張曉敏，朱美紅，曾 明

（嘉興學院附屬第二醫(yī)院，浙江嘉興 314100）

吞咽-攝食管理結(jié)合肌電生物反饋治療對腦卒中患者吞咽障礙的療效觀察

張曉敏，朱美紅，曾 明

（嘉興學院附屬第二醫(yī)院，浙江嘉興 314100）

目的 觀察吞咽-攝食管理結(jié)合肌電生物反饋治療對腦卒中患者吞咽功能障礙的治療效果。方法 將伴有吞咽障礙的腦卒中患者80例按隨機數(shù)字表分為對照組40例、觀察組40例。對照組運用肌電生物反饋治療吞咽功能障礙，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上進行吞咽-攝食管理。采用洼田飲水試驗評定兩組患者干預前后吞咽障礙等級及干預后療效。結(jié)果 干預后對照組、觀察組吞咽障礙改善總有效率分別為77.5%和92.5%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 急性腦卒中后發(fā)生吞咽障礙患者在肌電生物反饋治療的基礎(chǔ)上進行吞咽-攝食管理，能明顯提高患者的吞咽功能。

腦卒中；吞咽障礙；吞咽-攝食管理；生物反饋

吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，約有28%～67%的急性腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙[1]，進而可能引起吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水、心理障礙等并發(fā)癥，嚴重影響腦卒中患者的功能康復及生活質(zhì)量[2]。目前，腦卒中后吞咽障礙的康復治療主要采取藥物、康復訓練、低頻神經(jīng)肌肉電刺激、球囊導管擴張術(shù)、針刺等方法。但是，單獨采用某一種治療措施療效有限、且療程較長[3]。有研究[4]報道，針對不同的吞咽功能進行攝食管理，可以達到減少誤吸、改善生存狀況、提高生存質(zhì)量的目的。2015年1月至2016年1月，本院康復醫(yī)學中心對腦卒中吞咽障礙患者在肌電生物反饋治療的基礎(chǔ)上進行吞咽-攝食管理，使患者在短期內(nèi)明顯改善吞咽功能，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：符合腦卒中后吞咽障礙診斷標準[5]，并經(jīng)CT或MRI檢查證實為初次腦卒中發(fā)病，無既往吞咽障礙后遺癥；意識清楚，生命體征平穩(wěn)；簡易智力測試量表（Abbreviated Mental Test，AMT）[6]評分＞7分；不伴有理解困難、癡呆、嚴重心腦腎功能不全及精神病等；排除合并中、重度失語癥的患者，不能配合評估和治療的患者，腫瘤患者，心臟安置金屬支架或起搏器的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有納入的患者及家屬均簽署知情同意書。符合納入標準患者100例，按照隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組，因病情變化、不再配合等原因，20例患者中途退出研究，最終納入80例，觀察組40例、對照組40例。觀察組：男23例，女17例；年齡41～75歲，平均（57.75±16.75）歲；腦出血16例，腦梗死24例；偏癱部位左側(cè)21例、右側(cè)19例；病程13～47月，平均（31.54±18.79）月。對照組：男24例，女16例；年齡39～73歲，平均（56.89±17.93）歲；腦出血15例，腦梗死25例；偏癱部位左側(cè)19例、右側(cè)21例；病程13～49月，平均（31.54±18.79）月。兩組患者在性別、年齡、病灶性質(zhì)、偏癱部位、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予神經(jīng)營養(yǎng)、改善腦循環(huán)藥物及相應(yīng)的降壓、降糖、抗血小板聚集等藥物對癥支持治療，同時給予包括運動療法（Bobath療法、Brunstrom訓練、PNF技術(shù)訓練）、作業(yè)療法（日常生活活動能力訓練）、物理因子治療（神經(jīng)肌肉電刺激、肢體氣壓、慢性小腦電刺激治療），均2次/d，每次45 min，每周5 d。對患者及家屬進行健康教育，告知有關(guān)預防吞咽障礙并發(fā)癥的知識。保證安靜的進食環(huán)境，進食前清潔口腔、排痰，進食后做好患者口腔護理，保持口腔清潔。指導家屬根據(jù)攝食吞咽障礙的程度選擇食物的形態(tài)，對吞咽能力中度以下者給予易于吞咽的半流質(zhì)飲食，將食物做成凍狀、糊狀，對吞咽能力中度及中度以上者可適當給予流質(zhì)飲食。選擇合適的一口量，進食量從小量（1～4 m1）開始，酌情增加。

