張曙霞+柯姝琪

率先告別以藥養(yǎng)醫(yī)，北京邁出深化醫(yī)改的關(guān)鍵一步。

近日，北京市衛(wèi)計委、發(fā)改委、人社局等部門聯(lián)合召開發(fā)布會，對外公布《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》，決定從4月8日起，北京所有公立醫(yī)療機構(gòu)都將取消掛號費、診療費，取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費。

這標(biāo)志著以取消藥品加成為主要內(nèi)容的醫(yī)藥分開改革將在北京全面推開。落實醫(yī)藥分開、藥品陽光采購和調(diào)整服務(wù)價格是此次改革的三大主要內(nèi)容，其中，取消藥品加成是核心任務(wù)。

多位業(yè)內(nèi)專家表示，此次改革方案是北京市在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等5家市屬三級醫(yī)院以及6家區(qū)屬二級醫(yī)院4年多改革試點經(jīng)驗基礎(chǔ)上形成的，具備可行性，也適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)改形勢。

“北京市改革方案比較穩(wěn)妥，在切實推進中要同步做好醫(yī)保改革尤其是醫(yī)保支付方式改革?！敝袊l(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會副秘書長、醫(yī)改專家應(yīng)亞珍告訴《財經(jīng)國家周刊》記者。

破解以藥養(yǎng)醫(yī)

醫(yī)藥分開綜合改革，是國務(wù)院今年確定的一項重要醫(yī)改任務(wù)。按照醫(yī)改時間表，2017年全國所有公立醫(yī)院都要取消藥品加成，推進新舊運行機制平穩(wěn)轉(zhuǎn)換。北京市今年全面取消藥品加成符合政策預(yù)期。

取消藥品加成，即醫(yī)院停止按照15%的固定比例在醫(yī)院加價銷售藥品。其實，這一舉措早在2011年起就在全國各省市公立醫(yī)院改革試點陸續(xù)推開。到2016年底，已經(jīng)有1568家城市公立醫(yī)院推行這一改革。

此次北京推出改革方案，廣受關(guān)注和熱議，主要還是因為北京市知名大醫(yī)院云集，一旦改革推開，可能會進一步放大醫(yī)藥分開對公立醫(yī)院運行的影響。

從大的改革思路看，北京的醫(yī)藥分開舉措跟其他城市基本一致：取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，醫(yī)療服務(wù)價格改革，藥品集中采購并降低藥占比和耗占比。

具體而言，根據(jù)方案，全市3600多家醫(yī)療機構(gòu)將于4月8日起，取消藥品加成，取消掛號費、診療費，為了補償，推出醫(yī)事服務(wù)費。

同時，調(diào)整435項醫(yī)療服務(wù)價格，具體為“一升兩降”：上調(diào)了床位、護理、一般治療、手術(shù)、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值項目價格，比如普通床位費從28元調(diào)整為50元、二級護理從7元調(diào)整為26元、闌尾切除術(shù)從234元調(diào)整為560元、針灸從4元調(diào)整至26元；降低CT、核磁等大型設(shè)備檢查項目價格，比如PET/CT從1萬元降低到7000元，核磁從850元降到400-600元。

值得一提的是，此次調(diào)整的435項醫(yī)療服務(wù)價格項目，除國家明確規(guī)定不能報銷的個別項目外，全部納入醫(yī)保報銷范圍。

這只是第一批改革項目。北京市發(fā)改委3月22日在官網(wǎng)發(fā)布的資料顯示，目前，本市公立醫(yī)院執(zhí)行的5300多項醫(yī)療服務(wù)項目價格大多數(shù)形成于1999年，未來將按照成熟一批、出臺一批的思路分批、分步、穩(wěn)妥推進醫(yī)療服務(wù)價格改革。

北京市某三級醫(yī)院人士告訴《財經(jīng)國家周刊》記者，一般的三甲醫(yī)院開展的醫(yī)療服務(wù)項目在3000項以上，目前只對435個醫(yī)療服務(wù)項目價格作了調(diào)整。這意味著很多臨床科室大部分醫(yī)療和護理服務(wù)費用都維持現(xiàn)狀。分批改革推進的過渡期間，醫(yī)院藥品收入沒了，檢查又會受到嚴(yán)控，可能會有一定壓力。

