔(dān)心導(dǎo)管的脫出，導(dǎo)致其置管側(cè)手臂的自由活動(dòng)量減少，血流減緩，血液集聚而容易形成血栓。所以腫瘤晚期的患者在置管后要重視護(hù)理。

2.3 機(jī)械性靜脈炎：原因分析穿刺時(shí)送管速度過(guò)快損傷了靜脈瓣；置管側(cè)肢體初期活動(dòng)過(guò)頻，導(dǎo)致肌肉擠壓血管，血管與導(dǎo)管產(chǎn)生摩擦致靜脈內(nèi)膜損傷；導(dǎo)管末端未到達(dá)深靜脈所致的藥物化學(xué)刺激；置管前已行化療或上肢及胸部接受過(guò)放射治療導(dǎo)致了靜脈的損傷。同時(shí)管徑粗，送管過(guò)程中，粗導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜的損傷程度要高于細(xì)導(dǎo)管，易引發(fā)機(jī)械性靜脈炎。因此送管速度應(yīng)均勻，不宜過(guò)快；穿刺時(shí)應(yīng)選擇合適的靜脈，貴要靜脈為首選，正中靜脈次之，最后選擇頭靜脈。因貴要靜脈粗、直、靜脈瓣少，而頭靜脈內(nèi)靜脈瓣較多，管腔由粗變細(xì)且高低起伏，置管過(guò)程中易損傷血管內(nèi)膜或靜脈瓣，同時(shí)可降低置管不到位的發(fā)生率；護(hù)士應(yīng)做好健康宣教工作，提倡早期置管，避免放、化療所致靜脈損傷后再行置管。發(fā)生靜脈炎后可采取以下方法處理：抬高患肢，局部行50%硫酸鎂濕熱敷，每日3次，每次30min，間歇期可用喜療妥涂擦或以金黃散加蜂蜜加地塞米松調(diào)成糊狀外敷等，效果較好。

2.4 導(dǎo)管堵塞：原因分析封管不正確；沖管不及時(shí)或不徹底；肝素帽松動(dòng)致血液返流后凝固；換藥不及時(shí)；劇烈咳嗽、用力大便后上腔靜脈壓力過(guò)高；院外患者未例行一周一維護(hù)；患者自身血液粘稠度高，主要表現(xiàn)為老年患者。本組中1例肝素帽松動(dòng)致血液返流后凝固；1例院外患者2周未沖管；1例為不小心將連接輸液瓶的輸液管牽拉脫出后血液返流后堵管；l例輸液時(shí)換藥不及時(shí)。封管應(yīng)采用正壓脈沖式，在使用高粘度大分子藥物如甘露醇、鴉膽子油、脂肪乳、血液制品及自PICC管采血后應(yīng)及時(shí)沖管；若使用大靜脈營(yíng)養(yǎng)袋應(yīng)每4h沖管一次；接肝素帽應(yīng)松緊適宜；患者輸液過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)巡視，更換液體應(yīng)及時(shí)，防止因輸液瓶?jī)?nèi)液體滴盡、調(diào)節(jié)器關(guān)閉所致的血液返流；做好健康宣教，告之患者劇烈咳嗽、用力大便后找護(hù)士及時(shí)沖管，以免上腔靜脈壓力增大所致血液返流后凝固.

2.5 導(dǎo)管脫出：原因分析敷帖固定不牢固；過(guò)度牽拉導(dǎo)管或患者神志恍惚、煩躁不安時(shí)自行拔管，患者缺乏自我保護(hù)導(dǎo)管方面的知識(shí)心。本組中1例患者敷貼松動(dòng)后未及時(shí)處理至脫衣時(shí)將導(dǎo)管拔出至腋靜脈；1例因腦瘤術(shù)后神志恍惚拔出導(dǎo)管。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，掌握正確導(dǎo)管固定的方法，同時(shí)應(yīng)作好導(dǎo)管保護(hù)方面的知識(shí)宣教，敷貼一旦松動(dòng)應(yīng)及時(shí)更換，穿衣、脫衣時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，對(duì)于不合作者應(yīng)專(zhuān)人陪護(hù)，必要時(shí)可用約束帶約束雙手，以防自行拔管，最好使用護(hù)套固定外露部分。

2.6 穿刺點(diǎn)滲液：原因分析導(dǎo)管頭端被不明原因的靜脈夾層或腫瘤壓迫、導(dǎo)管被纖維蛋白鞘包裹，阻擋藥物回流至上腔靜脈，則藥物從阻力最低的穿刺點(diǎn)流出。置管過(guò)程中發(fā)現(xiàn)送管有阻力無(wú)法通過(guò)時(shí)，應(yīng)將導(dǎo)管退出，另找血管穿刺置管；若考慮為纖維蛋白鞘包裹，可采用導(dǎo)管堵塞后處理方法，使用尿激酶溶解纖維蛋白鞘[4]。經(jīng)臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，本組2例穿刺點(diǎn)滲液患者均為置管過(guò)程頭端未到達(dá)上腔靜脈，因此，穿刺前應(yīng)選擇合適的血管，確保導(dǎo)管頭端在上腔靜脈。

3.總結(jié)

隨著PICC置管廣泛應(yīng)用于臨床，在導(dǎo)管使用過(guò)程中，應(yīng)給予有效的護(hù)理干預(yù)，采取有效的預(yù)防和護(hù)理措施，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行密切觀(guān)察是護(hù)理的重點(diǎn)。作為護(hù)理工作者，需要不斷學(xué)習(xí)有關(guān)PICC的新知識(shí)、新理論；并將理論和實(shí)踐相結(jié)合，在操作和日常護(hù)理工作中認(rèn)真負(fù)責(zé)。

參考文獻(xiàn)：

[1]付春英，于瑩，趙淑燕，等.PIcc置管臨床應(yīng)用和護(hù)理進(jìn)展[J].現(xiàn)代護(hù)理，2006，12（7）：606—608.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009。29（10）：793—797.