程瑤　劉作金　涂兵

【中圖分類號】R657.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）03-00-01

由于我國是乙型肝炎病毒感染的大國，在臨床工作中肝硬化和門脈高壓的患者很常見。此類患者往往會出現(xiàn)兩大并發(fā)癥，一是食管胃底靜脈曲張破裂引起上消化道出血，另一個是巨脾、脾功能亢進引起血小板、白細胞、紅細胞三系下降。二者相輔相成，嚴重威脅乙肝后肝硬化患者的生命和健康。因此，一旦患者出現(xiàn)巨脾合并明顯的食管胃底靜脈曲張，就需要積極接受外科干預(yù)來改善自身的生活質(zhì)量。

肝硬化患者由于具有肝功能異常，白蛋白低，凝血功能差等特點，麻醉和手術(shù)的風(fēng)險較正常人高。不管是術(shù)中還是術(shù)后的腹腔大出血，都可能是對患者的凝血系統(tǒng)毀滅性的打擊?；颊咦陨砟δ懿睿“宓?，很難形成血凝塊止血，進而出現(xiàn)失血性休克和彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）而導(dǎo)致患者死亡。因此，肝硬化一直被視為是腹腔鏡手術(shù)的一個相對禁忌癥。

腹腔鏡技術(shù)興起于上世紀八十年代，該技術(shù)最初被用于行膽囊切除術(shù)。直到1991年，Delaitre等才報道了第一例腹腔鏡脾切除術(shù)[1]。隨著腹腔鏡器械的不斷改進和醫(yī)生腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡手術(shù)目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肝膽外科領(lǐng)域，已經(jīng)涉及到肝臟、膽道、胰腺、脾臟等器官。由于巨脾合并食管胃底靜脈曲張患者潛藏著比較大的手術(shù)相關(guān)出血風(fēng)險，大部分肝膽外科醫(yī)生往往采用傳統(tǒng)的開腹脾切除聯(lián)合門奇斷流術(shù)來治療此類病人。目前關(guān)于腹腔鏡脾切除聯(lián)合門奇斷流術(shù)治療巨脾合并食管胃底靜脈曲張患者的文獻較少[2-5]。本文的目的是通過對比腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)對于乙肝后肝硬化導(dǎo)致的巨脾合并中重度食管胃底靜脈曲張患者的治療效果來探討腹腔鏡技術(shù)的安全性和可行性。

1.資料與方法

1.1 病人資料

2015年8月到2016年8月期間共有30例患者因為巨脾合并中重食管胃底靜脈曲張在筆者所在醫(yī)院行于腹腔鏡脾切除術(shù)和門奇斷流術(shù)，將其作為腹腔鏡組。選取同期行開腹脾切除術(shù)和門奇斷流術(shù)的30例患者作為對照組（又稱開腹組）。納入標準：成年人；CT證實脾臟明顯增大，至少超過5個肋間隙；血小板低于50×109/L；胃鏡證實有中度至重食管胃底靜脈曲張；肝臟儲備功能Child A或者B級。排除標準：無法糾正的凝血功能異常（凝血酶原活動度PTA<60%）；肝臟儲備功能Child C級；患者及家屬拒絕手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡脾切除術(shù)和門奇斷流術(shù)：患者平臥位，兩腿分開，左側(cè)脾區(qū)局部墊高。常規(guī)麻醉、消毒、鋪巾、二氧化碳建立氣腹（12mmHg）。主刀站患者右方，助手站患者左方，扶鏡手站患者兩腿之間。臍下12mm觀察孔，劍突下10cm偏右和緊鄰劍突建議主刀操作孔，左鎖骨中線和左液前線根據(jù)脾臟大小建立助手操作孔。超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶，顯露脾動脈。切開脾動脈鞘，直角鉗通過脾動脈后方后帶線結(jié)扎脾動脈。超聲刀逐步離斷脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶及脾膈韌帶以充分游離脾臟。切割閉合器離斷脾蒂血管，超聲刀離斷胃短血管，最后切除脾臟。超聲刀緊貼胃壁離斷胃大彎、胃小彎、胃底與周圍的網(wǎng)膜組織，遇到較粗血管用合成夾或可吸收夾兩端夾閉后再離斷。將胃向下方牽引顯露食管，沿食管和膈肌腳的間隙向上用超聲刀離斷食管周圍的曲張的血管，直到顯露并離斷食管高位支為止。

開腹脾切除術(shù)和門奇斷流術(shù)：經(jīng)左肋緣下切口，采用切口保護套保護切口，腹腔內(nèi)操作步驟類似于腹腔鏡手術(shù)。

1.3 觀察指標 術(shù)中：手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)中輸血人數(shù)。術(shù)后：死亡率，并發(fā)癥，住院時間，住院費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

計數(shù)資料采取（N，%）表示，計量資料采用M±SD表示。統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS22.0軟件包。兩組計數(shù)資料比較采用2檢驗，兩組計量資料檢驗采用t檢驗。若P<0.05，則視為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般情況