1.2.1 對照組 采用肌電生物反饋治療技術(shù)治療吞咽功能障礙。選用生物刺激反饋儀，采用直接控制學習模式，刺激強度15～40 mA，表面肌電圖（sEMG）靈敏度＜0.1 V。肌電生物反饋治療1次/d，每次30 min，30 d為1個療程。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上對患者進行吞咽-攝食管理，2次/d，每次30 min，30 d為1個療程。

1.2.2.1 吞咽器官運動訓練 主要包括下頜、面部及腮部練習（通過牽拉、震動刺激，使咬肌緊張度恢復正常），唇部練習（練習口唇閉合的力量和對稱性），舌訓練（鍛煉舌上下、左右運動及伸縮功能，可借助外力幫助），腭咽閉合訓練，咽和喉部功能的訓練，呼吸訓練；感覺促進綜合訓練和冷刺激訓練；嗅覺刺激（黑胡椒、薄荷腦刺激等）[7]。

1.2.2.2 體位及姿勢 進餐時盡量取坐位，不能坐的患者采用健側(cè)臥位或半坐位，將床頭抬高30～60°，頸部前傾，患者的頭部或身體姿勢調(diào)整可以解除吞咽障礙的癥狀，頭部姿勢的調(diào)整包括頭頸部旋轉(zhuǎn)、側(cè)方吞咽、低頭吞咽、從仰頭到點頭吞咽、頭部后仰、空吞咽（每次進食吞咽后，反復做幾次空吞咽，使食團全部咽下，再進下一口食物）與交互吞咽（每次進食吞咽后飲1～2 ml水）等。

1.3 效果評價 采用洼田氏飲水試驗對患者進行吞咽功能評定，分別在入組時及訓練30 d后，由康復?？谱o士負責（其不參與干預）。吞咽功能評定分Ⅰ～Ⅴ級，Ⅰ級為正常，Ⅱ級為可疑，Ⅲ級以上為異常。療效判定：痊愈表示吞咽困難消失，飲水試驗評定I級；顯效表示吞咽困難明顯改善，飲水試驗評定提高2個級別；好轉(zhuǎn)表示吞咽困難改善，飲水試驗提高1個級別；無效表示吞咽困難改善不顯著，飲水試驗評定級別無變化[8]。總有效率＝（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù)）/本組例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15.0軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，偏態(tài)分布的計量資料均數(shù)以M（Q1-Q3）四分位數(shù)表示；正態(tài)分布的計量資料采用成組資料t檢驗，偏態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預前后洼田氏飲水試驗評級情況 見表1。

表1 兩組患者干預前與干預30 d后洼田氏飲水試驗評級情況

2.2 兩組患者干預30 d后療效比較 見表2。

表2 兩組患者干預30 d后療效比較

3 討 論

腦卒中后受損腦組織失去功能，中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的重組過程需要其他正常的腦組織來承擔受損腦組織功能，這個過程需要反復多元化的刺激[9]。研究[10]表明，神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合常規(guī)吞咽訓練可明顯改善腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能。腦卒中后機體功能恢復的最佳時機在發(fā)病后3～6個月，所以重視早期康復訓練可最大程度地促進功能恢復，特別是在發(fā)病早期。腦卒中吞咽障礙的康復是系統(tǒng)化的整體治療過程，需要醫(yī)生（包括臨床醫(yī)生、康復醫(yī)生）、康復護士、物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師、心理治療師、營養(yǎng)師及社會工作者等共同參與[11]。在肌電生物反饋治療的基礎(chǔ)上對患者進行吞咽-攝食管理，兩種方法在改善患者吞咽障礙方面具有協(xié)同功效。王珊珊等[12]研究表明，肌電生物反饋治療可興奮患者咽喉部肌肉，防止廢用性萎縮，通過刺激受損部位神經(jīng)，促使咽部肌肉恢復正常收縮功能。吞咽-攝食管理通過舌、咀嚼肌和咽喉部的環(huán)咽肌等吞咽肌群的運動控制，以強化肌群的力量和協(xié)調(diào)性，從而改善患者的吞咽功能[13]。本研究結(jié)果顯示，干預30 d后兩組患者的洼田飲水試驗吞咽功能評級均較干預前改善，吞咽能力均有不同程度恢復，但觀察組效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，說明在肌電生物反饋治療基礎(chǔ)上采用吞咽-攝食管理可以更有效地促進患者吞咽功能的改善。

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R473.74

A

1671-9875（2017）03-0262-03

張曉敏（1987-），女，本科，護師.

2016-11-04

朱美紅，嘉興學院附屬第二醫(yī)院

浙江省衛(wèi)生適宜技術(shù)成果轉(zhuǎn)化計劃，編號：2014ZHA013

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.019