“綜合來看，北京方案不論對醫(yī)院還是患者都有利?！睉?yīng)亞珍表示，一方面，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，更好地體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)價值，對規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、保障醫(yī)生收入待遇也會起到積極作用；另一方面，改革方案體現(xiàn)了調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格與醫(yī)保的聯(lián)動，總體上也沒有增加患者負(fù)擔(dān)，而且考慮到不同情況下患者自費負(fù)擔(dān)問題。

此外，北京還將通過藥品陽光采購降低藥品價格，即醫(yī)療機構(gòu)采購藥品，全部在政府搭建的網(wǎng)上藥品集中采購平臺上進行，其價格與全國省級集中采購的最低價動態(tài)聯(lián)動，且保持公開透明。

《財經(jīng)國家周刊》記者注意到，在醫(yī)藥分開方案發(fā)布的前一天，北京市醫(yī)院管理局下發(fā)《北京市屬醫(yī)院藥品陽光采購有關(guān)議價工作的通知》，要求擬參加市屬醫(yī)院藥品陽光采購議價談判的生產(chǎn)企業(yè)在3月23日9：00-15：00登錄北京市醫(yī)藥陽光采購綜合管理平臺遴選系統(tǒng)進行報價，并規(guī)定企業(yè)報價原則上不高于原北京地區(qū)及上海、天津、浙江、江蘇、河北等重點參照省市2017年1月1日以來最低供貨價格。

根據(jù)官方測算的數(shù)據(jù)，通過陽光采購，藥價平均降幅將在20%左右。

“取消藥品加成、藥品陽光采購還能推進門診藥房社會化的目標(biāo)?！眹鴦?wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員劉國恩表示。

新設(shè)醫(yī)事服務(wù)費

除了取消藥品加成，北京市此次還將取消掛號費和診療費，通過新設(shè)醫(yī)事服務(wù)費，補償醫(yī)療機構(gòu)部分運行成本的同時，希望達(dá)到體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價值、推動分級診療的目的。

根據(jù)方案，不同級別的醫(yī)院、醫(yī)生，醫(yī)事服務(wù)費及報銷金額均有不同，例如，從門診收費標(biāo)準(zhǔn)看，三級醫(yī)院普通門診、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、知名專家醫(yī)事服務(wù)費標(biāo)準(zhǔn)分別定為50元， 60元， 80元， 100元，醫(yī)保定額報銷40元；二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)分別確定為30元、50元、70元、90元，其中普通門診報銷28元，其他三類報銷30元。

“醫(yī)事服務(wù)費對醫(yī)生積極性的提升是非常重要的第一步?！眲髡f，新政實施后，“小病看專家”的現(xiàn)象將得到緩解，專家將會有更多時間接待和診治疑難雜癥患者，而病房床位費、護理費的提高也會對醫(yī)護人員的服務(wù)水平提升起到促進作用。

從各級醫(yī)院醫(yī)事服務(wù)費自付金額來看，此次醫(yī)改促進分級診療、鼓勵患者下沉的意圖非常明顯， 在普通門診和急診方面，三級醫(yī)院自付金額為10元，而二級醫(yī)院和一級及以下醫(yī)療機構(gòu)則分別為2元、1元。住院費方面，三級醫(yī)院為100元每床每日，二級醫(yī)院和一級及以下則分別為60元、50元。

劉國恩認(rèn)為，這樣的醫(yī)事服務(wù)費設(shè)計，實際上就是為了將門診病人從三甲醫(yī)院引流到基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，鼓勵首診在基層，相當(dāng)于為實現(xiàn)分級診療的目標(biāo)打下基礎(chǔ)。

上述醫(yī)院人士告訴《財經(jīng)國家周刊》記者，顯然，相比于過去大醫(yī)院幾塊錢的掛號、診療費，新設(shè)的醫(yī)事服務(wù)費有較大幅度的提升。但其中有多大比例用于提升醫(yī)務(wù)人員勞動報酬，醫(yī)務(wù)人員如何與醫(yī)院分成，直接關(guān)系到改革對醫(yī)院運行和醫(yī)務(wù)人員利益的影響，有待配套政策進一步明確。

此前的改革試點做法或許可以作為參考。自2012年起，北京市在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院5家市屬三級醫(yī)院，先后試點了醫(yī)藥分開改革。當(dāng)時，普通門診、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、知名專家門診的醫(yī)事服務(wù)費標(biāo)準(zhǔn)分別確定為42元、60元、80元、100元。對于醫(yī)事服務(wù)費的分配，試點醫(yī)院承諾60%給醫(yī)務(wù)人員，其中30%直接獎勵臨床一線醫(yī)務(wù)人員，30%用于提高全院醫(yī)務(wù)人員的收入。