兩組病人的一般情況見表1。腹腔鏡組和開腹組在年齡、性別、麻醉風(fēng)險ASA分級、肝功能儲備Child分級、食管胃底靜脈曲張程度、上消化道出血病史方面相類似，所有指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3.討論

隨著醫(yī)療器械的改進和醫(yī)療技術(shù)的進步，微創(chuàng)外科近些年取得快速的發(fā)展，成為當(dāng)今外科一大熱點。目前，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)廣泛用于腹部疾病的治療。對于正常大小脾臟，腹腔鏡脾切除術(shù)是金標準。對于巨脾合并食管胃底靜脈曲張的病人而言，由于有肝硬化和門靜脈高壓，術(shù)中可能有大出血的風(fēng)險，這是對外科醫(yī)生是一個很大的挑戰(zhàn)，因此一直被認為是腹腔鏡手術(shù)的一個禁忌。目前大多醫(yī)生采用傳統(tǒng)的開腹脾切除術(shù)和門奇斷流術(shù)同時解決患者脾功能亢進和降低消化道出血風(fēng)險，腹腔鏡脾切除和門奇斷流術(shù)的文獻則報道得相對較少。

腹腔鏡脾切除和門奇斷流術(shù)的安全性是最為關(guān)心的一個問題。本文不管是開腹組還是腔鏡組，死亡率均為零，并發(fā)癥發(fā)生率也無明顯差異?？梢姡骨荤R脾切除術(shù)和門奇斷流術(shù)和開腹手術(shù)一樣是相對安全的手術(shù)。不得不提，30例腹腔鏡手術(shù)均由兩名腹腔鏡技術(shù)經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生完成，而且本文納入的病人有一定的選擇性，沒有納入凝血功能和肝臟儲備功能太差的患者。腹腔鏡組有兩名患者因為難以控制的出血緊急中轉(zhuǎn)為開腹。因此，我們建議腹腔鏡脾切除術(shù)和門奇斷流術(shù)應(yīng)該有選擇性地由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生開展。

腹腔鏡脾切除術(shù)和門奇斷流術(shù)較開腹手術(shù)的優(yōu)點是更少的術(shù)中出血和更短的住院時間。

腹腔鏡手術(shù)由于手術(shù)視野更清晰，有利于外科醫(yī)生解剖得更精確，所以較開腹手術(shù)出血少。腹腔鏡手術(shù)由于切口很小，術(shù)后疼痛較輕，有利于患者更早下床活動，促進胃腸道功能的恢復(fù)，所以較開腹而言恢復(fù)更快，所以住院時間相對更短。關(guān)于手術(shù)時間和住院總費用，雖然腹腔鏡組略高于開腹組，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)復(fù)雜，對醫(yī)生的要求更高，術(shù)中需要使用的耗材更多，理論上腹腔鏡較開腹脾切除術(shù)和門奇斷流術(shù)手術(shù)時間和住院總費用更高。出現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義的原因可能如下：一、腹腔鏡手術(shù)可以節(jié)約開腹和關(guān)腹的時間，抵消了脾切除術(shù)和門奇斷流術(shù)過程中多花的時間。二、腹腔鏡手術(shù)住院時間相對開腹短，抵消了術(shù)中多用的耗材等的費用。三、本文納入的病人數(shù)有限，其檢驗效能不足以檢測出二者的差異。

本文的不足之處有如下幾點。首先，本文是一個回顧性研究，納入病人時存在一定的選擇性偏倚。其次納入的病人數(shù)目較少，檢驗效能有所欠缺。最后，沒有對病人進行長期隨訪的數(shù)據(jù)，不清楚兩種手術(shù)方式對患者遠期生活質(zhì)量和上消化道出血風(fēng)險的影響有無區(qū)別。

結(jié)論：

與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡脾切除術(shù)聯(lián)合門奇斷流術(shù)治療巨脾合并食管胃底靜脈曲張的患者具有術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。腹腔鏡脾切除術(shù)聯(lián)合門奇斷流術(shù)應(yīng)該由腔鏡技術(shù)經(jīng)驗豐富的肝膽外科醫(yī)生開展，術(shù)中如遇難以控制的出血，應(yīng)該及時中轉(zhuǎn)開腹為保證患者的安全。

參考文獻

[1] Delaitre B， Maignien B. Splenectomy by laparoscopic approach： Report of a case. Presse Med 1991；20：2263.

[2] Hashizume M， Tanoue K， Morita M， Ohta M， Tomikawa M， Sugimachi K. Laparoscopic gastric devascularization and splenectomy for sclerotherapy-resistant esophagogastric varices with hypersplenism. J Am Coll Surg 1998；187（3）：263-70.

[3] Cheng Z， Li JW， Chen J， Fan YD， Guo P， Zheng SG. Therapeutic effects of laparoscopic splenectomy and esophagogastric devascularization on liver cirrhosis and portal hypertension in 204 cases. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2014；24（9）：612-6.

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