醫(yī)保銜接是關(guān)鍵

“北京此次改革整體沒有太大障礙，但比較擔(dān)心醫(yī)保這塊能否轉(zhuǎn)變思路和目標(biāo)，尤其是支付制度改革能否同步跟進?！睉?yīng)亞珍說，北京醫(yī)改順利推進的關(guān)鍵在于，改革起步后，三醫(yī)聯(lián)動、體制機制深層次的改革需要有切實進展。

如應(yīng)亞珍所言，對于此次改革，老百姓關(guān)注的是，改革后看病是否變得更貴，醫(yī)院則擔(dān)心，全面取消藥品加成后醫(yī)院的損失能否通過現(xiàn)有補償方式得到覆蓋。而從北京的改革方案看，醫(yī)保在兩大問題中均扮演重要角色。

直接對老百姓看病費用產(chǎn)生影響的在于三大變化，一是醫(yī)事服務(wù)費的設(shè)立，二是醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整，三是藥品加成取消。

對此，北京的方案明確提出，醫(yī)事服務(wù)費全部納入本市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報銷范圍，調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)項目除國家明確規(guī)定不報銷的之外，同樣也納入醫(yī)保報銷范圍。

有醫(yī)保托底，“短期看，不同患者費用有升有降，不太均衡，但從長期看，通過醫(yī)療服務(wù)的調(diào)整和規(guī)范，最終是讓百姓受益。”北京市發(fā)改委副主任李素芳在新聞發(fā)布會上表示，通過衛(wèi)生部門對405個病種的靜態(tài)測算顯示，改革后，門診患者次均費用平均降幅為5.11%，住院患者例均費用平均漲幅為2.53%。

李素芳說，就患者個體而言，因每位患者在就診疾病、治療方案、治療周期等方面存在個性差異，會有不同影響。比如，對于一次診療過程以藥物治療為主，或較多涉及CT、核磁檢查的患者，其就醫(yī)費用一般會有所下降；若診療過程中以技術(shù)勞務(wù)治療項目為主，則患者診療費用會有一定增加。

對醫(yī)院而言，各地醫(yī)藥分開實施以來，在一些公立醫(yī)院改革試點城市和縣級公立醫(yī)院改革中，都出現(xiàn)了補償不到位、醫(yī)院整體收入出現(xiàn)缺口的問題。對此次北京改革方案對醫(yī)院的影響，各方有不同看法。

“取消藥品加成，取消掛號費、診療費，但同步調(diào)整了醫(yī)事服務(wù)費，整體上對醫(yī)院的影響應(yīng)該不會特別明顯。”應(yīng)亞珍說，但由于每家醫(yī)院的業(yè)務(wù)情況、診療人次有所不同，對各家醫(yī)院收入的影響也不同，有的醫(yī)院改革后收入會增加，有的則會減少，但對于差異，政府應(yīng)該會做出安排。

有觀點認(rèn)為，醫(yī)事服務(wù)費差異化安排會分流部分患者到基層醫(yī)療機構(gòu)，從而影響大醫(yī)院收入。對此，應(yīng)亞珍表示，大醫(yī)院的門診人數(shù)可能會減少，但會更聚焦于疑難雜癥，收入應(yīng)該不會減少，而且，分級診療制度建立起來后，大醫(yī)院的服務(wù)模式也會發(fā)生變化，其對基層醫(yī)療機構(gòu)提供的培訓(xùn)幫扶、遠(yuǎn)程醫(yī)療等服務(wù)也有望帶來一定收入。

劉國恩則認(rèn)為，大醫(yī)院的思路要變，目前很多大醫(yī)院門診收入大概占總收入的一半，分級診療推開后，患者分流到基層，大醫(yī)院門診收入會大幅下降，這時候大醫(yī)院不要執(zhí)著于補償，而應(yīng)考慮瘦身，將維持龐大門診服務(wù)的人力物力財力減下來。

不論是老百姓的看病費用增加的問題，還是公立醫(yī)院取消藥品加成后的補償問題，北京市醫(yī)保部門在接下來的分批推進的醫(yī)療服務(wù)價格改革中，如何做到既保障百姓看病負(fù)擔(dān)不增，又維持公立醫(yī)院與醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行，還將面臨諸多考驗。